方玉强-心律失常诊治进展

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1、第三军医大学大坪医院心血管病医院 重庆市心血管病研究所 心血管内科 方玉强,心律失常的诊治进展,主 要 内 容,心律失常的分类 心律失常的临床表现 心律失常的诊断方法 心律失常的药物治疗 心律失常的介入治疗 频发室早与心动过速性心肌病,心律失常的分类,按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 按发病原理分类：激动起源异常、激动传导异常、激动形成合并传导异常(并行心律、隐匿性传导、差异性传导)、人工心脏起搏器引起的心律失常 按室率快慢分类(临床较实用):缓慢性心律失常和快速性心律失常,心律失常的临床表现,轻者 无任何症状，体检发现 常见 症状有心悸、胸闷、气短、

2、乏力等 重者 有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝 死等,心律失常的诊断方法(),病史：通常可以提供诊断的有用的线索：心律失常的存在及其类型；诱发因素；起止方式及频繁程度；对患者的影响 体格检查：心率/心律/心音/杂音等有助于心律失常的诊断，颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助,心律失常的诊断方法(二),心电图检查：是诊断心律失常最重要、最简单的无创性检查技术,心律失常的诊断方法(三),动态心电图：24/72小时记录患者心电图，易于检出心律失常；便于了解心悸与晕厥等是否与心律失常有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器功能等；埋藏式循环监测器

3、(事件记录器),心律失常的诊断方法(四),无线远程心电记录器,心律失常的诊断方法(五),心电监护(包括中心监护系统),对于心律失常的高危病人(ACS、AMI、CHF等)，可以随时捕捉严重心律失常并预警，利于紧急处理(药物、除颤、起搏等)，挽救患者生命,心律失常的诊断方法(六),临床心电生理检查(有创与无创),诊断性应用：心律失常部位和机制 治疗性应用：选择起搏器、射频能量 判断预后,心律失常的急诊治疗(一),室上性心律失常,窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行 治疗(如心衰，感染发热，缺氧等)，而不是 强行减慢心率 房性心动过速：持续、无休止发作和某些频 繁的短阵发作，折返性者终止发作，自律

4、性 增高者(如慢性持续性房速)减慢心室率,心律失常的急诊治疗(二),室上性心律失常,心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤终止发作，多数病例减慢心室率，但若伴有预激、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使阵发也应紧急终止 室上性心动过速：终止发作(射频消融、c类和类抗心律失常药，预激并发房颤者禁用洋地黄和异搏定，合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者立即电复律),心律失常的急诊治疗(三),室性心律失常,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发 短阵室速可以观察；持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理 心室扑动与颤动：必须按照心肺复苏的原则 进行抢救，及早电除颤 室性早

5、搏：并非所有室早都需急诊处理，合并心肌缺血、急性或严重心功能不全、或某些可诱发严重心律失常的情况(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征等)急诊治疗，主要措施是原发病和诱发因素的治疗,心律失常的急诊治疗(四),急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：造成非常严重的血流动力学 障碍者终止心律失常是首要和立即的任务；可寻找的病因者，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易 立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学 状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转， 如快速房颤、房扑,抗心律失常的药物(一),胺碘酮,适应症： 除颤后的室颤/室速 血流动力学稳定的

6、室速、多形性室速、未明 诊断的QRS心动过速 控制快速房颤、房扑、房速的室率 特别适用于有心功能受损的病人 负荷量150mg，10分钟内注入；需要可重复。 室颤抢救可给300mg静注，维持量1mg/分， 6小时后减至0.5mg/分，每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,抗心律失常的药物(二),利多卡因,适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞 病人 室颤/无脉搏室速除颤后(未确定类) 控制有血流动力学影响的室早(未确定类) 血流动力学稳定的室速(b) 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持(未确定类) 心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/k

7、g， 无效35分钟可重复，总量3mg/kg 负荷量后可用14mg/分静滴 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好及70岁以上老年、肝功能异常者应减量,抗心律失常的药物(三),腺苷,适应症：用于终止交界区参与的室上速 对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区 的传导，有助于诊断 不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速 起始剂量10mg，13秒内注入。无效12分钟 后可给20mg 副作用多见但短暂,抗心律失常的药物(四),钙拮抗剂,只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速,普罗帕酮,口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心 律失常，终止阵发房颤，静脉用于终止室上 性

8、心律失常 有明显的负性肌力作用和负性传导作用，应 避免用于心功能不全和有传导障碍的病人,抗心律失常的药物(五)-稳心颗粒,中国医学虽无“心律失常”病名，但对其病因、病机、症状、诊断、证侯治疗的描述却很多,散见于 “心悸”、“怔忡”、“眩晕”等论述。,中医认为心血不足、营阴内竭，心失其养而发为本证。心气不足，运血无力，脉络不畅，瘀血内阻 是心律失常的主要病因！,抗心律失常的药物(五)-稳心颗粒,稳心颗粒组方,抗心律失常的药物(五),稳心颗粒的适应症,室性期前收缩：从病因、病理机制方面进行，总有效率92% 心房颤动：从心房电重构、离子通道、神经功能等方面发挥作用 心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮

9、，或同时应用发挥协同作用，对临床症候群有显著改善作用 高血压性左室肥厚的逆转：抑制钙通道 心肌缺血-再灌注心律失常：抗自由基、脂质过氧化 老年心律失常：适应征广，依从性好 药物联合：疗效更好，副作用更少，不能急救,罗艳:稳心颗粒抗心律失常的临床应用.实用心脑肺血管病杂志.2011，19:246,心律失常的射频消融治疗,适应证,折返性室上性心动过速 频发房性早搏 阵发性及持续性房性心动过速 阵发性及持续性房颤、房扑 频发室性早搏 特发性及病理性室速、室扑,心律失常的起搏器治疗,频发室早与心动过速性心肌病,心动过速性心肌病定义及特点,心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM

10、)为长期慢性心动过速或不规则心室率引起心脏扩大并最终引发心力衰竭的临床综合征,但在心率或节律得到控制后,其功能可以部分或全部恢复 2008年欧洲心脏病协会首次在心肌病分类中使用TCM, 并将其归入扩张型心肌病的一种类型,致TCM的室性心律失常类型,频发室性早搏(PVC，5%总心搏时应重视) 右心室流出道室速 自发性室性心动过速 束支折返性室性心动过速,频发室早致TCM的临床表现,PVC致TCM的临床表现多样, 但无特异性 表现为心悸、胸闷、晕厥、气短等 严重者可出现心功能不全、心源性休克或死亡 心衰时有心悸、气短,心率多大于100次/分, 且心悸多早于气短出现,频发室早致TCM的诊断与鉴别,缺

11、乏特异指标，需结合病史、心律失常、临床特征和治疗反应过程诊断TCM 心动过速和心衰发生的时间顺序是TCM诊断的重要线索,确诊TCM的依据为心律失常控制和消除后,心脏功能和结构形态明显或完全恢复 TCM诊断需进行排他性诊断,如扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病等,频发室早致TCM的治疗,TCM治疗的关键在于消除或抑制引起TCM的心律失常 抗心律失常药物(AAD)治疗是主要治疗措施,但长期AAD维持治疗有效性差,副作用大,依从性和耐受性不佳,甚至有增加死亡率风险 射频消融(RFCA)是致TCM室早的最佳根治手段，为当前首选治疗策略 RFCA治疗后,心脏结构和功能逆转，包括正常范围的患者 RFCA

12、需专用设备、专业技术人员,典型病例分享,患者男性，41岁，因“反复活动后心悸、气短2年余，加重伴胸痛半月”于2011-2-15入院 其以活动或劳累时出现症状，上一楼可出现相应症状，偶有休息早心悸、气短，无头痛、胸痛、黑朦、晕厥等 查体：生命征平稳，颈静脉无充盈，心界不大，心率70次/分，律不齐，停搏感，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿,典型病例分享,入院时心电图：窦性心率，频发室性早搏,典型病例分享,入院时动态心电图：窦性心率，频发室性早搏(14.73%),典型病例分享,入院时诊断：病毒性心肌炎后遗症 心脏扩大 频发室早 心功能3级 诊治过程 入院后行选择性冠脉造影，冠脉正常，抗心律失常药物效差 最后治疗 完善术前检查，行射频消融术,典型病例分享-术中心电图变化,典型病例分享-术中心电图变化,典型病例分享-术后动态心电图变化,典型病例分享-术后心脏超声变化(1月),谢 谢 ！,