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1、医院获得性肺炎临床诊疗指南【概述】医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患 者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院 48 小时 后在医院(包括老年护理院或康复院)内发生的肺炎,包括 医院内获得感染而于出院后 48 小时内发生的肺炎。呼吸机 相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia, VAP)是指建立 人工气道(气管插管切开)同时接受机械通气 24 小时后 或停用机械通气和拔除人工气道 48 小时内发生的肺炎,是 NP- 种常见而严重的类
2、型。【临床表现】1急性起病,发热、咳嗽、脓痰常见,但不少患者可 被基础疾病掩盖,或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病 隐匿,可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加,在机械通气患 者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。重症NP 患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。2查体可有肺湿性哕音甚至实变体征,视病变范 围和类型而定。胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至 实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔 形成。部分患者 X 线检查可呈阴性。【诊断要点】X 线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下 之一者：发热38C，近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼 吸道症状加重，并出现脓
3、痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体 征和或湿啰音；WBC10xl09/L伴或不伴核左移。在排除 其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、 肺栓塞和 ARDS 后可做出临床诊断。出现以下任何一项者，应认为是重症NP:需入住 ICU; 呼 吸 衰 竭 需 机 械 通 气 或 Fi（）235% 才 能 维 持 Sa02 90%；3X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形 成；严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休 克：收缩压90mmHg或舒张压60mmHg，需要应用血管活 性药物4小时；肾功能损害：尿量20ml/h除外其他原因）, 急性肾衰竭需要透析。晚发NP和VAP大多为多重耐药菌
4、感 染，在处理上不论其是否达到重症标准，一般亦按重症处理。【治疗方案及原则】1. 尽早进行病原学检查，进行呼吸道分泌物细菌的定量 培养，并常规做血培养。经验性抗菌治疗无效者可选择性通 过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液 采样左细菌或其他病原体检测。2. 在病原学结果出来之前，应经验使用抗生素，所选药 物应尽量覆盖可能致病菌。早发、轻、中、重症 NP 以肠杆 菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常 见，抗菌药物可选择第ii,iii代头抱菌素、p内酰胺类/B内 酰胺酶抑制剂、青霉素过敏者选用服喹诺酮类如左氧氟沙星 和莫西沙星。重症、免疫功能抑制、COPD或ICU患者，
5、铜绿假单胞 菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌多见，抗菌药物应选 择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一：(1) 抗假单胞菌 p 内酰胺类如头孢他啶或头孢吡肟、哌拉 西林和头孢哌酮也可以，但我国部分地区分离的铜绿假单胞 杆菌对他们的耐药率已较高。(2) 广谱 l3 内酰胺类/13 内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮 舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。(3) 亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌危险因素时，应加 用万古霉素或替考拉宁。器官移植服用环孢霉素期间出现 NP 而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可以经 验性治疗加 SMZ-TMP。3机械通气治疗。4支持治疗。【处置】轻中症患者住普通病房，重症患者人住 ICU。【注意事项】1患者取半坐位以减少吸人危险性。2诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒及灭菌， 切实执行无菌操作制度，医护人员洗手是减少和防止交叉感 染的最简便和有效措施之一。3尽量使用无创通气预防 VAP。4尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，减少 鼻胃插管和缩短留置时间，尽量避免或减少使用 Hz 受体阻 滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。5为减少耐药菌产生，避免呼吸道局部应用抗生素。6抗感染疗程提倡个体化，时间长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。
医院获得性肺炎临床诊疗指南
