医院评审中所涉及现代管理方法与工具

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1、现代管理方法与工具现代管理方法与工具1二级综合医院评审细则规定：4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握一种以上质量管理改进方法及常用技术工具，改进质量管理工作。4.2.5.2 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。运用相关质量管理技能，开展质量管理l医院能将现代管理方法和工具运用于日常质量管理工作中，并提供案例分享。评审追踪检查法DRGs疾病分组PDCA循环灾害脆弱性分析失效模式与影响分析根本原因分析平衡计分卡统计、质控图表信息（数据化）管理信息（数据化）管理标准化管理标准化管理病种质量管理病种质量管理循证管理循证管理ISO9000ISO9

2、000的运用的运用6 6西格玛管理（西格玛管理（66）“5S”“5S”活动活动QCCQCC（品管圈）（品管圈）本周期评审涉及的现代管理方法和工具本周期评审涉及的现代管理方法和工具（鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达 图图、甘特图甘特图及各种统计图表及各种统计图表）一、一、PDCAPDCA循环循环 PDCAPDCA（planplan、dodo、checkcheck、actionaction），分别），分别译为计划、实施、检查、处理译为计划、实施、检查、处理 PDCAPDCA管理循环现为管理循环现为TQCTQC管理体系运转的基本管理体系运转的基本方法，是美国管理专家戴明博

3、士首先提出，故又方法，是美国管理专家戴明博士首先提出，故又称称“戴明环戴明环”PDCAPDCA是一种管理理论，更是管理者实施科是一种管理理论，更是管理者实施科学管理的理念和方法，需要很多管理技术、技巧学管理的理念和方法，需要很多管理技术、技巧及及工具的支持。工具的支持。PDCA PDCA必须经历四个阶段、八个步骤必须经历四个阶段、八个步骤（1 1）四个阶段）四个阶段 第一阶段第一阶段计划计划，即，即P P阶段阶段 第二阶段第二阶段实施实施，即，即D D阶段阶段 第三阶段第三阶段检查检查，即，即C C阶段阶段 第四阶段第四阶段处理处理，即，即A A阶段阶段25 （2 2）八个步骤）八个步骤 分析

4、现状，找出问题（分析现状，找出问题（F F 程序）程序）标准分析法标准分析法 标杆分析法标杆分析法 趋势分析法趋势分析法 上级指出问题上级指出问题 科内外反映问题科内外反映问题 事件性或项目性工作应成立事件性或项目性工作应成立5959人工作小组（人工作小组（O O 程序）程序）明确现行流程和规范；查证最新知识和明确现行流程和规范；查证最新知识和 有用信息（有用信息（C C 程序）程序）采用鱼骨图、排列图、质控图、统计图等工具从各种原因及影响因素中，找出影响质量主要原因和因素（U 程序）根据公式计算或（和）头脑风暴法选取、确定措施并制订计划（S 程序 P 程序）明确工作目标：有时限，经量化，可考

5、核 制订落实措施：A 确定工作责任人；B 明确实施步骤，C 安排任务实施时间；D 明确实施过程中控制环节和方法；E 明确实施情况和数据收集管理方式 月程表、周程表（甘特图）执行计划，按预定计划和措施，贯彻执行执行计划，按预定计划和措施，贯彻执行 检查效果，把实际工作效果与预期目标进行对检查效果，把实际工作效果与预期目标进行对比，比，发现偏差或不足，纠正偏差或加速发现偏差或不足，纠正偏差或加速。巩固措施，巩固措施，将有效的执行进行标准化将有效的执行进行标准化，制定制，制定制度，以求巩固度，以求巩固 把遗留问题转入下一个管理循环。把遗留问题转入下一个管理循环。如某应急预案如某应急预案PDCAPDC

6、A：编制：编制演练演练总结总结 修改修改 PDCA PDCA循环的特点循环的特点 第一第一 大环套小环，一环扣一环，小环保大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环大环，推动大循环 第二第二 不断提高。每循环一次就提高一步不断提高。每循环一次就提高一步 第三第三 联系实际，找出存在的问题及其原联系实际，找出存在的问题及其原因，制定解决的具体措施因，制定解决的具体措施APCDAPDCAPCDACDAPCDAPCDAPCD维维 持持提提高高提提高高维维 持持提高提高维维 持持 迎评创建中某项目PDCA完成后，要将其改进过程及改进成果按照PDCA的4个阶段8个步骤、以质控图、统计图的形式进行总结

7、（最好做出PPT），报医院质控部门备案。以利案例分享，相互促进提高。二、根本原因分析二、根本原因分析 定义：针对各种警讯事件（或有严重后果的事件）找出导致原因（及根本原因）的过程。基本步骤：A 成立RCA工作小组：相关人员7-9人,经RCA培训；B 还原事件经过：查看现场、人员访谈、收集资料 先弄清：何时、何处、发生何种问题？再弄清：做错了什么？造成什么后果？C 确认问题：在详细介绍事件过程后，利用“头脑风暴法”讨论、确认“问题为什么会发生”D 列出直接原因（近端原因）：通常采用“鱼骨图”形式。E 确认根本原因：从众多原因中找出根本原因。回答以下三个问题：当这个原因不存在，问题还会发生吗 当这

8、个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗 当这个原因被排除，还会导致类似事件发什么 答案“是”，为直接原因；答案“否”，为根本原因；F 制订整改计划：针对根本原因，兼顾直接原因，制订并执行可行性整改计划。医疗质量管理中，不少的问题原因可见于数字医疗质量管理中，不少的问题原因可见于数字表现。表现。此类根因分析应注意搜集数据；此类根因分析应注意搜集数据；将收集到的数据进行整理归纳，形成数、表、将收集到的数据进行整理归纳，形成数、表、图或计算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；图或计算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；再对这些数据进行观察分析，编制出再对这些数据进行观察分析，编制出统计图

9、表统计图表和和质控图表质控图表，运用于医院各项质控。，运用于医院各项质控。1.因果分析图因果分析图2.排列图法（帕累托图排列图法（帕累托图)3.3.质量控制图质量控制图A三三、失效模式与影响分析、失效模式与影响分析 失效模式：指能被观察到的错误、缺陷现象（安全隐患）。可表现为医院质量管理中任何可能出现的不良事件。影响分析：即：分析该失效模式对系统安全和功能影响程度。通过失效模式与影响分析，从而提出可以或可能采取的预防改进措施，以降低风险事件的发生。主要特点：前瞻性分析 适用于：安全隐患或发生频繁的不良事件 应用于：高风险领域、薄弱环节评审要求：医院每年进行一次前瞻性风险评估实施程序：组织研究团

10、队（7-9人）列出事件流程 研讨可能失效模式提出可能潜在问题组织相关人员（30人以上）经培训后各自填写调查表统计分析判断案例：压疮发生因素分析严重度、频率、不易探测度等级标准严重度、频率、不易探测度等级标准内容内容等级等级分值分值病人影响病人影响严重严重度度（S）极为严重极为严重10-8导致永久性功能丧失导致永久性功能丧失严重严重7-6导致功能降低导致功能降低导致导致3个以上患者医疗期增加和医疗程度增加个以上患者医疗期增加和医疗程度增加中度严重中度严重4-2导致导致1至至2个患者医疗期增加和医疗程度增加个患者医疗期增加和医疗程度增加轻度严重轻度严重1患者无医疗期增加或医疗程度增加患者无医疗期增

11、加或医疗程度增加频度频度（O）罕见罕见16-30年内曾经发生过年内曾经发生过不太可能不太可能2-43-5年内曾经发生过年内曾经发生过有可能有可能 5-61-2年内曾经发生过年内曾经发生过很可能很可能7-81年内发生若干次年内发生若干次非常可能非常可能9-101年内发生超过年内发生超过10次次不易不易探测探测度度（D）非常可能非常可能10-9失败原因几乎无法发现失败原因几乎无法发现很可能很可能8-7失败发生后，一段时间内（出院后）可以发现失败发生后，一段时间内（出院后）可以发现有可能有可能6-5失败发生后，最终执行者检查时可以发现失败发生后，最终执行者检查时可以发现不太可能不太可能4-2失败发生

12、后，至下一工作者可发现失败发生后，至下一工作者可发现罕见罕见1失败发生后，当事者可及时发现失败发生后，当事者可及时发现压疮失效模式与潜在风险原因分析压疮失效模式与潜在风险原因分析流程流程失效模式失效模式潜在风险原因潜在风险原因严重度严重度发生频率发生频率不易探测度不易探测度RPN排序排序入院入院无评估或无评估或评估不足评估不足卧床不起卧床不起极为严重极为严重 8.04很可能很可能7.74很可能很可能7.88489.71截瘫截瘫极为严重极为严重 8.09很可能很可能7.35很可能很可能7.23429.723昏迷昏迷严重严重 7.7很可能很可能7.05很可能很可能7.07384.045恶液质恶液质

13、严重严重 7.68可能可能6.86可能可能7.14376.376营养状况不佳营养状况不佳严重严重 6.88可能可能6.98可能可能6.79326.038大小便失禁大小便失禁严重严重 7.23可能可能6.39可能可能7.02323.929手术手术手术中无手术中无压疮预防压疮预防性措施性措施手术中无实施压手术中无实施压疮预防性措施疮预防性措施严重严重7.67可能可能6.53可能可能6.84342.357手术时间手术时间8小时小时严重严重7.98很可能很可能7.18很可能很可能7.09405.974手术失血量大手术失血量大严重严重6.93可能可能6.26可能可能6.42278.6915手手术术后后护

14、护理理基础护理基础护理措施不落实措施不落实饮食摄入不足饮食摄入不足严重严重5.68可能可能5.77可能可能5.58183.0422强迫体位翻身不落实强迫体位翻身不落实极为严重极为严重8.07很可能很可能7.63很可能很可能7.26447.322防治压疮防治压疮措施不得当措施不得当早期压疮处理不及时早期压疮处理不及时严重严重7.56可能可能6.42可能可能6.49315.1611早期压疮得理不当早期压疮得理不当严重严重7.53可能可能6.60可能可能6.39317.0510受压部位无保护受压部位无保护严重严重7.26可能可能6.35可能可能6.81313.9912糖尿病血糖未控糖尿病血糖未控制到

15、正常范围制到正常范围严重严重6.86可能可能6.30可能可能6.35274.3816医护人员防止压疮经验医护人员防止压疮经验不足不足严重严重6.91可能可能5.98可能可能6.25258.2717医护人员防止压疮意识医护人员防止压疮意识不足不足严重严重7.46可能可能6.44可能可能6.47310.7814医疗规章医疗规章制度不完善制度不完善无评估制度无评估制度严重严重6.65可能可能5.58可能可能5.81215.4122压疮护理制度不健全压疮护理制度不健全严重严重6.96可能可能5.88可能可能5.96244.1720护理交接班不细致护理交接班不细致严重严重7.11可能可能5.88可能可能

16、6.39266.6718观察记录不细致观察记录不细致严重严重7.00可能可能6.00可能可能6.25262.3219无压疮上报制度无压疮上报制度严重严重5.93不太可能不太可能4.75可能可能5.79163.2223预防压疮预防压疮培训不到位培训不到位预防压疮培训不到位预防压疮培训不到位严重严重6.84有可能有可能5.84可能可能6.02240.5421合计合计7374.22四、灾害脆弱性分析四、灾害脆弱性分析即：对易受危险侵袭的方面进行查找和确定：判断那些灾害 分析其影响程度 考量人们对这些灾害的防御能力 评估可能造成的生命、财产和经济损失 找出最薄弱的环节，采取相应预防和应对措施脆弱性分析

17、实施程序：组织熟悉情况的人员培训相关知识研究分析灾害发生的可能性和危害性熟悉情况的人员在参评人员会上分析、讲解参评人员各自填写调查表统计调查结果进行脆弱性分类和总体排序灾害脆弱性分析的主要内容灾害脆弱性分析的主要内容（评审实务（评审实务321321页）页）1.自然灾害事件 台风、飓风、强雷暴、降雪、暴风雪、冰雹、地震、海啸、极端温度、干旱、洪水、野火、滑坡、溃坝、火山爆发、流行病爆发2.技术类事故 电力故障、发电机故障、交通瘫痪、燃料短缺、天然气故障、供水故障、污水系统故障、蒸汽故障、火警故障、通讯故障、医用气体故障、信息系统故障、内部火灾、内部水灾、内部危险品暴露、供应短缺、结构性损坏等3.

18、人员伤害 外伤、医疗、感染引起的大规模伤害事件，恐怖主 义、生化类、VIP情况、婴儿诱拐、劫持人质情况、民间暴乱、罢工行动、法医、爆炸物威胁4.危险品伤害 大、小规模危险品伤亡事件；外部、化学品暴露；小、中、大规模内部泄露；恐怖袭击、化学性、放射性暴露；内、外部放射性物质暴露。各灾害事件危害性评价标准如下（矩阵量表）:事事件件可能性可能性严重性严重性人力影人力影响响资产影资产影响响运营影响运营影响准备工作准备工作内部响应内部响应外部响应外部响应参考已参考已知的数知的数据、以据、以往的历往的历史数据、史数据、有关机有关机构的统构的统计数据、计数据、专家评专家评价、上价、上级应急级应急预案的预案的

19、要求等要求等可能造可能造成的工成的工作人员作人员伤亡、伤亡、病人与病人与来访者来访者的伤亡、的伤亡、伤者的伤者的预后、预后、情感和情感和心理的心理的影响等影响等计算更计算更新的费新的费用、建用、建立临时立临时替代设替代设施的费施的费用、维用、维修的费修的费用、修用、修复所需复所需时间耽时间耽误损失误损失工作中断、工作中断、关键物流中关键物流中断、外部服断、外部服务中断、职务中断、职员减员、病员减员、病人到达受阻，人到达受阻，不能履约、不能履约、不能遵守规不能遵守规定、可能的定、可能的法律纠纷、法律纠纷、公共声誉和公共声誉和形象的损失形象的损失应急预案应急预案是否完善、是否完善、是否经常是否经常

20、开展应急开展应急演练、是演练、是否对工作否对工作人员进行人员进行了必要的了必要的培训、应培训、应急物资的急物资的情况、应情况、应急支援的急支援的情况等情况等有效反应所有效反应所需要的时间、需要的时间、物资种类和物资种类和数量能否满数量能否满足需要、工足需要、工作人员掌握作人员掌握相关技能、相关技能、对事件严重对事件严重程度和持续程度和持续时间的预计、时间的预计、有无后备机有无后备机制、上一级制、上一级应急预案的应急预案的要求要求国家和本国家和本地的应急地的应急反应能力、反应能力、有关机构有关机构相互援助相互援助协议、与协议、与其他同类其他同类医院协调、医院协调、社区志愿社区志愿者、物资者、物资

21、应急供应应急供应合同等。合同等。评评分分标标准准0=无无/不不适适1=低低2=中中3=高高0=无无/不不适适1=低低2=中中3=高高0=无无/不不适适1=低低2=中中3=高高0=无无/不适不适1=低低2=中中3=高高0=无无/不适不适1=高高2=中中3=低低0=无无/不适不适1=高高2=中中3=低低0=无无/不不适适1=高高2=中中3=低低事件事件可能性可能性严重性严重性风险值风险值0-100%0-100%人力影响人力影响资产影响资产影响运营影响运营影响准备工作准备工作内部响应内部响应外部响应外部响应发生的可发生的可能性能性死亡或受死亡或受伤的可能伤的可能性性物质上损伤物质上损伤或损坏或损坏对

22、运营的对运营的干扰干扰预案预案时间，效时间，效率，资源率，资源社区社区/互助互助员工和供员工和供给给评分标准评分标准0=0=无无/不适不适1=1=低低2=2=中中3=3=高高0=0=无无/不适不适1=1=低低2=2=中中3=3=高高0=0=无无/不适不适1=1=低低2=2=中中3=3=高高0=0=无无/不不适适1=1=低低2=2=中中3=3=高高0=0=无无/不不适适1=1=高高2=2=中中3=3=低低0=0=无无/不适不适1=1=高高2=2=中中3=3=低低0=0=无无/不适不适1=1=高高2=2=中中3=3=低低自然灾害自然灾害破坏性地破坏性地震震3 33 33 33 33 33 32 2

23、94%94%高温高温1 11 11 11 12 22 22 217%17%小计小计2 22 22 22 22.52.52.52.52 248%48%技术事故技术事故电力故障电力故障3 31 11 11 11 11 12 239%39%信息系统信息系统瘫痪瘫痪3 31 11 12 22 22 21 150%50%小计小计3 31 11 11.51.51.51.51.51.51.51.544%44%分类分类自然灾害自然灾害技术灾害技术灾害人员伤害人员伤害危险品危险品小计小计可能性可能性23严重性严重性2.21.33危害相关危害相关风险值风险值48%44%l将风险值由高到低排位l将风险值前10-20

24、位、及各类风险前3-5位的项目作为初选项目l召开医院风险委员会审定l制订应急预案 医院每年至少要组织一次评估，将评出的高风险事件纳入医院年度工作计划，并制定或修订相应的应急预案。五、五、5S”5S”活动活动 1.1.“5S5S”活动的含义活动的含义 “5S5S”:整理（整理（SeiriSeiri）整顿（整顿（SeitonSeiton）清扫（清扫（SeisoSeiso）清洁（清洁（SeikeetsuSeikeetsu）素养（素养（ShitsukeShitsuke）“5S5S”活动起源于日本，并在日本企业中广泛推活动起源于日本，并在日本企业中广泛推行。行。“5S5S”活动的对象是现场的活动的对象是

25、现场的“环境环境”。“5S5S”活活动的核心和精髓是人员素养动的核心和精髓是人员素养2.2.“5S5S”活动的具体做法活动的具体做法 A A 整理：整理：其目的是腾出空间；防止误用。其目的是腾出空间；防止误用。第一步将物品分类为：不再使用的第一步将物品分类为：不再使用的 使用频率很低的使用频率很低的 使用频率较低的使用频率较低的 经常使用的经常使用的 第二步进行整理，将第第二步进行整理，将第1 1类物品处理掉类物品处理掉 第第2 2、3 3类物品放置在储存处类物品放置在储存处 第第4 4类物品留置工作场所类物品留置工作场所要领：自己的工作场所（范围）自己负责，每日自我检查。要领：自己的工作场所

26、（范围）自己负责，每日自我检查。舍得将不用物品清除出工作场所，防止误用，误时、舍得将不用物品清除出工作场所，防止误用，误时、误事。腾出空间，舒适客户和自己，误事。腾出空间，舒适客户和自己，B 整顿：对可供放置的场所进行规划；将物品摆放整齐；必要时还应标识 目的：使工作场所一目了然，物品易放易取，消除找寻物品多花的时间，形成整齐的工作环境 要领：整顿实行“3定“原则：定点：放在哪里合适；定容：用什么容器，颜色 定量：规定合适的数量 C C 清扫：清扫：清扫从地面到墙面到天花板所有物品；清扫从地面到墙面到天花板所有物品；清除垃圾、灰尘、乱张贴；清除垃圾、灰尘、乱张贴；仪器工具彻底清理、正确维护；仪

27、器工具彻底清理、正确维护；杜绝污染源如水管漏水、噪音干扰；杜绝污染源如水管漏水、噪音干扰；破损物品修复破损物品修复 目的：目的：保持场所干净亮丽，保持良好工作情绪，保保持场所干净亮丽，保持良好工作情绪，保 持稳定工作品质持稳定工作品质 D D 清洁：清洁：3S做法制度化、规范化做法制度化、规范化 定期检查，定期检查，红牌子警示，对责任者处罚红牌子警示，对责任者处罚 E E 素养：素养：提升人的品质，使员工对工作时时处处提升人的品质，使员工对工作时时处处都讲究认真。都讲究认真。遵守出勤、作息时间遵守出勤、作息时间 工作保持工作状态（不随意谈天说笑、离开工工作保持工作状态（不随意谈天说笑、离开工作

28、岗位、看小说、打瞌睡、吃零食等）作岗位、看小说、打瞌睡、吃零食等）服装整齐，佩带识别卡服装整齐，佩带识别卡 待人接物诚恳有礼貌；待人接物诚恳有礼貌；爱护公物，用完归位；爱护公物，用完归位；保持清洁；保持清洁；乐于助人。乐于助人。促进措施：成立推行组织，制订激励措施制订医院工作规则和礼仪守则。穿工作服，戴工作帽，便于辨认教育训练（新进人员强化5S教育、实践）推动各种精神提升活动（如打招呼，礼貌活动等）3.医院推行“5S”管理的作用（1）在医院推行5S可以增加患者信任（2）在医院推行5S可以增加员工的自信心（3）在医院推行5S可以塑造医院一流形象 六、六、Q C C品管圈品管圈 品管圈，品管圈，是

29、由工作性质相近的人员自发组成的数是由工作性质相近的人员自发组成的数人一小圈的团体。他们自我启发，相互启发，群人一小圈的团体。他们自我启发，相互启发，群策群力，找出并改正工作中隐藏的问题，既使工策群力，找出并改正工作中隐藏的问题，既使工作质量得到改善，又让小组成员感受到工作参与作质量得到改善，又让小组成员感受到工作参与感、满足感、成就感，实现快乐的工作。感、满足感、成就感，实现快乐的工作。每个品管圈，每个品管圈，7-11人，设有圈长、辅导员，其他人，设有圈长、辅导员，其他为圈员。有圈名、圈徽。为圈员。有圈名、圈徽。品管活动的组织方法：品管活动的组织方法：成立组织成立组织立题报批立题报批开展活动开

30、展活动期末考评期末考评结题奖励结题奖励七、甘特图七、甘特图 追踪方法学医院评价，是经由接受过专门追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式培训的专家使用特殊的追查方式,去检视与感去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。受病人所接受过的医疗服务质量。八、其他管理方法和工具八、其他管理方法和工具（一）评审追踪检查法（一）评审追踪检查法追踪形式追踪形式:1 1、个案追踪：、个案追踪：评价者通过跟踪选定病人的就医过程，与病人评价者通过跟踪选定病人的就医过程，与病人和员工的交流，并随即查看医疗记录。和员工的交流，并随即查看医疗记录。评价者评价者注意收集病人的感知和医者的认知。注意收

31、集病人的感知和医者的认知。以以病人的角度病人的角度“看看”治疗、服务过程，从而全面分治疗、服务过程，从而全面分析医院提供治疗、护理、服务的规范程度。析医院提供治疗、护理、服务的规范程度。2 2、系统追踪：、系统追踪：对个案追踪发现的问题，从系统中的风险管对个案追踪发现的问题，从系统中的风险管理层面进行追踪：理层面进行追踪：药物管理药物管理 医院感染医院感染 质安改进质安改进 设备安全设备安全 3.个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）l 个案追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）l 系统追踪：垂直状-纵断面-复盖式（子系统）管理组追踪地图管理组追踪地图 访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务

32、主管、护理主管、院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管质量主管、其他部门主管 评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度计划，其他规章制度访谈人员：访谈人员：业务部门主管、科主任、护士长、质控员业务部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录，（质量管理制度，质量改进活动记录，（PDCAPDCA、QCCQCC），不良事件报告流程（），不良事件报告流程

33、（RCARCA），），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价力评价（二）DRGs（疾病诊断相关分组）法1.医疗服务的“产量”：出院病人例数2.医疗服务的“广度”：DRG组数3.医疗服务的技术难度：病例组合指数值4.同类疾病的治疗费用：费用消耗指数5.同类疾病的治疗时间：时间消耗指数6.医疗服务质量：低风险病例住院死亡率采用病历首页数据规范的10与9编码 原来分为：类目 3位数 亚目 4位数 9507个 今年三月开始：扩增代码 6位数 22544个l把疾病名称代码，设为电子病历书写引导l精准疾病诊断l规范书写诊断和治疗名称（三）标准化管理（三）标准

34、化管理 1.基本概念 标准化管理，是指按照权威部门颁发的标准对系统工作项目进行计划、组织、协调、控制等管理活动的过程 2.表现特征 （1）质量管理的一切活动依据标准。既要求依照标准实施管理，又要求通过管理实现标准 （2）一切指标落实到人，明确工作人员达到目标的责任 （3）一切评价运用事实和数据，即运用一系列的指标数据，进行全面的综合评价 3.实施程序 医院质量标准化管理要经过以下四个周而复始的程序：（1）领悟标准 （2）执行标准 （3）标准评价 （4）修订标准（四）病种质量管理（四）病种质量管理 1.单病种过程质量管理 三级医院对7个单病种实施过程质控。管理特征：强调过程，强调规范、强调时限

35、2.临床路径管理 卫生部规定十二五期间：三级医院15个专业60个病种 二级医院19个专业40个病种（五）循证管理（五）循证管理 循证医院管理，就是寻找、收集、总结、循证医院管理，就是寻找、收集、总结、分析和应用最佳、最适合的科学证据来管理分析和应用最佳、最适合的科学证据来管理医院医院 例例1 1：一位女性患者，一位女性患者，7777岁，独居，因非风湿性房岁，独居，因非风湿性房颤及左心室轻度心衰而就诊入院。既往有高血压病颤及左心室轻度心衰而就诊入院。既往有高血压病史，但控制较好，心脏史，但控制较好，心脏B B超检查左心室有中度功能障超检查左心室有中度功能障碍。患者平时很活跃，并希望保持生活自理，

36、翌日碍。患者平时很活跃，并希望保持生活自理，翌日查房时，询问医生服用华法林长期抗凝治疗的好处查房时，询问医生服用华法林长期抗凝治疗的好处和风险。和风险。（1）问题：l 如不给予抗凝治疗，发生脑梗死的危险性有多大（年发病率）？l 如给予华法林治疗，中风危险性能下降多少？发生重要器官出血的风险有多大？（相对危险下降值R R R；绝 对 危 险 下 降 值ARR）？（2）循证：文献检索资料证明：若不治疗，其中风险发生率为18%，应用华法林治疗，中风概率降为5%0.18 0.18 0.050.05 70%70%0.18ARR=0.18-ARR=0.18-0.05=0.13=13%0.05=0.13=1

37、3%（3）决策：经查房讨论，并与患者协商后，患者决定采用华法林治疗。例2：留置导尿病人更换导尿管时间的评价 硅胶导尿管与尿液PH值（六）（六）ISO9000ISO9000在医院质量管理中运用在医院质量管理中运用ISO八大原则（质量管理八大原则）l以顾客为关注焦点l领导作用l全员参与l过程方法l管理的系统方法l持续改进l基于事实的决策方法l互利的供方关系ISO9001体系要求建立六程序l文件控制程序 l记录控制程序 l内部审核程序l 不合格控制程序 l纠正措施程序 l预防措施程序（七）（七）6 6西格玛管理（西格玛管理（66）l西格玛“”是希腊字母，意为标准偏差，质量中描述一个过程或产品数据的平

38、均值偏离目标的离散程度。l6西格玛（6）管理是摩托罗拉公司在激烈的市场竞争中于1987年首先提出来的。l 6现已成为现代经营管理的标志，迅速被欧美大公司采用 1.西格玛与合格率的关系是：l如果是1，产品合格率有68%；2，产品合格率有95%；3，产品合格率便达到99.73%。6质量表示产品缺陷率仅为3.4ppm，也就是99.99966%的合格率l就一般产品总体而言：要求产品合格率95%，即2质量；要求产品合格率达到99%以上，只需3质量，也就是说产品中只有0.27%为次贷。l很多行业认为产品达至此水平已非常完美。但在医疗服务中，满足于这一标准就不行了。2.6西格玛（6）五大表现特征（1）真正关

39、注服务对象的满意度 而不是站在我们自己的立场上来审视我们的业务。（2）数据为导向，以量化为基础（3）确保持续改进的过程。改进并不是一步到位的。而是一种周而复始、螺旋前进的闭环系统运动的过程。一步步从2改进到3，再从3改进到4，直至完善。（4）以减少偏差为侧重点 过去，我们习惯用“平均值”即准确性来反映质量水平，而往往忽视了偏差的大小问题。但客户的不满意往往就是由偏差太大造成的。比方说，在A、B两家医院，同样抽查三个病人的CT检查等候时间：A院为40分、45分和47分，平均等候时间为44分 B院为20分、28分和81分，平均等候时间为43分，B院比A院略短，但是B院反而更令人不满，因为 有一个病

40、人等了81分钟，非常气愤（5）6西格玛（6）文化和6管理促使每个人都主动去想一想自已的工作中那方面还不够好或者还有改进的余地，不断改进工作。3.在医院6西格玛（6）管理,目前还只有在医院某一部门，某一项工作、某一个方面实行。医疗整体质量达到6要求，几乎是不可能的。(八)平衡计分卡简称BSC (The Balanced ScoreCard）l 20世纪90年代初由美国由哈佛商学院 和复兴全球战略集团两位科学家研创的一种绩效评价体系。l 平衡计分卡在全球企业界被誉为最具影响力的管理工具。l 美国、新加坡等国家，台湾、香港等地区的医院都广泛使用。1.平衡计分卡的特点及实施意义：平衡计分卡的特点及实施

41、意义：平衡计分卡方法平衡计分卡方法,打破了传统的、单一使用财务指标衡量业绩的方法。打破了传统的、单一使用财务指标衡量业绩的方法。做到了多个方面的平衡。即：做到了多个方面的平衡。即：内、外部环境的平衡内、外部环境的平衡 绩效驱动因素与结果的平衡绩效驱动因素与结果的平衡 财务指标与非财务指标的平衡财务指标与非财务指标的平衡 短期指标与长期指标的平衡短期指标与长期指标的平衡平衡计分卡评价指标体系：平衡计分卡评价指标体系：财务指标财务指标 客户评价指标客户评价指标 内部经营管理指标内部经营管理指标 员工学习成长指标。员工学习成长指标。平衡计分卡主要是通过图、卡、表中的数字计算来平衡计分卡主要是通过图、

42、卡、表中的数字计算来实现战略的规划。实现战略的规划。2.平衡计分卡的设计与实施步骤平衡计分卡的设计与实施步骤（1）医院愿景与战略的建立。医院首先要建立愿景与战略，）医院愿景与战略的建立。医院首先要建立愿景与战略，然后每一部门确立愿景与战略。然后每一部门确立愿景与战略。（2）成立平衡计分卡小组。解释医院的愿景和战略，并拟订）成立平衡计分卡小组。解释医院的愿景和战略，并拟订财务、客户、内部流程、学习与成长四个方面的具体目标。财务、客户、内部流程、学习与成长四个方面的具体目标。（3）绩效指标体系的设计与建立。对所设计的指标要自上而）绩效指标体系的设计与建立。对所设计的指标要自上而下、从内部到外部进行

43、交流，征询各方面、各层次的意见。下、从内部到外部进行交流，征询各方面、各层次的意见。（4）分解、拟定各科室的每年、每季的绩效衡量的具体指标，）分解、拟定各科室的每年、每季的绩效衡量的具体指标，并与医院的计划和考核连接。并与医院的计划和考核连接。（5）绩效指标体系的完善与提高。经短期实践，重点考察指）绩效指标体系的完善与提高。经短期实践，重点考察指标体系是否全面，设计的是否科学，数据是否可行。反复、标体系是否全面，设计的是否科学，数据是否可行。反复、认真地改进后才予确定。认真地改进后才予确定。3.平衡计分卡科室（临床）绩效考核指标权重平衡计分卡科室（临床）绩效考核指标权重（1）财务维度）财务维度

44、(0.3)其中：人均收支损益其中：人均收支损益 0.20 收入成本率收入成本率 0.05 药费占医疗费用药费占医疗费用比例比例 0.05（2）顾客维度）顾客维度(0.2)其中：其中：每门诊人次费用增长率每门诊人次费用增长率 0.05 每出院人次费用增长率每出院人次费用增长率 0.05 患者投诉率患者投诉率 0.10（3）内部流程）内部流程(0.4)其中：平均住院日其中：平均住院日 0.06，床位使用率，床位使用率 0.06，门诊人次，门诊人次 0.06，出院人次，出院人次，0.06，手术量，手术量 0.06，医疗质量综合评医疗质量综合评分分 0.10（4）学习与成长）学习与成长(0.1)其中：

45、课题与论文评分其中：课题与论文评分 0.06，学历与职称评分，学历与职称评分 0.044.医院平衡记分卡具体内容：医院平衡记分卡具体内容：医院的财务业绩指标，医院的财务业绩指标，包括、但不限于：包括、但不限于：A经济效益指标：净资产结余率、总资产结余率、业务收入经济效益指标：净资产结余率、总资产结余率、业务收入结余率、经费自给率、人员经费支出比率、管理费用率、百结余率、经费自给率、人员经费支出比率、管理费用率、百元固定资产率、百元收入药品卫生材料消耗。元固定资产率、百元收入药品卫生材料消耗。B营运能力指标：总资产周转次数、流动资产周转次数、应营运能力指标：总资产周转次数、流动资产周转次数、应收

46、账款周转率、存货周转率。收账款周转率、存货周转率。C偿债能力的指标：流动比率、速动比率、现金比率、资产偿债能力的指标：流动比率、速动比率、现金比率、资产负债率。负债率。D发展能力的指标：业务收入增长率、净资产增长率、总资发展能力的指标：业务收入增长率、净资产增长率、总资产增长率产增长率E财务方面所运用的指标：净资产收益率、现金流量净额、财务方面所运用的指标：净资产收益率、现金流量净额、投资报酬率、存货周转率、应收账款周转率投资报酬率、存货周转率、应收账款周转率营业净利额、营业净利额、成本降低率等。成本降低率等。客户方面评价指标，客户方面评价指标，包括、但不限于：门诊病人满意包括、但不限于：门诊

47、病人满意度、住院病人满意度、患者投诉率、医疗纠纷发生率、度、住院病人满意度、患者投诉率、医疗纠纷发生率、市场占有率等。市场占有率等。医院内部经营过程评价指标医院内部经营过程评价指标，包括、但不限于：医院，包括、但不限于：医院可治疗的疾病；病人诊断符合率；死亡率、重返治疗率、可治疗的疾病；病人诊断符合率；死亡率、重返治疗率、床位使用率、病床周转率；以及医院认为必要的诊疗流床位使用率、病床周转率；以及医院认为必要的诊疗流程考核指标程考核指标。医院学习和成长状况评价指标医院学习和成长状况评价指标，包括、但不限于：员，包括、但不限于：员工态度调查，平均满意度，员工流转率工态度调查，平均满意度，员工流转

48、率 所有员工平均所有员工平均连续工作年限，连续工作年限，员工不能正常工作的总天数比率、以及员工不能正常工作的总天数比率、以及反映员工人数、能力变化和学习提高的指标反映员工人数、能力变化和学习提高的指标 平衡记分卡平衡记分卡第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度财年财年XX年年标杆值标杆值实际值实际值标杆值标杆值实际值实际值标杆值标杆值实际值实际值标杆值标杆值实际值实际值标杆值标杆值实际实际值值财务指标财务指标净资产结余率净资产结余率总资产结余率总资产结余率业务收入结余率业务收入结余率 客户评价指标客户评价指标门诊病人满意度门诊病人满意度住院病人满意度住院病人满意度患者

49、投诉率患者投诉率 医院经营过程评价指标医院经营过程评价指标病人诊断符合率病人诊断符合率死亡率死亡率重返治疗率重返治疗率 学习与成长评价指学习与成长评价指标标员工满意率员工满意率员工流转率员工流转率 5.平衡指标的利用及制卡说明：l评价指标中，有些指标越高越好，如治愈率、病床使用、业务收入增长率；有些指标越低越好，如死亡率、重返率、纠纷发生率；有些指标适度为好，如病床周转率、人员经费支出比率l有些指标需要采用模糊数学工具进行判定，如员工满意度、病人满意度。需对“很好，较好，一般，较差、很差”作出数值评价。l平衡计分法建立院级指标体系，尔后建立科级指标体系。建立指标体系过程需医院与科室、领导与专家多次、反复协商，最后签订绩效合同书。l时间需要3个月到6个月。实践一段时间后，还需再修订。结语：现代医院管理需要现代管理方法和工具 医院管理人员需要学习管理理论和技能建议：医院领导至少知晓几种现代管理方法 职能科室至少日常运用几种质控图表 基层科室至少能够开展“品管圈”活动 谢谢参与交流！不妥之处请批评指正！