《麻醉第一次》PPT课件

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1、,麻 醉 学,济宁医学院附属医院 张志龙 Tel: 18678766852,麻醉发展史,石器时代：针刺镇痛治病，应用砭石、骨针或竹针。 春秋战国时期（475221年B.C.）：内经中已有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛的记载。扁鹊是这一时代的名医。 公元2世纪：神农本草经收载365种药物就有莨菪子、大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用的药物。,后汉：名医华佗（141203）用酒冲服麻沸散，全身麻醉后进行剖腹手术。 唐朝（618907）和宋朝（9601279）：常采用温酒调服大草乌细末作整骨麻药。 宋初：广泛使用洋金花（曼陀罗花）。 元朝（12791368）：应用草乌散作麻药。

2、明朝（13681644）、清朝（16441911）：继承前人经验用草乌、闹洋花作麻药。,麻醉发展史,现代麻醉学的开始和发展,1846年10月16日，美国康涅狄格州哈特福德市牙医 Dr. William T. Morton于麻省总医院给病人 Gilbert Abbott施行乙醚吸入麻醉，由当时著名外科医师 Dr. John C.Warren从病人下颌部成功地切除一个肿瘤。当时在场的有许多外科医师、医科学生及新闻记者，不下四五十人。第二天Boston Daily Journl登载了“ether demonstration”乙醚示范的消息，这一消息立刻轰动全世界。,麻醉概念,基本概念：麻醉的含义是用

3、药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗 麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残,麻醉最基本的任务：在于消除手术所致的疼痛问题 临床麻醉的工作原则：安全、无痛、为手术创造良 好的工作条件 临床麻醉工作的内容：维持和调控病人的生理功能,麻醉方法及分类,1全身麻醉 吸入全麻 静脉全麻 表面麻醉 2局部麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 臂丛阻滞 （ 肌间沟径路 锁骨上径路 腋径 路 ） 颈丛阻滞 3椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻

4、滞 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞麻醉 4复合麻醉 5基础麻醉,麻醉前准备和麻醉前用药,目的：保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症,麻醉前病情评估,围手术期潜在的危险因素： 手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态 任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。 外科疾病本身所引起的病理生理改变。 内科并存病所致的器官功能改变。,麻醉前的准备,对患者病情的评估(ASA分级),麻醉危险性,ASA分级的临床意义,VI I,麻醉危险性,ASA分级的临床意义,麻醉前准备事项,（一）纠正或改善病理生理状态,营养不良：贫血、低血容

5、量者。血红蛋白80b/L, 白蛋白30g/L。 充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。 合并心脏病者，应重视改善心脏功能。 高血压者应控制血压，使之稳定在180/100mmHg较为安全。 患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，肺部感染者合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。 糖尿病者应控制空腹血糖8.3mmol/L，尿糖低于（+），尿酮体（-）。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素，消除酮体、纠酸后手术，但风险仍较大。,麻醉前准备事项,( 二)心理方面的准备：消除病人的思想顾虑和焦虑心情 （三）胃肠道的准备：成人择期手术前应禁食易消化固体食物6小时，禁食油炸食物、脂肪或肉类食物

6、8小时，新生儿和幼儿禁食母乳4小时，易消化固体食物、非人类乳或婴儿配方至少6小时，所有病人禁水2小时。 （四）麻醉设备、用具及药物的准备： （五）知情同意：,麻醉前用药,目的： 消除病人紧张、焦虑及恐惧心情，使之能情绪安定和充分合作。 提高痛阈，缓和及解除疼痛、增强全麻效果， 减少副作用。 抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。 消除不良反射，维持血流动力学稳定。,药物的选择,麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类，用量，给药的途径和时间。,常用药物,安定镇静药：地西泮、咪达唑仑 催眠药：苯巴比妥类 镇痛药：吗啡、哌替啶 抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱,全 身 麻 醉,定义： 麻醉

7、药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制；临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。,吸入麻醉药,指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物 吸入麻醉药在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排除体外，因此吸入麻醉容易控制，比较安全，是现代麻醉中常用的一种方法,吸入麻醉药的吸收,挥发罐 肺内肺毛细血管内血液组织(麻醉药起作用的部位),吸入麻醉药的理化性质和药理性能,（1）油/气分配系数：脂溶性（2）血/气分配系数：指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量。（3）最低肺泡有效浓度（MAC, minim

8、um alveolar concentration）：挥发性麻醉药在一个大气压下和纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会发生摇头、四肢运动等反应的浓度。 麻醉深度与脑内吸入麻醉药的分压相关，当肺泡、血液和脑组织的吸麻醉药分压达到平衡时，肺泡浓度(FA)则可反映吸入麻醉药在脑内的分布情况。,影响肺泡药物浓度的因素,（1）通气效应：肺泡通气量增加，FA和FA/ FI上升的速度加快（2）浓度效应：FI越高，FA上升越快（3）心排出量（CO）：CO增加，FA上升的速度减慢（4）血/气分配麻醉系数：血/气分配麻醉系数越大，FA上升的速度减慢；吸入麻醉药的可控性与血/气分配麻醉系数成反比

9、关系。（5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V):,代谢和毒性,大部分原形经呼吸道排出，少部分经肝脏代谢 代谢率低，毒性低 无机氟毒性,常用吸入麻醉药,气态吸入性麻醉药：笑气 液态吸入性麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷,静脉麻醉药,硫喷妥钠(thiopental sodium) 氯胺酮(ketamine) 依托咪酯(etomidate) 普鲁泊福(propofol),肌肉松弛药,作用特点：它只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用。它不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松的目的主要是便于手术操作，减少全麻药用量，避免深麻醉带来的危害,肌肉松弛药,作用机制和分类：肌松药的

10、作用机制主要在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。根据干扰方式的不同，主要分为两类：一类是以琥珀胆碱为代表的去极化肌松药，另一类是以筒箭毒碱为代表的非去极化肌松药,为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸 肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用 应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高、眼压和颅内压升高，故严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用 低温降低可延长肌松药的肌松作用时间。 合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力者禁忌应用非去极化肌松药 筒箭毒碱有释放组胺作用，有哮喘史及过敏史体质者慎用,应用肌松药的注意事项,全麻的诱导：病人接受全麻药后，由清醒状态到神态消失，

11、并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。 吸入诱导法： 静脉诱导法： 全麻的维持：全麻五要素就是意识丧失或遗忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、内环境稳定。,全身麻醉的实施,应根据复合应用的药物（包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌松药等）对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断 术中知晓,全麻深度的辨认要点,反流与误吸： 呼吸道梗阻：以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：常为机械性梗阻，如舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。分为不全梗阻和完全梗阻 下呼吸道梗阻：气管导管扭折、开口贴壁和呕吐物误吸后堵塞气管和支气管,全麻的并发

12、症及处理,通气量不足： 主要表现为CO2潴留或（和）低氧血症，血气分析示PaCO250mmHg，pH7.30。 常见原因： 麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用 术后肌松药的残余作用,全麻的并发症及处理,低氧血症：吸空气时SPO2100mmHg或收缩压高于基础值的30% 心律失常： 高热、抽搐和惊厥（常见小儿麻醉）：先行物理降温，特别是头部降温以防脑水肿,全麻的并发症及处理,局 部 麻 醉,用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉,局部麻醉药结构和分类,结构：芳香族环、胺基团和中间链，中间链可为酯链和 酰胺链 分类： 酯 链酯类: 普鲁卡因、丁

13、卡因、氯普鲁卡因 酰胺链酰胺类: 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,局麻药的理化性质和麻醉性能,起效时间与离解常数(Pka)有关：利多卡因布比卡因丁卡因普鲁卡因 麻醉效能与脂溶性有关：布比卡因和丁卡因利多卡因普鲁卡因 作用时间与蛋白结合率有关：布比卡因地卡因利多卡因普鲁卡因,局麻药的吸收,剂量和浓度：其中剂量是主要因素，浓度的影响较小 注射的部位：与注射处的血液供应是否丰富有关:局麻时，肺泡内粘膜肌肉皮下；神经阻滞时，肋间神经阻滞骶管阻滞硬膜外阻滞臂丛神经阻滞 局麻药的性能：普鲁卡因和地卡因使注射部位的血管扩张，加速药物吸收；罗哌卡因和布比卡因易与蛋白结合，吸收速率较慢 血管收缩药的应用,局麻药的

14、分布,首先分布至肺，随后很快分布到血液灌流好的器官如心、脑、肾，然后以较慢速率分布到血液灌流较差的肌肉、脂肪和皮肤 蛋白结合率高的药物如布比卡因和罗哌卡因，不易通过胎盘屏障分布至胎儿,局麻药的生物转化和清除,酰胺类：主要在肝脏内代谢 酯类：主要被血中假性胆碱酯酶代谢，在肝硬化、严重贫血、恶病质和先天性假性胆碱酯酶异常的病人，会存在酯类局麻药的代谢障碍,局麻药的不良反应,毒性反应：当局麻药使用过量或误入血液和鞘内，使血液浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可危及生命。 过敏反应：指使用少量局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，严重者可危及生命。酯类

15、多见，酰胺类罕见。,局麻药毒性反应的常见原因,用量过大 误入血管 注射于血液供应丰富的部位 病人的耐受力下降：如病人的体质衰弱,局麻药的中枢毒性,局麻药在血液中浓度低时，有轻微的镇静和抗惊厥作用，我们利用这种作用通过静脉滴注普鲁卡因起辅助麻醉的作用；局麻药在高浓度时则可引起惊厥，表现为外周的兴奋，实际是由于对中枢系统抑制不平衡的结果 临床表现：由轻重分别是：唇舌麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、眼球震颤、言语不清、肌颤(寒颤)、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、心跳停止,局麻药的心血管毒性,心肌收缩力下降、传导减慢、周围血管扩张、房室传导阻滞、心率减慢、最后心跳停止，均为抑制作用 局麻药

16、中毒中，不可逆心血管毒性的血药浓度比中枢中毒的血药浓度大，如CCCNS：利多卡因为7倍，布比卡因为3-4倍 一旦出现心血管毒性，治疗非常困难，尤其是布比卡因，可出现难以控制的心律失常,局麻药中毒致死的最常见因素,中枢毒性-惊厥、全身肌肉不协调的强烈收缩-通气障碍、缺氧-心跳骤停,局麻药中毒的预防,一次用药不超过限量 注药前回抽根据病人的具体情况或用药部位酌剂量术前药选用安定或巴比妥类药物,局麻药中毒的治疗,停止用药吸氧使用安定等保证呼吸道通畅惊厥者使用硫贲妥钠或使用肌松剂琥珀胆碱对症处理,局麻药中毒的治疗,主要针对惊厥和缺氧进行治疗 保证氧供：在呼吸微弱或呼吸停止时应辅助或控制呼吸 控制惊厥：惊厥不明显时，可给予安定；惊厥时用硫喷妥钠50-100mg；必要时还可使用肌松剂 维持血流动力学的稳定 保护病人、防止意外损伤,常用局麻药的一次限量,普鲁卡因：1000mg 地卡因：80mg，表面麻醉40mg 利多卡因:400mg，表面麻醉100mg 布比卡因:150mg 罗哌卡因：150mg,谢谢 Thank You,9/2/2020,49,