吸烟与动脉粥样硬化--心内戒烟分层管理病例分享南京医科大

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1、吸烟与动脉粥样硬化 -心内戒烟分层管理病例分享 南京医科大学明基医院 布艾加尔.哈斯木,1.2007年版中国临床戒烟指南（试行本） 2. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. World Health Organization.P3, 26, 65 3. Centers for Disease Control and Prevention. The health consequences of smoking:

2、 nicotine addiction; a report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services.1988,烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖，具有成瘾的所有特征,1998年世界卫生组织将其作为一种疾病列入国际疾病分类(ICD-10,F17.2),F：国际疾病分类编码，“精神和行为障碍”类别 成瘾定义：对某一物质或行为的习惯性心理和生理依赖，超出了个体的主动控制,确认烟草是目前对人类健康的最大威胁,烟草依赖是慢性尼古丁成瘾性疾病,研究对美国男性白人进行的调查，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠

3、心病发病的影响。数据经年龄校正。 结果：吸烟、高胆固醇和高血压3个危险因素中，单纯任一危险因素可导致每千人发病率增加31，而当吸烟与高血压、高胆固醇血症中任一因素合并存在时增加为80，超过与吸烟简单叠加的231=62，而三者同时存在时每千人发病率增加更是高达166、高于简单叠加的33193人,Burns. D M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.

4、,吸烟可与其他危险因素产生协同作用，增加心血管危险,aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, systolic blood pressure, serum total cholesterol, Quetelet index, diabetes mellitus, menopausal status, alcohol

5、 consumption, use of replacement estrogens, and duration of follow-up.Witteman et al. Circulation. 1993;88(part 1):2156-2162.,不吸烟者,1 至 9,10 至 19,20,吸烟者每日吸烟量（支）,吸烟显著增加主动脉粥样硬化的风险,LDL,血管内腔,单核细胞,巨噬细胞,粘附分子 (VCAM-1, ICAM-1),炎症介质 (CRP, CD40/CD40L, TNF-, IL-1, IL-6),内膜,泡沫细胞,Endothelium,Ox-LDL,CD40L=CD40 配体；

6、 TNF-=肿瘤坏死因子-alpha; IL=白介素; VCAM=血管细胞粘附分子; ICAM=细胞间粘附分子. Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94; Andre P et al. Circulation. 2002;106:896-9; Libby P. Circulation. 2001;104:365-72; Libby P et al. Circulation. 2002;105:1135-43; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-26. Ross R.

7、 Atherosclerosis is an inflammatory disease. NEJM. 1999;340:115-126。 Puranik R, et al. Smoking and endothelial function.Progress in Cardiovascular Diseases. 2003;45:443-458,动脉粥样硬化的发生发展涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质的相互作用1 吸烟可直接影响该过程中相关细胞和分子，而影响病变的发生发展2,LDL,炎症-吸烟促进粥样硬化进展的重要途径,与非吸烟者比较，吸烟可致CRP、纤维蛋白原、IL-6、ICAM-1、P-选择素

8、以及异前列腺素等炎症因子升高（P 0.0001）。,纤维蛋白原,P-选择素,异前列腺素,Yamini S. Atherosclerosis. 2008;201(1):217-224,不吸烟者,戒烟者,距末次吸烟超过6h的吸烟者,距末次吸烟不足6h的吸烟者,Framingham offspring研究提示： 吸烟可致一系列炎症因子浓度升高,Arvian Bakhru,et al. Smoking Cessation and Cardiovascular Disease Risk Factors: Results from the Third National Health and Nutriti

9、on Examination Survey. PLOS medicine 2005,2(6):e160., 以不吸烟者白细胞最小二乘平均值（LS mean，为6 674 ）作为参考值，P 0.001，具有显著性差异。,白细胞 计数LS平均值（ 103）,烟 龄,7.254 ,7.950,7.959 ,8.238 ,暴露吸烟量越长，心血管危险人群的 炎症标记物白细胞计数也相应升高,吸烟使早期冠脉疾病患者炎症标记物水平增高,白细胞计数升高与更高心血管事件风险相关 与不吸烟者相比，吸烟者的白细胞计数明显升高,1.Edmund A.Bermudez.et,al. The American Journa

10、l of Cardiology. 2002,89:1117-1119 2.Mendall M，et al BMJ 1996；312：1061-5 3.Gauldie J，et al。Ann NY Acad Sci 1989；557：46-59.,炎症因子 ，如IL-6 、hs-CRP等可用于主要冠脉事件和次要冠脉事件的预测2，3。 本研究为一项横断面分析，共纳入340名妇女。 与不吸烟者比较，吸烟显著升高IL-6和hs-CRP。,吸烟使冠脉事件预测因子IL-6、hs-CRP分泌增加,众多研究提示，CRP可作为动脉粥样硬化性疾病预测因子 以不吸烟者CRP的比值比（为1.00）作为参考，P 0.0

11、01，具有显著性差异。,CRP (%可检测；2.1mg/l)(比值比),吸烟量,2.34,2.19,1.93,1.36,Arvian Bakhru,et al. Smoking Cessation and Cardiovascular Disease Risk Factors: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. PLOS medicine 2005,2(6):e160.,暴露吸烟量越大 ，CRP值越高，提示心血管危险越高,aAbstention period of 17 weeks.

12、 Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3(3):249-255.,戒烟a,吸烟,P.026,白细胞计数,109/L,戒烟可实现心血管早期获益显著改善炎症状态,ASR=absolute rate of fibrinogen synthesis. aAbstention period of 2 weeks. 11males Hunter et al. Clin Sci (Lond). 2001;100(4):459-465.,P.001,P.001,吸烟,戒烟a,16.1,24.1,2.49,3.06,吸烟,戒烟a,血浆纤维蛋白原浓度,g/L,纤维蛋白原绝

13、对合成速率,（ASR),mg/kg,戒烟可实现心血管早期获益显著降低纤维蛋白原浓度和纤维蛋白原合成,Wannamethee SG, et al. Eur Heart J 2005; 26: 176573,*数据校正年龄、社会地位、体力活动、饮酒、BMI、收缩压以及HDL-C等因子。,英国区域性心脏研究共纳入7735例，4059岁，随访20年，对比了吸烟者与戒烟者，随访期间CRP降低情况以及其与CHD危险降低的相关性,随着戒烟年份的延长，CRP逐渐降低， 提示心血管风险亦逐渐降低,研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急

14、性心梗风险与吸烟状态的关系。数据经性别、居住地点和饮食等因素校正。,吸烟者,1-3,5-10,10-15,20,戒烟者 (戒烟年数),3-5,15-20,4,2,1,戒烟数年后，发生急性心梗的风险即明显下降；并且戒烟年数与风险存在显著的负相关（p0.001),提示越早戒烟获益越大,比值比（95可信区间）,Teo. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. Lancet. 2006;368:647-658.,3.04,1.

15、87,1.57,1.51,1.45,1.55,1.22,心血管风险与戒烟年数呈负相关,阿司匹林,ACEI,受体阻滞剂,他汀类药物,戒烟,0 -10 -20 -30 -40,Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA; 2003; 290: 86-97.,数据来源于一项荟萃分析，该分析纳入20项在2003年前发表的在冠心病人群中评估戒烟影响

16、的前瞻性研究。,不同治疗措施对冠心病死亡风险的影响,冠心病死亡风险改变,(%),戒烟是冠心病强效干预措施戒烟，将会减少冠心病患者死亡风险 36%,戒烟$ 2,000 6,000 降血压药物$ 9,000 26,000 降血脂药物$ 50,000 196,000,平均每挽救一个生命年的成本:,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险最经济的干预方式,早戒比晚戒好，戒比不戒好,无论何时戒烟，戒烟者的寿命都将长于持续吸烟者 英国男医生为期50年的前瞻随访队列研究 60、50、40或30岁时戒烟分别可赢得约3、6、9或10年

17、的预期寿命。 （Doll R, Peto R,et al. BMJ 2004）,烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一 次戒烟就能完全戒掉 复吸现象常见 依赖的特性,不能完全靠个人的毅力解决 长期吸烟者凭个人努力戒断者仅3%5%, 大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历 治疗是一个长期的过程,戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病,1.Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and

18、Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. 2. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279,戒烟-医师责无旁贷,7090%的吸烟者每年与医生接触 5070%的吸烟者对戒烟感兴趣 70%的戒烟成功者是因医生的劝告而实现 医生是协助人们戒烟的最佳人选 医生的行为被视为楷模和榜样,一分耕耘，一份收获,没有接受治疗的吸烟者每年戒烟平均比例约为2%， 3分钟以下的简短咨询建议

19、可使成效增加30%， 310分钟的简短咨询建议可使之增加60%， 10分钟以上的详细咨询建议可使之增加130%， 如果再加上护理人员的协助，效果会更佳。,USDHHS: United States Department of Health and Human Service,不要低估自己的力量,USDHHS: 不同类型人员的干预效果 （29项研究 ),医生的力量,在中国 190 万临床医生 每人每年帮助10个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 每年190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病,哪一项临床手段公共卫生措施能取得如此效果？,控烟事业靠政府 戒烟治疗靠专家,临床医生为什么

20、需率先关注戒烟治疗？,于国为国家，身先士卒 于民为患者，责无旁贷 于己为学科，创新发展,科学戒烟治疗方案,烟草依赖的最佳治疗方案： 药物治疗、心理支持和行为干预相结合,生理依赖药物治疗 心理依赖心理支持 行为依赖行为干预,结合疾病劝戒，简短+重复干预+门诊随访+电话随访,简短建议,戒烟热线：帮助随访， 关注用药安全,药物治疗：提高戒断率，足量足疗程防止复吸,戒烟咨询,戒烟要整合到基础疾病的治疗方案中,把戒烟治疗整合到日常临床工作中,门诊戒烟患者分层管理表,纵轴：结合医生的观念更需要戒烟的患者有效性 横轴：结合药物相对干戒的优势更需要药物戒烟安全性,注：+ 为是否需要干预的强度，+最弱，+最强,

21、住院患者戒烟分层,住院患者戒烟分层管理建议,+或+以上患者，具有以下特点： 心血管事件再发可能性高，戒烟比较紧迫 戒烟难度较大，有干戒失败史或存在戒断症状 考虑如何安全戒烟问题 +或+以上患者，可考虑直接给予药物辅助戒烟治疗，以提高戒烟成功率和安全性 +或以下患者，可先给予简短劝诫，尝试干戒，密切观察，根据情况决定是否进行药物干预,病例1：有戒烟史，出现过明显戒断症状,患者：许某某，男性 年龄：63岁 职业：高级工程师 既往史：高血压病史10年 个人史：吸烟30多年，平均30支/天,病例1：有戒烟史，出现过明显戒断症状,戒烟后出现情绪波动大、易紧张、烦躁、 坐立不安 焦虑，过分担心自己的健康状

22、况 夜间睡眠不好 血压控制不稳定,门诊戒烟患者分层管理表,病例1：有戒烟史，出现过明显戒断症状,告知戒烟的正确性 戒烟过程中存在明显戒断症状 有药物可以帮助减少戒断症状，提高戒烟安全性和成功率 患者接受了药物辅助戒烟,病例1：有戒烟史，出现过明显戒断症状,在药物帮助下，患者戒烟过程中的戒断症状未出现 血压控制平稳 最后成功戒烟,病例2：无戒烟史，有意愿戒烟,患者：陈某某，男性 年龄：62岁 职业：干部 既往史： 高血压病、高脂血症，打鼾 个人史：吸烟20年，每天10-20支,门诊戒烟患者分层管理表,病例2：无戒烟史，有意愿戒烟,首诊 医生 对患者提出戒烟的要求 向其阐明了吸烟的危害 戒烟的获益

23、 戒烟的手段 患者 表示戒烟的意愿，但提出干戒的尝试,病例2：无戒烟史，有意愿戒烟,复诊 患者于进行每月1次的随访 在此期间，血压控制良好 吸烟量下降至1包/周，但仍不能完全戒断 医生 在每次随访中均对戒烟情况进行了解和记录，提出建议，并反 复进行吸烟与戒烟利弊的教育，强化患者戒烟的决心 患者 最后选择了药物辅助戒烟，至今已完全戒烟,病例3：CHD合并2个危险因素，住院期间仍有吸烟行为,患者,许某某，男性 年龄：58岁。 职业：下岗工人 胸痛8小时 心电图提示窦性心律，V1-4导联ST段抬高。 既往有高血脂症，糖尿病史，多发性腔梗病史。 吸烟30余年，每天10-20支。,病例3：CHD合并2个

24、危险因素，住院期间仍有吸烟行为,入院诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死（Killp1级） 多发性腔隙性脑梗塞 2型糖尿病,纵轴：结合医生的观念更需要戒烟的患者有效性 横轴：结合药物相对干戒的优势更需要药物戒烟安全性,注：+ 为是否需要干预的强度，+最弱，+最强,该例患者戒烟分层属最强,病例3：CHD合并2个危险因素，住院期间仍有吸烟行为,患者因经济原因，要求干戒 予强化健康教育，抗焦虑药物辅助 规范化冠心病二级预防治疗 门诊随访中,病例4：高心，心衰合并2个以上危险因素,患者：廖某某，男性 年龄：47岁 职业：苏州台商 既往史：高血压、糖尿病、高脂血症、 高尿酸血症。 个人史：吸烟30多年，平均2

25、0支/天。,“烟草是心血管疾病最重要的危险因素之一。虽然现在很多人都已知道烟草使用可诱发肺癌和其他呼吸道疾病，但知道它可引发心血管疾病的人却少之又少。” “如果我们能让心脏病患者戒烟，并让他们避免暴露于二手烟，就能改善他们的转归，其效果不逊色于甚至可能胜过任何一种药物治疗手段。我们强烈督促心脏病专家行动起来，减少烟草在患者和社区中的使用，帮助他们免于受到二手烟的危害。” 世界心脏病联盟主席Sidney C. Smith,来自2010WCC的声音,世界心脏病联盟呼吁心脏病专家和其他医务工作者采取以下具体行动：以身作则，首先自己不要吸烟，同时劝阻同事吸烟把烟草依赖视作一种慢性疾病，而不要仅视其为个人选择的生活方式把烟草依赖作为一种慢性疾病来治疗，确保烟草使用也能与其他心血管危险因素（如高血压、高脂血症和糖尿病）一样得到积极治疗确保针对烟草依赖的治疗是可以广泛获得的支持在所有公共场所全面禁烟，特别是心脏病专家供职的医院、其他医疗机构和高等院校,来自2010WCC的声音,科技 人文 关怀,