《阴道镜的临床运用》PPT课件

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1、阴道镜的临床运用,安顺市计划生育宣传技术指导所 崔维,阴道镜历史,阴道镜于1925年由德国学者发明，他经过多年的实践和改进，使阴道镜在认识子宫颈癌的形态形成方面起到重要的作用，也为妇科病理学家提供了新的资料。电子阴道镜于1993年由美国Welch Allyn 公司首次推出，电子成像，图像十分清晰，可随意放大，即时拍照及用电脑储存，当然也可用于教学及远程会诊。 阴道镜在全世界广泛应用已有40多年，在我国50年代开始应用，阴道镜已不仅是一种临床诊断方法，它与细胞学、病理学联合应用，将对宫颈癌前病及宫颈癌的形态学基础研究作出重要贡献。,阴道镜的使用价值及范围,阴道镜检查和细胞学检查为两种诊断技术。这

2、两种技术的优点同样是可以多次重复而不影响病变，但两种方法都有漏诊的病例。如果两种方法合并使用，在细胞学检查有怀疑或阳性时，辅助阴道镜检查，必要时在阴道镜下选择病变的准确部位取活检，最后由组织学作出诊断，这样就可大大提高诊断的正确率。 阴道镜不仅在诊断子宫颈早期癌变和辨别肿瘤与炎症等方面有价值，而且在治疗方面，特别是在宫颈上皮内瘤样病变的治疗上，有特殊应用价值，因为阴道镜可以看到上皮变化的位置和范围。阴道镜照相术或计算机图象储存对宫颈病变的追踪观察非常重要。不但如此，阴道镜对宫颈良性病变的估价和治疗也有价值，,阴道镜图像的组织学基础,介绍阴道镜图像的组织学基础是为了使读者能较深入地了解图像的组成

3、部分及产生图像的机制，增加对图像的理解，作出较客观的判断及鉴别。,阴道镜图像的基本构成,阴道镜图像由上皮及基质构成，每个图像至少包含以下四种内容：颜色及色调，表面构型，边界，血管。 它们是同时存在而相互关联的，为使概念清楚分述如下。 颜色及色调 正常上皮是透明的，光线透过上皮射入基质再反射出来形成图像，上皮及基质是图像的基础，基质中的血管为红色，故上皮呈红色。上皮的厚度、细胞的密度、核染色质的含量决定上皮的透明度、不正常上皮使透明度降低。基质中的细胞浸润使基质的红色蒙上灰白或黄色的色调。,各种不同上皮未加醋酸以前的颜色如下： 正常复层鳞状上皮：在生育年龄的妇女较厚，细胞内含糖原，透明度较好，呈

4、粉红色。 萎缩上皮或儿童的宫颈鳞状上皮：因上皮薄，不含糖原，基质血管上而呈灰红色。 柱状上皮：因只含一层细胞而高度透明，故呈深红色。 化生上皮：指柱状上皮转变为鳞状上皮，在化生初期细胞层数少，不含糖原。呈深红色，化生上皮逐渐成熟时，上皮层数增多，逐渐含糖原而呈不同程度的粉红色。 早期浸润癌因血管丰富呈红色。有时浸润癌虽有伴生的血管，但因癌上皮呈大块状增生，基质破坏，肿瘤呈黄红色，胶冻状或熟肉样。,醋酸试验 宫颈正常鳞状上皮加醋酸后无变化，柱状上皮及细胞间粘附作用轻的非典型上皮加醋酸后肿胀，血管收缩，上皮变白，上皮的非典型性越重白色越凝重，重度非典型增生及癌组织的终末血管发育不良，加醋酸后不收缩

5、。使不正常图像更清楚。 碘试验 成熟的鳞状上皮细胞所含糖原与碘结合后出现深棕色称碘试验阳性，柱状上皮，未成熟的化生上皮、棘上皮、角化上皮及非典型上皮不含糖原均为碘阴性。碘试验可充分显示成熟的鳞状上皮的边界，但不能显示碘阴性区上皮的性质。萎缩上皮呈浅褐色，原始鳞状上皮炎症时毛细血管扩张处碘着色不良，可出现点彩状的图像。,表面构型,宫颈表面构型由三种因素相互作用所致：上皮表面的形态；不同上皮所处的平面；上皮的厚度。 原始鳞状上皮表面光滑，基质乳突很平。柱状上皮基质乳突伸长使表面呈颗粒状。化生上皮厚度低于鳞状上皮，但因它始自柱状上皮顶部，表面并不下陷。转化区内的溜留囊肿会使表面凸凹不平。重度非典型增

6、生或浸润癌，因上皮增生，上皮粘附力差，易脱落，而使表面不规则突出或形成糜烂或溃疡。,边界,不论鳞状上皮、柱状上皮几化生上皮，其生长起动于基底层细胞。在向上生长的过程中形成不同层次的细胞。作垂直切片，不同的上皮组织学结构不同，各种上皮成团布局，使阴道镜中各种图像之间产生分界线，加醋酸或碘溶液以后分界更加清晰。炎症的边界不清楚。一般说来边界清楚的上皮具有重要性。,血管,宫颈终末血管与上皮及基质一样是构成阴道镜图像的重要部分。血管可因上皮性质不同而呈多种形态，基质中的血管来自深部，只有终末血管上升至上皮表层或推向表层时，阴道镜下血管才清楚。现分述如下： （1）正常血管 正常鳞状上皮的基质血管呈网状或

7、蜘蛛状。因上皮较厚，阴道镜下不显露。当基质乳突伸长时终末血管形成血管襻，有上行支及下行支，称发夹状血管，其顶部称为嵴、上皮薄时可自不同侧面看见发夹状血管。,发夹状血管,网状血管,柱状上皮基质血管呈树枝状，末端血管形成血管襻进入每支乳突。因柱状上皮只有一层细胞，乳突中的血管可以从阴道中隐约看到。 在正常转化区内，化生的鳞状上皮将柱状上皮乳突中的血管襻压平，血管平铺于基质上，但血管更丰富。位于深部的溜留囊肿增长到很大时常将树枝状血管推向表面，但仍保持树枝形态，有从粗到细的分枝。溜留囊肿破溃后留下各种形态的树枝状血管需注意与异形血管鉴别。,网状血管,网状血管,阴道镜检查的指征,1、阴道细胞学不正常或

8、阳性巴氏II级。 2、肉眼观察可疑或病史可疑。 3、为了某个特定的题目对某种人群作普查。 4、有条件者可在首诊时常规作阴道镜，再取细胞学涂片，两者相互参照以减少漏诊。,检查方法,阴道镜检查前23天禁性交，不作妇科检查。阴道涂片、细菌培养、PCR、滴虫及真菌等检查在普通门诊预先作好。急性宫颈炎及阴道炎先作适当的治疗。窥器表面涂以润滑剂，为了不致损伤宫颈表皮，窥器放入阴道后呈半开状，看见宫颈后全部撑开，尽量暴露阴道穹隆。先用肉眼观察宫颈的形态、颜色、有无裂伤、有无白斑、分泌物的性质如何等。此时不作涂片，以免损伤表皮导致出血。用纱布球轻轻拭去粘液，将阴道镜移致适当位置，使光源与窥器方向一致，再调节焦

9、距。常用阴道镜的焦距为20cm。焦距调好后先对转化区的外界巡视1周，然后观察宫颈本来颜色，将病变区与周围组织对照，再用绿色滤镜检查。用蘸透3%醋酸的棉球浸湿宫颈，1520秒钟后拭去粘液，表面的细致形态更清楚，柱状上皮变得不透明，绒毛或乳突竖立，引人注目，转化区的柱状上皮小岛及腺体开口清晰可见，正常的血管因醋酸作用发生收缩反而看不清，不正常的血管仍然存在，化生上皮、棘上皮、分化不良的上皮或肿瘤等呈现程度不同的白色，使正常转化区及可疑图像的边界更加清楚。颜色的变化需等待12分钟后才完全出现，加醋酸后观察时间太短会遗漏颜色的改变甚至误诊。醋酸反应在3分钟后消失，为教学或会诊常需重复使用以维持其变化，

10、但多次使用会引起化学性损伤或出血。醋酸制剂新配者效果更好。需照相应取1或第2次涂醋酸后的图像。,重点检查转化区及可疑图像后，再检查转化区的上界（化生上皮与柱状上皮之交界）。多数情况下上界位于宫颈口以外，此时全部转化区可看清。有时上界位于颈管内，当窥器充分撑开时可看清宫颈下段，或用棉签压穹隆部使宫前唇或后唇翻开，必要时用宫颈管窥器协助。转化区的上界看不见时称检查不满意或不能肯定者。如未作细胞学检查，应此时补作。 电子阴道镜开机后将物镜置于距宫颈30cm处，实时显像较清楚时，将图像放至最大，观察中心部的毛细血管，调节至最佳清晰度再缩小，因倍数小必定更清楚，必要时使用调焦距的微调及绿色滤镜。轻推宫颈

11、或轻轻转动镜头可看清转化区外或颈管的图像。,正常宫颈图像,子宫颈包含3种上皮：原始鳞状上皮、柱状上皮及化生上皮。化生上皮位于原始鳞状上皮及柱状上皮之间，构成转化区。正常宫颈可无化生上皮，原始鳞柱状上皮交界十分清楚。化生上皮来自柱状上皮，柱状上皮化生后，原始鳞柱状上皮交界变成了鳞状上皮与化上皮交界，但仍保留其原来的名称。化生上皮是一种新的鳞状上皮，化生上皮与其上方的柱状上皮的交界线又称新的鳞柱状上皮交界，以表示与原始鳞柱状上皮交界之区别。,原始鳞状上皮,原始鳞状上皮与阴道复层鳞状上皮相连，组织学特性相同，只是阴道粘膜有较多的皱摺。从阴道镜的角度来看，它是宫颈上皮中变化最小者，但易受感染及雌激素水

12、平的影响，因而也会有一些改变，对于细胞学重要性更大一些。 原始鳞状上皮为粉红色，比化生的上皮颜色浅，与深红色的柱状上皮形成明显的对照，炎症时因充血而变红，经绝后雌激素缺乏以及表皮角化或瘢痕形成时呈灰白色。宫颈的鳞状上皮表面光滑，因细胞为复层，主要血管均被遮盖。正常情况下基质乳突很低，血管呈网状或蜘蛛状，经绝后上皮薄而透明，阴道镜下可看到极细的网状血管。炎症或孕期基质乳突升高，用绿色滤镜放大16倍或以上，可自不同的角度看见基质乳突中的血管襻，有上行支、下行支及顶部的嵴，称发夹状血管。正面观看嵴部呈点状，亦称点状血管。发夹状血管弥漫成片，延及阴道。组织化学检查时显示上皮及基质间有一层网状血管、炎症

13、或孕期则见乳突中升高的血管襻几乎达到了上皮表层。 鳞状上皮加3%的醋酸后不变色，加碘溶液后变为深棕色。,柱 状 上 皮,柱状上皮位于子宫颈管，在大多数情况下原始鳞柱状上皮交界位于宫颈口以外，柱状上皮自颈管伸向宫颈阴道部围绕宫颈形成一圈，多年来被称为柱状上皮异位，临床上将这种正常而有功能的上皮称为糜烂、假性糜烂、宫颈炎，并作为治疗的目标之一，某些作者是持反对意见的，但因转化区发生于原始鳞柱状上皮交界以上，柱状上皮范围以内，过去认为上皮内瘤样病变也发源于此，且柱状上皮分泌物多，促使许多妇科医生坚持用物理方法破坏柱状上皮及化生的上皮，使宫颈阴道部全部为新生的鳞状上皮覆盖，以减少不正常转化区的形成。这

14、种设想是否正确有待大量资料的证实。 柱状上皮是具有分泌功能的单层上皮，从组织切片中可见其表面极不规则，基质形成一簇簇纤细的乳突，每支乳突中包含一支毛细血管襻，有上行支及下行支，表面覆盖一单层柱状上皮，形似一支绒毛，绒毛间隙形成皱摺，有的皱摺向下形成很深的裂隙，从宫颈管呈放射状伸向宫颈外方。由于激素的影响，孕妇及服避孕药者乳突特别发达。在子宫颈管内柱上皮的绒毛较平，连续切片检查子宫颈管并无腺体，所谓腺体是指绒毛间的裂隙。组织化学切片可显示绒毛内的发自树枝状血管的毛细血管襻。,由于绒毛的表面只覆盖一层细胞，血管的颜色可充分透露出来，肉眼观察呈深红色。阴道镜下柱状上皮表面不平，可见到许许多多小的乳突

15、，或称绒毛，乳突呈圆形、椭圆形，有不同的直径及长度。加醋酸后聚集在绒毛皱摺及裂隙中的粘液凝结成片状，易于去除，柱状上皮则变得苍白而不透明。可能是因上皮肿胀及基质受刺激收缩，绒毛竖起，粒粒突出酷似一串串的葡萄，长的呈手指状，持续12分钟后葡萄状结构变为红色透明，使柱状上皮极易辨认。这种戏剧性的变化还找不到很好的解释。 绝经后多数妇女的原始鳞柱状上皮交界都进入颈管以内，使阴道镜检查不能作出决定。原始鳞柱状上皮交界上移是由于激素减少，宫颈基质萎缩，整个宫颈体积变小所致。,正常转化区,清楚的原始鳞柱状上皮交界只存在一个短时期，柱状上皮暴露于阴道，接受外界的刺激，主要是阴道的酸性环境，PH低，迟早会发生

16、化生。原始鳞柱状上皮交界与新的鳞柱状上皮交界线之间的化生区称为转化区。鳞状上皮化生是一种生理活动，不成熟的化生上皮经过中间阶段达成熟期，最后形成充分分化的鳞状上皮，以致不易与原始鳞状上皮区别。,正常转化区是阴道镜下常见的图像，红色或浅红色，其形态变化很大，有的范围很广，几乎遮盖了整个柱状上皮区，有的只有几个舌形的或孤立的化生区。加醋酸后化生上变为苍白色，边界及轮廓更加清楚，其间有深色的圆形腺体开口，有透明粘液自开口处排出。还有孤立的柱状上皮小岛呈葡萄状。转化区内上皮的成熟度极不一致，成熟的化生上皮碘试验阳性，未成熟或成熟度差者碘试验阴性或碘着色甚浅，化生上皮与原始鳞状上皮的交界不很明显。,正常

17、宫颈转化区-柱状上皮,在生理盐水的作用下呈现鲜红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构，对复方碘溶液不起反应。,正常宫颈转化区未成熟鳞状化生上皮,在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳性、部分呈阴性反应。,正常宫颈转化区成熟鳞状化生上皮,在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。,异常宫颈图像,（一）白色上皮 是指加醋酸后出现的白色斑块，未加醋酸以前与周围上皮颜色相同，白色上皮边界清楚，不高出于周围的组织，呈灰色或白色。 涂醋酸后出现的局灶性白色不正常图像。此白色上皮乃由

18、于该处的核密度增加，可为暂时的现象。,异常宫颈图像,（二）点状血管 点状血管由基质乳突中的毛细血管上行达上皮表面构成。点状血管常位于表面均一的区域，没有腺体开口或潴留囊肿或其他转化区的图像。 为局灶性不正常图像，该处毛细血管呈逗点状。,粗点状血管,粗点状血管,细点状血管,异常宫颈图像,（三）镶嵌状血管 也来自基质，呈篮子状包绕有病变的上皮。从阴道镜观察可见与表面平行、不规则的血管形成镶嵌状。局灶性不正常阴道镜图像，呈镶嵌形状，镶嵌区由红色边界隔开。,细小均匀镶嵌,粗大不均镶嵌CIN-,CIN-II,CIN-I,异常宫颈图像,（四）白斑 白斑指位于宫颈表面的白色斑块，阴道镜下不加醋酸就可看见，大

19、片者肉眼可以看见，它们多表示角质生成失常。为局灶性阴道镜图像，由于过度角化或角化不全而表现为隆起的白斑。,异常宫颈图像,（五）异型血管 异型血管指血管的管径、形态、走向及相互间的关系均高度不规则，血管间的距离明显增大，有大片无血管区，有的很长一段无分支，多数有急弯、终末部分常呈螺旋状，有不规则的收缩及扩张，常出现突然中断。与表面平行的部分上皮极薄，容易出血。由于基质失常，血管的各部分不在同一平面上。在组织切片及组织化学切片中，可见扩张的异型血管在癌细胞团之间上行至表面或呈水平走向，异型血管是浸润癌的标志。,异形血管,异形血管,异形血管,鹿角状血管,异常宫颈图像,（六）碘阴性区 宫颈及阴道的成熟

20、鳞状上皮富含糖原，加碘溶液后呈深褐色称碘试验阳性。萎缩的上皮糖原减少或缺乏，加碘后呈浅棕色或黄色。 加卢戈碘溶液后上皮不变为深褐色。,异常宫颈图像,（七）真性糜烂 真性糜烂有别于临床的宫颈糜烂，它严格指上皮缺损，缺损很深时，基质暴露称溃汤。生育年龄的妇女很少发生宫颈真性糜烂、绝经后的妇女上皮萎缩，妇科检查时很易造成损伤，非典型上皮或浸润癌其细胞粘附性降低，常表现为糜烂及出血。有时大块癌组织脱落出现溃汤，边缘锐利，或为凿缘，阴道镜下底部红色或黄红色。有粗糙的颗粒，边缘组织有非典型上皮的特征。全部上皮缺损基质暴露者称溃汤。涂醋酸后一片潮红，见不到葡萄串和分界线,异常宫颈图像,（八）炎症改变： 为一

21、种弥漫性充血，其中血管可表现为弥漫点状形态，与点状血管相类似。,异常宫颈图像,（九）湿疣： 为人乳头瘤病毒（HPV）感染的外生性病变，位于外阴阴道及宫颈转化区内侧或外侧。呈小菜花或桑椹状。,异常宫颈图像,（十）早期浸润癌及浸润癌 在早期浸润癌中，镶嵌、点状血管和白色病变等图像混合存在者较上皮内癌者增多。一般病变越重，图像越多，范围亦越宽。早期浸润癌，上皮颜色很白，表面不规则，轻度凸出或呈乳突状，病变的边界清楚，由于血管密度增加，色泽显得很暗，周围常可见红色反应带。终末血管扩张、粗大，上升至表面形成乳突状，或与表面平行。 浸润癌表面凹凸不平或呈结节状，这些可仅占不正常转化区中的一部分，表面形态异

22、常有时比血管异型更具诊断意义，即使血管仍处于原位癌时之形态，结节状外生性的病变即指示为浸润癌。由于血供不足，肿瘤的氧张力低，变性和坏死使浸润癌常呈熟肉样、玻璃状或胶冻样的白色外观，其中可见少数的异型血管，这样的病变对放射线多不敏感。,早期浸润癌,阴道镜检查可发现白色上皮中有异形血管，乳头状血管及不规则镶嵌，少数情况下表皮有破损，如早期浸润癌发生于位于基质深部的腺体，阴道镜下将完全看不见。 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 边界:边界模糊，表面光滑； 颜色:平滑淡薄醋白上皮 血管:无血管见及 碘试验:部分染为浅棕色。病理：CIN-1,低度鳞状上皮内病变（LSIL）伴湿疣,低度鳞状上皮内病变（LSIL）,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,致密浓厚醋白上皮,CIN-III,CIN-II,组织的颜色、质感对诊断的重要性,CIN-III,宫颈癌,浸润癌,临床浸润癌肉眼可发现，他们多数向表面突出使表面不规则有裂隙或呈乳突状，息肉状等形态。阴道镜下表面形态不规则，上皮呈黄红、灰红、熟肉状或胶冻状。有典型的异型血管及出血。内生型癌颜色深暗，可呈紫灰色，虽然表皮完整亦应引起注意，有溃疡时详细观察可见到异型血管，对溃疡均应作活检。临床上少见的腺癌阴道镜下不易与鳞癌鉴别。,宫颈浸润癌,