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1、围手术期液体疗法,纳雍县人民医院 麻醉科 孟 旭 2015年10月28,纳雍县人民医院,对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为25003000ml。,纳雍县人民医院,补液的量和质： 补液的具体内容 静脉高营养 全肠外营养(TPN) 术中补液 术后补液,纳雍县人民医院,补液的量和质：,一。量:1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 二。质：1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格 100ml：5g， 250m
2、l：12.5g， 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 规格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ） 2。盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ） 3。钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,纳雍县人民医院,注意：,1。根据病
3、人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。,纳雍县人民医院,制定补液计划,根据病人的临床表
4、现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容： 估计病人入 院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量) 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度每千克体重应补35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。 每日正常生理需要液体量， 2000ml计算,纳雍县人民医院,补液的具体内容?根据病人的具体情况选用：, 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐、胶体、代血浆； 补热量常用l0葡萄糖；,纳雍县人民医院,怎么补?,具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正
5、电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250mL 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度不宜快，见尿补钾；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快,纳雍县人民医院,安全补液的监护指标,中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm 水柱 CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结合强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全 颈静脉充盈程度：平卧
6、时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等,纳雍县人民医院,静脉高营养,营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养、代谢调理、氨基酸药理学等方向进一步研究、发展。 历史的经验：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其
7、临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。,纳雍县人民医院,应用全肠外营养(TPN)的准则：,1、 TPN作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。,纳雍县人民医院,TPN对治疗有益：, 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养
8、。 中等度应激：710天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。 在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。,纳雍县人民医院,应用TPN价值不大：, 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。,纳雍县人民医院,TPN不宜应用：, 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN
9、，如临终期，不可逆昏迷等。,纳雍县人民医院,营养状态的评估：,1、 静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度。我国尚无群体调查值。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 脏器蛋白质：a、 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数淋巴细胞百分比 2、 动态营养平定：氮平衡=摄入量排出量（尿素氮g/d+4g）,纳雍县人民医院,营养液的
10、配伍禁忌：, 葡萄糖pH34时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。,纳雍县人民医院,术中补液,基础需要量 术前欠缺量 术中蒸发及不显性丢失量、术中失血量、第三间隙体液丢失量,纳雍县人民医院,术后补液应按三部分计算 ：,1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2mL/（Kg.h）计算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。如果每天补液超过3-4L则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白 。,谢谢学习！,
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