西安交大医学院三附院.ppt

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1、产 后 出 血,西安交大第三附属医院 陕西省人民医院 王亚琴 2008-10-30,一产后出血定义,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿 娩出后24小时内失血量超过500ml。其中主 要发生在第三产程和产后2小时内。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,二流行病学,产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的23，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。,2008-1-30 西安交大三附院 王亚琴,三出血量的估计,（一）、出血量估计方法 1.主观测定法（目测法） 2. 客观测定法 1) 称重法：事先称重产

2、包、手术包、辅料包和卫生巾等，产后再称重，前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成mL数。 2)容积法：量杯测量留于弯盘内的血液。 3）Hb :下降1g Hb ，失血量约400-500ml,RBC下降100万, Hb至少下降大于3g。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,4)血污染羊水中血量的估计(用于剖宫产)：记录分娩过程中羊水和血的混合总量(负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，测定血液与羊水混合液中HCT含量,通过公式计算羊水中血量。 公式： 总羊水和血混合液量羊水中HCT 羊水中血量 100% 产前血HCT,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,（二）不同出血量

3、报道 1美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%500ml）,剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。,2008-1-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,7,2我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398238ml，36%的正常阴道分娩400ml，剖宫产475.3263.2ml。（统计数据明显低于美国，主要原因是临床估计不准确）500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后

4、出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。,3林建华研究剖宫产与自然分娩二组产妇出血量测定比较： （）应用客观测定法计算两组产后出血量：剖宫产组出血量明显大于自然分娩 (P0.05) （）二组客观测定法均明显大于临床目测法(P0.05),2008-1-30 西安交大三附院 王亚琴,四产后出血病因,子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,10,1子宫收缩乏力(uterine atony)是产后出血最常见的原因。影

5、响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,11,(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。,(2)产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等,可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,13,(3)子宫因素： 子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)； 子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等)； 子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、

6、子宫肌纤维变性等)。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,14,药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。,2胎盘因素 胎盘滞留(retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有： 膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔； 胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔； 胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,胎盘粘连(placenta

7、 accreta)或胎盘植入（ placenta increta）：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,17,(3)胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。,3软产道裂伤 软产道裂伤后，未及时检查发现，导致产后出血。

8、常见原因有阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。特殊严重损伤如子宫内翻，子宫破裂。阴道或宫颈撕裂，血肿等。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,19,4凝血功能障碍(coagulation defects) 任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。,五临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血

9、性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,1.阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤； 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素； 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍； 失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,22,2.休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克

10、早期。,六诊断,产后出血原因的诊断：根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,24,为便于记忆用五个“T”来描述。 Tone（子宫张力）：多为产后出血原因，占70%。 Tissue（胎盘问题）：占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。 Trauma （损伤）：占产后出血的20%，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。 Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。 Tumor（肿瘤）：如滋养细

11、胞肿瘤、宫颈癌等。,子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,26,胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。,软产道裂伤

12、：疑有软产道裂伤时，应立即仔细 检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多；度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时

13、，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。 凝血功能障碍： 1） 凝血因子缺乏 2）弥漫性血管内凝血（DIC） 特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴 皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。 筛查试验：血小板 6分钟或凝固后又溶解，则纤维蛋白原1-1.5g/L，30分钟不凝,则 1g/L。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,29,（5）肿瘤如滋养细胞肿瘤、宫颈癌，子宫肌瘤等。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,30,七、产后出血的诊疗流程（见产后出血诊疗流程图）,临床处理错施评

14、价（2007，美国） 处理措施 证据级别 A 积极处理第三产程 ，可减少出血量和降低产后出血风险 A B 积极处理第三产程，并不增加胎盘滞留的风险 A C 缩宫素是预防产后出血的首选，因其与麦解生物碱类 A或前列腺素制剂同样有效，且副作用小。 D 当其它缩宫药物不能预防产后出血时，可采用米索 A 前列醇。 E 米索前列醇可用于治疗产后出血，但比传统缩宫药 A 副作用多。 F 常规的外阴切开术增加了肛门括约肌撕裂和出血的风险。 A,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,31,产后出血处理流程图（2007，美国）,积极处理第三产程 分娩时/后缩宫素的应用 不要强行牵拉脐带 胎盘娩出后按

15、摩子宫,出血量500ml 产后出血,出血迅速： 血压下降 脉搏增快,复办准备： 建立2条大的静脉通道 面罩给氧 监测血压、脉搏、尿量 团队合作,双手按摩子宫； 缩宫素滴入,产道检查,检查胎盘,观察血凝块 全血细胞计数参数分析 血型检查、交叉合血 凝血功能筛查,子宫软 “沼泽”样,产道撕伤； 子宫内翻,胎盘残留,血液不凝,卡前列素0.25mg im 米索前列醇1.00mg直肠给药 甲基麦角新碱0.2mg im,缝合裂伤 清除3cm血肿 恢复子宫解剖位置,人工剥离 刮宫 甲胺喋呤,替代因子 新鲜冰冻血浆 重组因子VIIa 血小板注入,出血1000ml-1500ml 大量出血,输RBCs，血小板，凝

16、血因子；血管加压药升压； 重症监护（麻醉科、血液科、外科） 宫腔真塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除,八处理,原则针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。 产后出血的来源 1）胎盘剥离面； 2）产道破损处开放的血管。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,33,产后止血的机制： （）子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小。宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管。 （）子宫胎盘剥离面的变化：子宫收缩后使创

17、面缩小到7-8cm。 （）凝血物质的作用。 （）子宫血液量变化。,1子宫收缩乏力 加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法： （）按摩子宫： 胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,（）应用宫缩剂 缩宫素(oxytocin) 10 U加于0.9%氯化钠注射

18、液500ml中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。 麦角新碱0.20.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用 前列腺素类药物：米索前列醇200g舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆；地诺前列醇0.51mg 直接行宫体注射。 卡孕栓 卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,（）按压子宫：单手法、双手法。 （）压迫腹主动脉：暂时止血，但需间断放松 （）宫腔纱条填塞：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽68cm、长1.52m 、46层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底

19、由内向外填紧宫腔，压迫止血。若留有空隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素1OU，并给予抗生素预防感染,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,37,（）血管结扎：子宫动脉上行支，髂内动脉结扎 （）血管栓塞 （）子宫切除术 如诊断DIC，则按DIC处理：高凝期可予肝素、消耗性低凝期补充凝血物质、纤溶亢进期给予抗纤溶加凝血物质。,B-Lynch加压缝扎,2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针，穿过宫腔至切口上缘，距侧方4cm处出针；肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕针后方，与前壁相对部位进

20、针至宫腔，再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针；将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针;在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2胎盘因素：疑有胎盘滞留时，立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，病人情況危急,无其他条件以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,3.软产道损伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤lcm且无活动性

21、出血不需缝合；若裂伤lcm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,4.凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC应按DIC处理。,2008-10-30 西安交大三附院 王

22、亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,42,5.出血性休克处理：产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,43,正确估计出血量，判断休克程度； 针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克； 建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压； 给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能； 应用广谱抗生素防治感染。,手术治疗 （）盆腔血管结扎止血法：AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法

23、，逐步选用直至子宫出血停止： 单侧子宫动脉结扎； 双侧子宫动脉结扎； 子宫动脉下行支结扎； 单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎； 双侧卵巢动脉结扎。 髂内动脉结扎术，手术操作困难且成功率低于二分之一，并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症。多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血。次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,（）选择性动脉造影栓塞术：髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于23周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。 动脉造影

24、栓塞术需要现代的血管造影技术及设备。 其操作步骤为：常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,选择性动脉造影栓塞术成功率达85%90% 血管造影术本身的并发症：栓塞后缺血；盆腔感染。 主要缺点：需要个人技术及特殊设备。 选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育能力，短期再怀孕者也有报道。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安

25、交大医学院三附院 王亚琴,47,（）切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。,九围手术期处理,抗生素应用。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,十预防,重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,50,组建孕产妇 急救专家组,（负责指导和参与孕产妇急救和相关急救技术的定期培训）,妇产科 儿科 内科 外科 急诊科 麻醉科 检验科 妇幼保健,县级卫生行政部门,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,51,1重

26、视产前保健 （）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。 （）宣传计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产次数。 （）有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。,2正确处理产程 （）第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用子宫收缩剂和镇静剂。 （）第二产程：正确掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴；阴道手术应规范、轻柔；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。 （）第三产程：是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15分钟；若阴道流血量多应查明原因，及时处理。胎盘娩出后要仔细检

27、查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,3加强产后观察 产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产妇应在产房中观察2小时。注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。离开产房前，鼓励产妇排空膀胱，鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,54,产科急救服务的可得性是在两小时的半径内，高危孕产妇及时得到合适的医疗救助是关键。研究发现： 产前出血的抢救时间是12小时内 产后

28、出血抢救时间是2小时内 子宫破裂抢救时间是1天内 子痫抢救时间是2天内 滞产抢救时间是3天内 产褥热抢救时间是6天内 超过这些时间，抢救就难以成功,时限性,4及早发现产后出血的危险因素 产前：先兆子痫、初产、多胎、产后出血史、剖宫产史。 产中：第三产程延长(超过30分钟)、会阴侧切、下降受阻、撕裂(宫颈/阴道/会阴)、会阴正中切、助产(产钳/吸引器)、产程延长。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,5加强医患沟通能力得到家属及社会的配合，降低医疗风险。 沟通能力象冰山： 水面上部是看到的部分，是沟通技巧 水下看不到的部分，是心态和动机 1,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,

29、2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,57,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,58,价值观在关键时刻发生指导性意义 政治思想教育代替价值观的教育是不行的 下面你认为什么是重要的？ 个人 朋友 父母 爱人 子女 个人 医院 家庭 国家 健康 快乐 享受 美丽 地位 名誉 钱财 成就 友好 忠诚 正直 中庸,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,59,泰坦尼克号在沉没时人们价值观的选择： 爱人 爱情 冻死在水下 个人 逃 忠诚 妇女 儿童 名誉 拉着小提琴到死 911 消防队员上楼、工作人员下楼有序进行 父母 教授选择母亲而不能第一选择爱人的故事,2008-

30、1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,60,医疗管理是科学为基础的实践艺术 手术匠与医学家的区别 经验 科学 艺术（科学基础上应用） 医生 医学 医疗（医学伦理、患者、 活人、有思想有价值观的人）,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,61,医患共同的敌人疾病,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,62,1）医患沟通技巧。宫缩乏力产前充分评估并交代，以下情况由于医疗信息不对称家属往往不易理解。 全身性因素： 产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致 全身急慢性疾病 使用镇静剂过多 产科手术时深度全身麻醉均可引起,局部性因素因： 多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤

31、维过度伸展 多次分娩而致子宫肌肉退行性变 妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿 前置胎盘附着的子宫下段收缩不良 胎盘早剥离而子宫肌层有渗血 或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,64,）案例思考（做为考核作业）。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,65,作业： 案例：张某某，38岁，以停经37+2周，阴道流出暗红色鸭蛋大血块5小时入院。13年前因臀位行剖宫产术。本次妊娠26周时因中央型前置胎盘入住我科治疗。本次入院时情况：血压110/70mmHg，心率85次/分，神志清楚，

32、心肺无异常。腹膨隆，下腹部纵行手术疤痕约14cm，宫高40cm，腹围104cm，胎方位RSA，先露高浮，胎心率140次/分，NST有反应。阴道少许暗红色分泌物。B超：臀位，脐绕颈一周，胎盘级，下缘覆盖部分宫颈内口，羊水指数13.5。血常规：HB85g/L。 请给出诊断、处理原则、可能出现的并发症及处理措施。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,66,讨论： 诊断：1、G2P137+2周孕，RSA 2、前置胎盘 3、臀位 4、疤痕子宫 5、脐带异常 6、妊娠贫血 分析： 1、根据病史特点、临床表现、实验室及辅助检查，该患者存在多种高危因素，宜选择剖宫产终止妊娠，并同时行绝育术。术中

33、术后可能因胎盘因素或宫缩乏力致产后出血，不排除胎盘粘连和胎盘植入的可能性，从而导致大量出血、失血性休克、DIC、Sheehans综合征，甚至危及生命等，必要时为挽救生命需行子宫切除术。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,67,2、针对上述病情，应作充分的术前准备：交叉配血（尤其是RhD-）者，备血1000ml；除备缩宫素、米索前列醇外，最好备有欣母沛（卡前列腺素胺丁三醇）；备宫腔填塞的纱条；与介入科保持联系，必要时行子宫动脉栓塞术，以保留子宫；与新生儿科联系，做好新生儿复苏的准备。 2、将病情的严重性反复告知患者及家属，对围手术期的风险进行客观评价，讲明我们的术前准备和应急对策

34、，对无法避免的子宫切除甚至生命危险，不应回避，争取得到患者及其家属的谅解，并签订手术预定书。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,68,结果：1手术前的沟通 2家属配合 3相关科室配合 4术中配合 打开腹膜，大网膜粘连，未见子宫正常形态，脐上3cm以下子宫壁菲薄透亮如浆膜，怒张之胎盘血管如树枝状爬行其上，无子宫下段形态，膀胱底位于脐耻之间。切开下段肌层于胎盘打孔，羊水约500ml，度污染，以RSA助娩出胎儿，脐绕颈一周，Apgar评9-10-10分，新生儿体重3500g。分别宫体、静注缩宫素20u，胎盘薄，广泛附着于子宫下段前壁和后壁，行徒手逐块剥离，多处粘连，局部植入肌层，子宫

35、收缩差，血窦不能闭合，大面积出血。台下立即输血并继续配血，含服米索前列醇600ug。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,69,尽可能清尽胎盘组织，于植入区域注射甲氨喋令（MTX）75mg。可吸收线缝合活动性出血处，多点注射欣母沛250ug，宫体收缩好，下段仍出血较多。按摩子宫的同时，告知患者家属病情，仍要求尽可能保留子宫，必要时行子宫动脉栓塞术。再次下段多点注射欣母沛250ug，出血减少，缝合子宫切口，常规关腹。术毕，按压宫底，子宫轮廓清楚，阴道流出积血和血块约150ml，米索前列醇600ug放入直肠，患者神志清楚。手术历时1小时40分，共计出血约5000ml，输血1600ml

36、，输胶体液1000ml，晶体液2400ml，尿量300ml，,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,70,手术中血压75-88/38-55mmHg。术后心电监护，急查血常规：血红蛋白55g/L，缩宫素20u持续静点，输血浆600ml，再输血600ml，子宫收缩好，阴道出血不多，血压110/70mmHg，神志清楚，生命体征平稳。术后诊断：1、G2P237+4周孕，RSA ，剖宫产 2、前置胎盘 3、臀位 4、产后出血 5、胎盘植入 6、脐带异常 7、失血性贫血 8、足月新生儿.,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,71,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,72,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,73,谢 谢！,