《血透的抗凝方案》PPT课件

《《血透的抗凝方案》PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《血透的抗凝方案》PPT课件（42页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、血液净化的抗凝,抗凝的重要性,抗凝是血液净化技术的重要组成部分 合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；避免诱发或加重出血 保持良好体外循环状态 减少血液与透析膜接触诱发的炎症反应,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统(APTT) （接触性血栓途径）,外源性凝血系统（PT) （自身血栓途径）,凝血过程,XIIa,血小板 激活,血透的凝血,患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析膜等体外循环装置的内表面相接触，有致凝血性血浆蛋白附着于血透管路内表面血小板发生黏附、聚集产生血栓素A2激活凝血级联反应凝血酶形成纤维蛋白沉积,抗凝方案流程图

2、,评估治疗前凝血状态-病史,有无血友病等出血性疾病 是否长期使用抗凝或抗血小板药物 既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险 是否存在严重外伤或外科术后24小时内,出血性疾病发生的危险,评估治疗前凝血状态-病史,糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤 既往存在血栓栓塞性疾病 是否有效循环血容量不足或低血压状态 先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏 是否长期卧床或合并严重的创伤、急性感染,血栓栓塞性疾病发生的危险,评估治疗前凝血状态-实验室检查,凝血酶原时间PT 凝血酶原活动度PTA 国际标准化比值 INR,外源性凝血系统状态,PT、PTA、INR延长 II、VII、I

3、X、X数量或质量异常， 或血中存在抗凝物质 PT、PTA、INR缩短 外源性凝血系统活化、高凝状态,评估治疗前凝血状态-实验室检查,部分凝血活酶时间APTT 凝血时间CT 活化凝血时间ACT,内源性凝血系统状态,APTT、CT、ACT延长 II、V、VIII、X、XII数量 或质量异常 APTT、CT、ACT缩短 内源性凝血系统活化、高凝状态,评估治疗前凝血状态-实验室检查,内外源凝血系统各项指标均延长,共同途径异常（纤维蛋白原减少或功能异常） 血中存在抗凝物质,内外源凝血系统各项指标均缩短,高凝状态,评估治疗前凝血状态-实验室检查,血小板计数 出血时间 b-血栓球蛋白 血小板膜糖蛋白-140

4、 血小板聚集功能,血小板活性状态的评估,抗凝方案流程图,常用抗凝剂的种类,普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 枸橼酸 阿加曲班,增强凝血抑制因子活性 抗凝血酶III,结合钙离子,抑制凝血因子活性,普通肝素,黏多糖类物质，平均分子量12000（5000-20000），带阴电荷呈强酸性，抗凝活性强。 机理：抗凝血酶（AT-）辅助因子，增强AT- 与凝血酶、 Xa、 IXa、XIa、XIIa和激肽释放酶结合，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白。 半衰期1-2h,普通肝素的抗凝机制,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest

5、 1986;89;420-426,组织因子,肝素,抗凝血酶III,内源性凝血途径,普通肝素适用范围,临床上没有出血性疾病的发生或风险 血浆抗凝血酶III活性50%以上 血小板、APTT、PT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高,普通肝素用法,首剂0.30.5mg/kg 追加量510mg/h 间歇性或持续性输注 结束前30min60min停止追加 依据患者的凝血状态调整,血液透析、血液滤过或血液透析滤过,普通肝素用法,首剂0.51mg/kg 追加量1020mg/h 间歇性或持续性输注，结束前30min停止追加 实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保留20min，再给予生理盐水50

6、0ml冲洗 依据患者的凝血状态调整,血液灌流、血浆吸附或血浆置换,普通肝素用法-CRRT,首剂1520mg 追加量510mg/h 间歇性或持续性输注 结束前30min60min停止追加,首剂2030mg 追加量815mg/h 间歇性或持续性输注 结束前30min60min停止追加,前稀释,后稀释,低分子肝素,普通肝素经化学或酶学方法解聚而成，平均相对分子质量45005000 通过与抗凝血酶III结合，主要抑制a活性 不同低分子肝素成分中不同相对分子质量组成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。 血透患者半衰期为45h。,肝素类药物抗IIa活性差异,低分子肝素适用范围,对于临床上没有活动性

7、出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上 血小板数量基本正常 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 APTT、PT、INR轻度延长具有潜在出血风险的患者,透析时间4小时,Hct30%,剂量为60IU/Kg; 透析时间4小时, Hct30%,剂量为80IU/Kg; (透析前一次静脉注射,不需追加剂量) 透析时间5小时,上述总量的2/3透析前用,1/3剂量在透析2.5小时后应用,低分子肝素用法,肝素相关并发症,出血 肝素过量或使用不当引起 处理 鱼精蛋白中和,肝素相关并发症,血小板减少、肝素相关性抗体形成 I型 :血小板数量减少的发生为时间和剂量依赖方式 II型 :是抗肝素- 血小板因子4复合物IgG抗体

8、形成所致,肝素相关并发症,脂代谢紊乱：长期使用普通肝素抗凝剂可导致高脂血症 骨质疏松：可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。,对凝血因子的影响小，出血风险性小 量一效反应可预测性强 生物利用度高（90%以上） 皮下注射药效好 血浆半衰期延长 肝素诱发的血小板减少症及骨病的发生率低 对脂质代谢紊乱影响小,抗IIa活性与抗Xa活性并存 抗凝效果无法预测 生物利用度差 皮下注射无效 半衰期短（30一150min） 干扰血小板功能，导致血小板减少症 容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢,低分子肝素,普通肝素,vs,枸橼酸,与血液中钙离子螯合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，多个层次阻断

9、凝血反应 通过补充钙制剂逆转。 枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停止输入0.5小时，机体可将其完全代谢,局部枸橼酸抗凝适用范围,对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向 APTT、PT、INR明显延长 适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症,局部枸橼酸抗凝用法,4%46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 静脉端给氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/L 结合血流量、游离钙离子的检测调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度,用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT,局部枸橼酸

10、抗凝优于无肝素透析之处 不需高血流量 少凝血发生,局部枸橼酸抗凝主要缺点 需两路液体输注（枸橼酸和氯化钙） 监测血钙浓度 代谢性碱中毒发生 注意：必须用无钙的碳酸氢盐透析液,阿加曲班,合成的精氨酸衍生物 直接与凝血酶催化活性位点可逆性结合、灭火凝血酶活性 起效快，半衰期短，从管路动脉断输入，达到滤器充分抗凝，进入人体后经稀释和快速代谢，不影响体内凝血过程，达到单纯体外抗凝的效果,阿加曲班适用范围,对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向 APTT、PT、INR明显延长 适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症,阿加曲班用法,首剂250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2

11、g/(kgmin)持续滤器前输注 CRRT 患者给予12g/(kgmin) 持续滤器前输注 血液净化治疗结束前2030分钟停止追加 据APTT调整剂量。,血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT,无抗凝剂,近期外科手术 凝血系统疾病 血小板减少 颅内出血 活动性出血 肝素使用禁忌症,无抗凝剂实施方法,血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT,治疗前4mg/dL 肝素生理盐水预冲、保留20min ，后予生理盐水500ml 冲洗,相对无肝素,无肝素生理盐水预冲透析器及管路,绝对无肝素,治疗中每3060min， 100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器,增加冲洗频率 减少透析器使用时间 增大血流量 避免输注血制品、脂肪制剂,无抗凝剂注意事项,透析器预冲 透析器中留有气泡 肝素输注管路未预冲或预冲不充分 肝素应用 肝素首剂量不足 肝素泵启动延迟 肝素管路上的夹子未打开 血管通路 血流量不足 管路过度再循环 由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流,操作过程中引起凝血的因素,促凝血的因素,低血流量 高血细胞比容 高超滤率 血液制品输入 脂肪制剂输入 使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）,凝血征象,血液发黑 透析器中有阴影或黑色条纹 动静脉壶中出现泡沫、凝块 血液迅速充满传感监测器 动脉端口血凝块,