ACS抗凝治疗新进展

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1、00.51.01.52.02.51950196019701980199020002010UKUSAJapanAnnual deaths per 1000 years年份年份China据据 Ford.SR等等 2007 的研究的研究在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中治疗（尤其是治疗（尤其是ACS治疗）的进步占治疗）的进步占 30%40%冠心病一级和二级预防的进步占冠心病一级和二级预防的进步占 40%60%30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率（%）ASSENT-4直接直接PCIAPEX-

2、MI直接直接 PCI 2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代 再灌注时代再灌注时代 20年年2026年年1.2%未来未来20年年9.37.15.710.8024681012Hospital Mortality1-Year-MortalityMortality%STEMINSTEMIG ldberg RJ-fibrinolyticACC/AHA 指南指南UA/NSTEMI 2007STEMI 2008ACCP VIII 指南指南 2008 PCI 指南指南ESC 2008ACC/AHA 2007ESC 指南指南NSTE-ACS 2007ShuZheng Lu,et al.GRACE I

3、nvestigators 2005.ESC poster.n低分子肝素的分子链多数低分子肝素的分子链多数少于少于18个糖单位，灭活个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小，故引起的作用较小，故引起aPTT延长程度较轻延长程度较轻1.S Mousa and B Kaiser.Drugs of the Future 2004;29(7):751-766.2.Q Tobu,et al.Thrombosis Haemostasis 2005;11(1):37-47.3.Greinacher A.Haemostasis and Thrombosis,2006,35(

4、1-2):37-45.4.Mirshahi M,Soria J,Neuhart E,et al.Haemostasis 1988;18 Suppl.3:Res 1992;65:187-91 3-15.生物利用度较高，生物利用度较高，90%90%，而，而UFHUFH皮下注射仅皮下注射仅30%30%，不需要定期监测抗凝强度，不需要定期监测抗凝强度I IIa IIb IIIA A 初始的抗凝治疗：初始的抗凝治疗：LMWH or UFH保守治疗患者：伊诺肝素（用保守治疗患者：伊诺肝素（用8天或住院期）天或住院期）或或 UFH（48小时）小时）有创性治疗：伊诺肝素有创性治疗：伊诺肝素 或或UFH 有很强

5、的支持证据有很强的支持证据A AA AA AA A初始的抗凝治疗：初始的抗凝治疗：LMWH or UFH除非计划在除非计划在24小时内作小时内作 CABG，Enoxaparin is preferable to UFH unless I IIa IIb IIIA A 因延长因延长UFHUFH治疗时间可使治疗时间可使HITHIT发生危险增高，如发生危险增高，如，建议予非建议予非UFHUFH抗凝治疗方案抗凝治疗方案 ,初始治疗初始治疗:30mg:30mg静推静推,15min,15min后后1.0mg/kg,1.0mg/kg,皮下皮下.q12h.q12h；，不予静推用药，不予静推用药，0.75mg/

6、kg,0.75mg/kg,皮下给药皮下给药.q.12h.q.12h；无论年龄多少，无论年龄多少，30ml/min30ml/min，皮下给药，皮下给药.1.0mg/kg/24h.1.0mg/kg/24h 在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8 8天。天。PCIPCI术术前接受前接受治疗的患者，如最后一次皮下给药治疗的患者，如最后一次皮下给药8h7575岁接受溶栓治疗的患者，岁接受溶栓治疗的患者，LMWHLMWH不可以作为替代不可以作为替代UFH UFH 的辅的辅助治疗方案。助治疗方案。对于对于7575岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，岁但存在严重肾

7、功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWHLMWH不可以作为替代不可以作为替代UFHUFH的辅助治疗方案。的辅助治疗方案。B BLMWH in ACSSTEMIUA/NSTEMI依诺肝素全面参与各类依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的抗凝治疗的“专家专家”那曲肝素（那曲肝素（参与血液透析和外科手术的参与血液透析和外科手术的治疗研究，经验最多，治疗研究，经验最多，成为透析和成为透析和DVT抗凝预防和治疗的抗凝预防和治疗的“专家专家”达肝素（达肝素（治疗治疗的研究最多，经验最多，的研究最多，经验最多，成为高风险患者和癌症患者抗凝治疗的成为高风险患

8、者和癌症患者抗凝治疗的“专家专家”在在1mg/kg s.c.q12h治疗基础上治疗基础上一般患者一般患者0.5mg/kg i.v.手术时间长的复杂患者手术时间长的复杂患者0.75mg/kg i.v.在在1mg/kg s.c.q12h联合溶栓治疗基础上联合溶栓治疗基础上I IIa IIb IIIA AC CA AC C：所有接受经皮或手术血运：所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受重建的患者均应接受 STEMISTEMI病人病人PCIPCI时应用时应用 UFH 是是标准治疗方法标准治疗方法对于所有进行对于所有进行PCIPCI手术的手术的NSTE-NSTE-ACSACS患者，推荐应用患者，推荐应

9、用 UFH 治疗治疗C CB B 7512小时，小时，建议在建议在PCI过程中按常规抗凝治疗过程中按常规抗凝治疗注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用栓形成，必要时增加抗凝药物的使用术中无需术中无需追加追加接受过接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内，无需追加依诺肝素小时内，无需追加依诺肝素XA to Z 研究研究ACUTE II 研究研究INTERACT 研究研究 高危高危UA/STEMI患者依诺患者依诺肝素（肝素（1mg/kg皮下注射，皮下注射，q12h.）+GP IIb/IIIa抑制抑制剂

10、剂24-96小时，小时，疗效和安全性至少等于疗效和安全性至少等于或优于或优于UFH+GPIIb/IIIa抑抑制剂，制剂，PCI术中依诺肝素与替术中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合罗非班或埃替非巴肽联合应用是安全的应用是安全的 17个国家个国家450个医疗中心个医疗中心13 819例中例中/高危高危 ACS病人病人 远期存活率远期存活率/缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降 减化治疗方案、降低医疗费用减化治疗方案、降低医疗费用 I IIa IIb ，可考虑用比伐卢定作为 治疗用量可参考HERO试验：0.25mg/kg静推，最初12小时内继

11、以0.5mg/kg/h静脉输入，随后36小时，以0.25mg/kg/h静脉输入。如果在最初12小时内aPTT75秒,应减慢输注速率.B BC C 47个国家个国家576个医疗中心，个医疗中心，20 078例例 ACS病人病人 随机分组治疗随机分组治疗 62天天 30天天 死亡死亡/心梗心梗/心绞痛无区别心绞痛无区别 9天大出血下降近天大出血下降近50%30/180天死亡率分别降低天死亡率分别降低 11%/17%天数累积风险0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12036912151821242730 UFH磺达肝癸钠HR=0.86(0.77-0.96)P=0.006 The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30与常规治疗相比，安卓显著减少第30天的死亡/再梗塞1414%I IIa IIb IIIC CC CB B 初始剂量:2.5mg静脉给药,随后予2.5mg每日一次皮下注射.应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量,达8天。但磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险，故指南指出磺达肝癸钠不能作为 支持PCI支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗IIa活性的抗凝药。A A 遵循指南，给每一个病人最好的保护！遵循指南，给每一个病人最好的保护！