压疮流程培训

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1、压疮管理流程压疮管理流程武警总医院武警总医院压疮报告压疮报告流程表流程表院外带入院外带入院内发生院内发生压疮患者压疮患者根据病情填写压根据病情填写压疮危险度评分表疮危险度评分表填写压疮报告表填写压疮报告表一式一式2份报专业组份报专业组书书面面口口头头护理告之护理告之Braden13分或分或Braden13分分营养评分营养评分18分分Braden13分分营养评分营养评分18 科室留底，定期科室留底，定期观察，积极治疗观察，积极治疗报专业组，确认高报专业组，确认高危因素，积极治疗危因素，积极治疗压疮级别发生变化者、患者转压疮级别发生变化者、患者转科、出院、死亡填报压疮报告科、出院、死亡填报压疮报告

2、表上报专业组表上报专业组专专业业组组统统计计分分析析汇汇总总武警总医院压疮武警总医院压疮预测评估上报预测评估上报流程表流程表 新入、手术新入、手术转科、病情变化转科、病情变化总医院压疮危险度总医院压疮危险度评分表评分表Braden13分分Braden13分分Braden18分分13分分18分分营养评分表营养评分表18分分翻身翻身+皮肤检查皮肤检查+压压疮垫疮垫+气垫床气垫床科内记录科内记录+宣教宣教翻身翻身+皮肤检查皮肤检查+压疮垫压疮垫+气垫床气垫床报专业组确认高危因素报专业组确认高危因素科内记录、定期评分科内记录、定期评分48小时二次评估小时二次评估评分档次发生变评分档次发生变化或患者出院

3、、化或患者出院、转科、死亡，上转科、死亡，上报专业组报专业组病情不稳定病情不稳定每周评估一次每周评估一次ICU根据病情随时评估根据病情随时评估病情稳定病情稳定一月评估一次一月评估一次 压疮护理告之流程压疮护理告之流程压疮形成原因压疮形成原因局部组织长期手压局部组织长期手压皮肤受潮湿或排泄物刺激皮肤受潮湿或排泄物刺激全身营养不良水肿，皮肤抵抗力下降全身营养不良水肿，皮肤抵抗力下降好发部位好发部位头部、耳廓头部、耳廓、肩部肩部、肘部肘部、髋部髋部、股骨粗隆股骨粗隆骶尾部、膝关节外侧、内外踝、足跟骶尾部、膝关节外侧、内外踝、足跟预防措施预防措施消瘦、长期卧床患者使用海绵垫气垫床消瘦、长期卧床患者使用

4、海绵垫气垫床保护骨隆突处或在身体空隙处加垫加保护骨隆突处或在身体空隙处加垫加六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换加强营养，增加全身抵抗力加强营养，增加全身抵抗力定时翻身定时翻身常规每小时翻身一次，高危者视病情酌情翻身常规每小时翻身一次，高危者视病情酌情翻身勿拖勿拖、拉拉、推推、拽，不可使用掉瓷便盆，避免擦伤皮肤拽，不可使用掉瓷便盆，避免擦伤皮肤压疮护理告之流程压疮护理告之流程心理疏导心理疏导纠正负面情绪对机体影响，如焦虑不安恐惧无故发脾气等纠正负面情绪对机体影响，如焦虑不安恐惧无故发脾气等以免加重躯体疾病，影响治疗效果以免加重

5、躯体疾病，影响治疗效果学会宣泄方式，如向亲朋好友倾诉，寻求医护人员帮助学会宣泄方式，如向亲朋好友倾诉，寻求医护人员帮助告之家属多理解患者，对身体改变（压疮形成）避免过分注意告之家属多理解患者，对身体改变（压疮形成）避免过分注意以免影响情绪以免影响情绪安全告之安全告之使用软枕型垫圈将患处架空使用软枕型垫圈将患处架空预防保护皮肤：局部涂保护剂或贴保护敷料预防保护皮肤：局部涂保护剂或贴保护敷料水疱形成要减少摩擦，防止破溃（大水疱处置：无菌下抽出水疱形成要减少摩擦，防止破溃（大水疱处置：无菌下抽出用优拓安普贴换药）用优拓安普贴换药）期伤口请外科医生处理期伤口请外科医生处理加强营养支持加强营养支持，积极

6、治疗原发病，促进压疮愈合，积极治疗原发病，促进压疮愈合填表、签字填表、签字、护理记录护理记录取得配合与理解取得配合与理解n 月月上报例月月上报例n外院带入例外院带入例n高危评分例高危评分例n其它其它1515例例压疮风险管理压疮风险管理及时率及时率准确率准确率压疮风险管理压疮风险管理n护理器具落实护理器具落实n大手术大手术（小时以上）（小时以上）术前中术前中后评估预防后评估预防措施得力措施得力术前术前 病病 人人 皮皮 肤肤 评评 估术中预防控制估术中预防控制+术后积极护理术后积极护理可挖掘因素可挖掘因素大（肝大（肝 移移 植植）手）手 术术 病病 人人 皮皮 肤肤 评评 估估 表表评 估日 期

7、病案号姓名性别年龄诊断术前Braden评 分术前营养评分术前BMI指数手术名称 手术时间术 前 护 理 措 施护士签字术 中 皮 肤 观 察 与 措 施护士签字术 后 皮 肤 观 察 及 措 施24 h 护士签字：48 h护士签字：72 h 护士签字：5天天护士签字：7天天护士签字：10天天护士签字：存在的问题存在的问题n双休假日监控盲区双休假日监控盲区n更换监控员监控盲区更换监控员监控盲区n压疮的判断准确性？概念？压疮的判断准确性？概念？n表格填写上报时间？准确？跟进？表格填写上报时间？准确？跟进？n护理记录连续？措施？完整？护理记录连续？措施？完整？n难免性压疮认识难免性压疮认识目前尚缺乏

8、鉴定难免性压疮科学定量的依据目前尚缺乏鉴定难免性压疮科学定量的依据,有必要将难免有必要将难免性压疮的临床资料进行总结及研究性压疮的临床资料进行总结及研究,分析其危险因素分析其危险因素13,在在今后的临床实践中进行深入的研究今后的临床实践中进行深入的研究,制定有效的预防措施制定有效的预防措施,将将”经验预防经验预防”变为变为”科学预防科学预防”,切实降低压疮发生率切实降低压疮发生率,并建立并建立符合我国国情的压疮危险因素评估标准符合我国国情的压疮危险因素评估标准.如果病人属于强迫体位并伴有严重低蛋白血症如果病人属于强迫体位并伴有严重低蛋白血症全身高全身高度水肿度水肿癌症晚期恶液质癌症晚期恶液质等

9、等患者，入院时未发生压力伤，但患者，入院时未发生压力伤，但有发生压力伤的高度危险有发生压力伤的高度危险.应用压疮危险因素评估量表应用压疮危险因素评估量表()是预防压疮关键性是预防压疮关键性的一步的一步,是有效护理干预的一部分是有效护理干预的一部分11尤其是（尤其是（raden）量）量表被普遍认为是较理想的表被普遍认为是较理想的.参考文献：护理安全管理与应急预案手册参考文献：护理安全管理与应急预案手册 解放军护理解放军护理.（）（）.认识不可难免压力伤认识不可难免压力伤n必备条件和选择条件必备条件和选择条件n1.1 必备条件必备条件 强迫体位需要严格限制翻身强迫体位需要严格限制翻身(是是 否否)

10、n造成强迫体位的原因造成强迫体位的原因:n昏迷昏迷(是是 否否)n肝功能衰竭肝功能衰竭(是是 否否)n心力衰竭心力衰竭(是是 否否)n呼吸衰竭呼吸衰竭(是是 否否)n偏瘫偏瘫(是是 否否)n高位截瘫高位截瘫(是是 否否)n骨盆骨折骨盆骨折(是是 否否)n生命体征不稳定生命体征不稳定(是是 否否)n其它其它认识不可难免压力伤认识不可难免压力伤n1.2 可选择条件可选择条件n 高龄高龄(70岁岁)(是是 否否)n清蛋白清蛋白30g/L(是是 否否)n极度消瘦极度消瘦(是是 否否)n高度水肿高度水肿(是是 否否)n大小便失禁大小便失禁(是是 否否)n其他其他n2 预防措施预防措施n3 转归情况转归情

11、况 发生压疮发生压疮(是是 否否),压疮发生时间压疮发生时间!部位部位!大小大小!程度程度n4 上级主管部门审核意见上级主管部门审核意见 符合难免压疮申报的必备条件符合难免压疮申报的必备条件(是是 否否),符合符合n可选择条件中的第可选择条件中的第 条条,请务必做好护理请务必做好护理n主管部门签名主管部门签名 日期日期n备注备注:填写时一式二份填写时一式二份,一份交护理部一份交护理部,一份科室保留一份科室保留压疮风险管理培训压疮风险管理培训区域培训会诊个案查房区域培训会诊个案查房n更新观念加强新技术新业务学习更新观念加强新技术新业务学习对压疮发生率的认识对压疮发生率的认识压疮的分期压疮的分期压

12、疮发生的危险因素压疮发生的危险因素压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估压疮的预防压疮的预防压疮治疗的进展压疮治疗的进展中国护理管理年中国护理管理年局域网局域网第一阶段考试月第一阶段考试月第二阶段考试月第二阶段考试月分析分析n湿性愈合法更新观念n挖掘多种方法n难免性因素评估潜在危险措施跟进结果n外院带入高危因素不可视局部伤n判断内 三闵 艳内 六王运萍妇 产王 瑜外四科韩玉婷外 五郭伟玲移植科孙丽萍外 三谢冰洁急诊科任艳军外 七车琦南 二：刘艳杰科室监控员科室监控员考核前考核前10名名武警总医院压疮危险度评分表Braden评分表内内 容容评分依据得分分项得分分项4 43 32 21 1皮肤感觉皮

13、肤感觉正常正常轻度丧失轻度丧失严重丧失严重丧失完全丧失完全丧失潮湿情况潮湿情况很少很少偶尔潮湿偶尔潮湿十分潮湿十分潮湿持久潮湿持久潮湿活动能力活动能力经常步行经常步行偶可步行偶可步行局限椅上局限椅上卧床不起卧床不起改变体位改变体位不受限不受限轻度限制轻度限制严重限制严重限制完全不能完全不能热量摄入热量摄入良好良好适当适当不足不足恶劣恶劣摩擦力摩擦力/剪力剪力无无潜在危险潜在危险有有总分总分评分表评分表 武警总医院压疮危险度评分表营养评估表内内 容容评分依据分项分项得分得分4 43 32 21 1体重体重BMIBMI18.518.51616BMIBMI18.518.5BMIBMI1616恶液质恶

14、液质年年 龄龄40404040y y60606060y y80808080白蛋白白蛋白(g/l(g/l)正常正常353530302020Hb(g/lHb(g/l)正常正常10-1210-126-106-106 6饮饮 食食正常正常半流食半流食流食流食禁食禁食口口 腔腔红润红润干燥干燥苔厚苔厚溃疡溃疡牙牙健康健康龋齿龋齿其他其他摄食能力摄食能力独立进食独立进食需喂食需喂食摄食减少摄食减少静脉营养静脉营养总分评分表评分表持续改进n上报压疮/危险度评分准确率n上报压疮/危险度评分及时率n护理措施正确率n护理记录完整率n护士长监控率n降低难免性发生率n提高治愈率n制订科学质控措施高危风险高危风险不可避免人群不可避免人群目标贴近病人贴近病人突出突出“情情”贴近临床贴近临床突出突出“精精”贴近社会贴近社会突出突出“实实”“1+3”模式模式发现一个问题发现一个问题寻找一个问题根本原因寻找一个问题根本原因完善一套制度和流程完善一套制度和流程分享一群人分享一群人敬请大家批评指正！