基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本

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1、基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本(定点门诊类)甲方： 张家港市社会保险基金管理结算中心法定代表人或委托代理人：地址: 张家港市华昌路3号邮政编码: 215600联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：二0一四年六月张家港市社会基本医疗保险定点门诊服务协议甲方：张家港市社会保险基金管理结算中心乙方： （医疗机构）【依据】为保证广大医疗保险参保人员享受基本医疗服务，维护参保人员合法权益，加强医疗保险基金管理，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展；进一步规范甲乙双方的权利和义务，根据中华人民共和国社会保险法（以下简称“社会保险法”）的规定，结合部、

2、省、市人力资源和社会保障、卫生药监、物价等部门有关各类人群医疗保险相关政策法规及配套文件规定，就医疗保险医疗服务有关事宜经甲乙双方协商一致，签订本协议。第一章 总则【双方责任】第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规，严格执行社会保险法，部、省、市人力资源和社会保障、卫生药监、物价等部门有关医疗保险各项政策法规和业务规范要求。共同为参保人员提供医疗保险服务。第二条 双方都应着力建立医疗质量与费用控制指标体系，不断提高医保服务水平，控制不合理医疗费用的支出，提高医保基金合理支出效率，控制医疗次均费用的合理支出水平,努力减轻参保人员的个人负担。【甲方义务】第三条 甲方应加强医保政策宣传、告知和指导

3、工作,通过多种医保宣传形式，让乙方了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况，并接受乙方咨询服务，认真听取乙方意见。第四条 甲方应加强医疗保险基金管理，完善医疗保险基金支付办法，及时审核结算、拨付医疗费用。经常深入乙方了解医保工作状况，听取意见和要求，优化流程,简化手续,不断改进和提高医保管理服务水平。【组织领导】第五条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗保险服务，加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规的相应措施。明确一位负责人分管医保工作，同时配备专（兼）职人员管理医保业务，有明确的职能和岗位责任制。【财务管理】第六条 乙方应严格执行本行业的财务制度和会计制度，规范

4、财务管理。对符合医疗保险支付范围内的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。由社会保险经办机构与门诊定点医疗机构直接结算。（镇社区卫生服务站统一与各镇社区卫生服务中心直接结算）乙方应加强医保印章、处方、票据、应用软件的管理，不得提供给外单位及没有成为医保定点的分支机构使用，也不得将科室或诊疗项目承包、出让给他人并提供社会保障卡(以下简称市民卡)划卡结算。【医保宣传】第七条 加强医疗保险政策宣传。乙方应设置医保政策宣传栏并及时更新内容，公示主要医疗服务项目收费标准、常用药品价格、就诊须知，公布诚信服务承诺、医保举报奖励办法和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传医保相关政策和规定。甲方负责

5、组织医保工作人员上岗培训。【信息系统】第八条 双方实行计算机联网，乙方应配备满足医保工作要求的计算机管理系统，包括硬件设备、通讯设备及附属设施。乙方的计算机管理系统软件应与甲方的信息系统相匹配，并按甲方规定的时间和技术要求，完成计算机信息系统调整、升级及维护工作，安装正版计算机防毒、杀毒软件并定期更新（至少每月一次），做好病毒防治工作；未经允许，乙方不得安装一切其他软件或私接外网，不得私自接驳医保专用线路及更换软件；调整简易HIS医疗机构端接口软件,必须经甲方验收后方可使用，否则自行承担由于乙方失责而产生的损失。第九条 双方要确保计算机信息系统24小时正常运行。乙方应明确医保计算机信息管理责任

6、人，对计算机信息管理系统硬件设备、通讯设备、附属设施和软件提供技术保障。出现故障应主动及时排除，必要时通报甲方协调解决。乙方应按照甲方相关规定，及时、准确地做好药品库和诊疗项目的对照和维护工作。乙方应按规定统一安装并使用医疗保险远程监管系统。第十条 乙方要充分认识医疗保险定点门诊类医疗机构计算机远程监控工作的重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。同时应配合做好远程监控系统安装调试工作并保证设备正常运行。第十一条 双方加强信息交流，保持信息通畅。甲方应及时将医保服务主要信息在网站上公布，并通报乙方。乙方按要求向甲方及时传送医疗服务的相关数据，发现异常情况，及时沟通交流。甲方对乙方未按要求传送

7、医保数据、更新医保信息等使医保结算工作无法进行时，应及时与乙方沟通。第十二条 乙方应维护参保人员的合法权益。参保人员合理要求退出门诊挂号或医疗服务时应予同意，并使用市民卡作退号或退费处理，禁止不划卡直接退付现金，杜绝医保基金流失。【配合监督】第十三条 双方积极引导和构建医保诚信体系，维护医保信誉和医、保、患三方和谐的良好局面。双方均有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。第二章 就诊管理第十四条 根据张家港市定点医疗机构医师医保处方权管理办法（试行）的相关规定，乙方必须及时做好本单位医保医师的动态申报管理，强化对医保处方权的管理，加强对医保医师执行医疗保险政策、履

8、行医疗保险定点协议的内部培训和考核管理。对具有医保处方权的医生为参保患者诊治时，统一按照规定使用专用数字证书。第十五条乙方医生应以病人为中心，诊疗过程中严格执行执业许可证规定的诊治范围和医疗护理技术操作常规，切实做到严格执行首诊负责制，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供合理、必要的符合医疗保险范围的服务，不断提高医疗服务质量。第十六条 乙方在参保人员办理门诊挂号、就医时，应认真进行身份识别，核对社会保障卡（以下简称市民卡）,对享受实时救助的参保人员，还应核对救助证件的有效性。发现就诊者与所持市民卡不符时，应拒绝使用市民卡刷卡就医。对证件有疑问或疑似冒名就医的，应代

9、扣其“市民卡”，并及时与甲方联系，妥善处置。【约定服务】第十七条 乙方应坚持合理用药、合理检查治疗原则，首选疗效确切的医保范围内药品，医保药品备药率达到85以上，控制使用自费药品，将门诊药品自费率控制在10以下。社区卫生服务站（中心）医保年度内职工医保门诊刷卡次均费用控制在150元以内，除社区卫生服务站（中心）以外的定点门诊类医疗机构年度内刷卡次均费用控制在100元以内。【基层首诊】第十八条 参保人员在乙方就诊时, 乙方应规范记录门诊病历，提供基本医疗服务和费用明细清单。第十九条 乙方在日常接诊时，应进行非医保基金支付病种的识别。对参保人员因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀（精神病除外）、自伤

10、自残、机动车交通事故、医疗事故以及其它法律法规规定情形所发生的不得列入医疗保险基金支付范围的医疗费用，应收取现金。【知情同意】第二十条 乙方应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用部分自负或全自费的药品、诊疗项目、医用材料、服务设施项目时，须在执行前向参保人员或家属解释清楚，经同意后方能使用。凡事前未经同意的费用，甲方和参保人员均有权拒付。【就诊记录】第二十一条 乙方应加强医疗服务质量控制。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到费用清单、医嘱、治疗单和病程记录相吻合。【票据管理】第二十二条 甲方可定期或不定期通过业务经办、统计、调查获取医疗保险工作所需的数据，

11、有权采取查阅、记录、复制与医保基金收支、管理相关的资料，有权要求乙方及其从业人员对与调查事项有关问题作出说明、提供相关资料，不得拒绝调查或变相推诿（相关资料包括病人病历、各项化验检查报告单、购药合法票据、加盖有供货单位印章的电脑销售清单、通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购货日期、购货数量、购进价格等），乙方应将相关材料妥善保存两年以上，以备核查。乙方在五个工作日内不按甲方要求提供全部的相关资料，甲方有权暂停支付相关医疗费用。【处方管理】第二十三条 乙方应严格执行处方管理办法的相关规定，对门诊处方量一般急性病3天，慢性病7天，中药煎剂不超过10剂；需长期服药的某些慢性病（如结

12、核病、高血压、糖尿病等）可延长到30天；同一通用名称药品不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种,每张处方不得超过5种药品。【药品拆零】第二十四条 乙方根据病情需要对最小包装药品拆零的,应当做好拆零记录,并将包装、标签和说明书保存至药品销售或者使用完毕。药品拆零后的盛装物或者包装物表面应当注明药品通用名称、剂型、规格、批号、用法、用量、使用期限等内容。【文书书写】第二十五条 乙方应按照处方管理办法及卫生行政部门病案管理制度要求认真及时书写医疗文书，应为参保人员建立门诊病历，规范使用病历、处方、收据和其他结算单据。及时、准确、清晰记录门诊病历，并妥善保存备查。医疗文书上无记录、记录不全或字迹

13、潦草、无法核实的费用由乙方承担，已结算的费用由甲方予以追回。【医保医师】第二十六条 乙方应强化对医保处方权的管理，加强对医保医师执行医疗保险政策、履行医疗保险定点协议的内部培训和考核管理。乙方应及时做好医保医师的动态申报管理。对新增、调入的执业医师，或调出、解聘、退休、离岗以及变更执业类别、执业范围的医保医师应在卫生部门办结注册、变更登记后的十日内向甲方登记备案。乙方对本单位医保医师发生违规情况应协助配合甲方进行调查核实。对医保医师考核扣分情况，甲方书面通知乙方后，乙方应及时告知本人，并进行批评教育。第三章 目录管理【医保目录】第二十七条 乙方应严格执行国家、省（自治区、直辖市）和统筹地区关于

14、医疗保险用药管理的有关规定。国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录、江苏省药品目录和张家港市社会基本医疗保险用药范围管理办法张家港市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法，是基本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。【药品使用】第二十八条 乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物，政府办基层医疗机构应按照卫生部门相关规定实施零差率销售。【购销存台账】第二十九条 乙方购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标

15、明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。并按规定在信息系统中做好药品及诊疗项目的盘点工作。【基本要求】第三十条 乙方原则上应认真贯彻国家、省、市规定的药品价格政策，严格执行本市医疗保险用药范围及其限价规定，推行配售平价药品，为参保人员提供医疗保险用药目录内的处方药和非处方药的配购服务，为参保人员提供质量合格、安全有效的药品，保障参保人员身体健康，使参保人员得到更多实惠。第三十一条 乙方应严格执行医疗保险诊疗服务项目、用药范围及各项收费标准，不得超范围、超标准或分解收费。第三十二条 乙方应按张家港市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法的要求，做好门

16、诊特定病种的管理工作。同时，做到因病施治，合理用药，规范治疗。第三十三条 参保人员原则上不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的（仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病或急性发热等），乙方应记录代配人姓名、身份证号码、联系电话等基本信息备查。第四章 结算与考核【预留】第三十四条 职工医保符合规定的医疗费用甲方在规定时间内结付95，其余5待年终考核后予以相应拨付；居民医保符合规定的医疗费用甲方在规定时间内结付90，其余10待年终考核后予以相应拨付。如果出现数据有误时，乙方应积极配合，及时核准。乙方未按要求传送数据、更新信息，甲方可以暂缓结

17、算医疗费用。【即时结算】第三十五条 参保人员在乙方门诊治疗，只需支付个人负担部分，应当由医疗保险基金支付的部分，甲方按每日预结算、按月拨付的方式与定点医疗机构直接结算。（镇社区卫生服务站统一与各镇社区卫生服务中心直接结算）第三十六条 甲方引进临床医学库的相关知识及统计分析系统，通过医保智能审核平台对乙方的就医服务行为进行监管。甲方在监管过程中对乙方违反审核规则的将予以扣回。智能审核平台的审核规则目前主要分七大类36条：（1）限定类审核，包括性别、年龄、科室、就医方式、支付用药、支付项目、医院类型等方面；（2）超范围审核：包括品种数量、诊疗频次、项目支付总额、药品超疗程、项目超疗程、违反项目匹配

18、、非常规诊疗等方面；（3）中药饮片审核：包括单复方支付审核、数量超量、品种超量等方面；（4）划配药品审核：包括重复用药、频繁取药、药品超量、提前取药、处方药管理等方面；（5）住院类审核：包括分解住院、不合理入院、不合理转院、住院天数异常、住院费用异常等方面；（6）临床知识库审核：包括阶梯用药、用药安全、超适应症用药、超适应症诊疗、非常规诊疗、非常规用药、超常规诊疗频次等方面；（7）专项收费审核：包括频繁刷卡、一般诊疗费收费异常等方面；【年度考核】第三十七条甲方采取指标考核、日常检查（日常检查、举报查处及现场检查）考核和信息考核方式，对乙方进行年度考核。年度考核采取百分制，年度考核90分及以上的

19、，甲方将留存款全额结付给乙方；年度考核90分以下，每降低1分甲方扣减留存款的3%。指标考核主要包括七个方面：（1）年度内刷卡次均费用超限额情况；（2）重复刷卡情况；（3）医保药品备药率情况；（4）门诊药品自费率情况；（5）空刷卡情况；（6）小金额占比情况；（7）大处方占比情况；（8）医保违规率情况（参照智能审核平台分析数据）。第三十八条 参保人员与乙方发生医疗服务争议时，乙方应按法律及其它相关规定妥善处理。对认定为医疗事故的费用，医保基金不予结算，已经支付的予以扣回。第五章 违约责任【医保拒付】第三十九条 乙方应严格执行社会保险法，不得以欺诈、伪造疾病资料或者其他违规手段获取医疗保险待遇或医疗

20、保险基金支出。甲方对乙方查实后的违规行为，有权责令乙方退回获取的医疗保险基金并支付违约金(违约金为违规费用2-5倍)，同时处予限期整改、扣除相应分值、暂停医保划卡结算、终止医保服务协议的处理。情节严重的，提请人力资源和社会保障部门取消医保定点资格。乙方有下列行为之一者，甲方责令乙方退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时发现一次扣除扣当年度日常检查考核分5分。（一）未认真查验就医身份，导致冒名就诊的；（二）不规范书写医疗文书，或字迹潦草无法审核的；（三）无门诊就诊、治疗登记或登记不全的；（四）工作人员无相关岗位资质的；（五）发生分解处方、收费或重复收费、超量超品种及搭车配药的；（六）工作

21、人员不了解或曲解医疗保险政策及管理规定，或进行错误宣传的；（七）经营场所发现本店工作人员及就诊人员以外的参保人员市民卡的；乙方有下列行为之一者，甲方责令乙方退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算一个月，扣除日常检查考核分10分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在医疗机构门口显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。（一）未认真查验就医身份，发生多起冒名就诊的；（二）疑似以药易药、以药易物的；（三）对检查不配合、不提供相关原始材料或凭证的；（四）收费系统内的明细与参保人员划卡明细记录情况不符的；（五）医保药品、材料进销存的财务台帐混乱，票据不全，无进销存管理或进、销、存台账不符的

22、；（六）处方、发药、收费与病历记载不符的；（七）未按规定安装计算机防毒、杀毒软件并定期更新的；（八）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据，但未造成严重后果的；（九）首次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位的；因非主观原因造成监控离线，拖拉维修申报工拒不维修的；（十）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚的；乙方有下列行为之一者，甲方责令乙方退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算三个月，扣除日常检查考核分15分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在医疗机构门口显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。（一）与参保人员串

23、通冒名就诊的；（二）内部管理不善，制度混乱的，造成医保基金损失的；（三）经营场所存有大量市民卡，或存有大量经营范围以外的物品的；（四）当年被卫生、药监、物价、劳动保障等部门处罚两次及以上的；乙方有下列行为之一者，甲方责令乙方退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算六个月，扣除日常检查考核分20分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在医疗机构门口显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。（一）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医保基金结算的，造成基金损失的；（二）擅自提高收费标准，擅立收费项目或无依据收费的；（三）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据造成较严重后果，

24、或将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，终止医疗服务协议，暂停乙方医保划卡结算，违规费用及当年度考核款不予支付。同时提请人力资源和社会保障部门取消其医保定点资格。（一）使用或出售假冒、伪劣、过期、失效药品、医疗器械，以及从非法渠道购进药品、医疗器械，危害参保人员健康的；（二）伪造门诊、住院病历，弄虚作假，骗取医疗保险基金的；（三）以药易药、以药易物的，采取不正当手段划卡结付的；（四）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；（五）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位刷卡，套取医疗保险基金的；（六）将科室、诊疗项目转

25、包、出租或转让其他单位或个人经营的；（七）未按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作，将非医疗保险基金结付范围的药品和医疗费用列入医保基金结算，数额巨大的；（八）以社会基本医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业及性病广告宣传；以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动；（九）被行政主管部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；（十）年度内因药械违法违规受到两次以上（含两次）行政处罚的；或在医疗机构药械安全信用等级评定中连续两年被评定为二星级以下（含二星级）的；（十一）年度内二次及以上被暂停医保划卡结算的；（十二）进销存账严重不符，提供虚假票据，套取医疗保险基金的；（十三）未按规定缴纳和代

26、扣代缴社会保险费的；（十四）经市人社部门认定的其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。第四十条 在协议期间，乙方被卫生行政部门年审暂缓校验医疗机构执业许可证的，甲方暂停乙方医保划卡结算。乙方整改完成并符合卫生行政部门规定的，甲方恢复其医保划卡结算。甲方根据乙方暂停划卡时间长短，参照第三十九条的规定予以相应扣分。【处罚建议】第四十一条 甲方在医疗服务监管中，如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向社会保险、卫生行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。【个人处罚】第四十二条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以通报；对情节

27、严重或有下列行为之一的，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算:1、协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；2、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；3、其他严重违反医保规定的行为。第六章 争议处理【争议处理】第四十三条 本协议履行过程中双方发生争议，可以协商解决；协商未达成一致意见，可以依法向我市仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。第七章 附 则【时效】第四十四条 本协议有效期自2014年7月 1日起，至2015年6月30日止。【相关调整】第四十五条 本协议执行期间，国家、省、市医疗保险法规、政策有重大调整的，双方按照新

28、规定协商修改本协议。若无法达成一致，双方协商后可提前终止协议。在协议期间，乙方单位名称、服务地址、服务内容、法人代表等发生变化时，应在7日内通知甲方，并重新签订服务协议，乙方若2个月以上不发生、不核准结算费用，或不办理上述变更通知手续，甲方暂停向乙方结算费用。乙方超过3个月仍未办理手续的，甲方报请人力资源和社会保障部门取消其定点资格。第四十六条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。【解除、续签协议】第四十七条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前一月通知对方。协议期满前一个月，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。【补充】第四十八条 本协议未尽事宜，双方协商一致后，以换文形式进行补充，双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。【备案】第四十九条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。 甲方：张家港市社会保险 乙方：基金管理结算中心 （盖章）（盖章） 法定代表人（签名）： 法定代表人（签名）： 年 月 日 年 月 日