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1、从9例药历记录中分析用药不合理问题【关键词】 中成药；处方分析；药历；用药不合理本院是二级甲等中西医结合医院,每年中成药处方约1718万张。从2006年起,本院开展中药临床药师工作,2年时间内门诊用药咨询1293人次,平均每周13 h。近1年来,每月对100份处方做评价,其指标显示：平均用药品种数2.08种,其中清热药使用率34%,注射剂使用率3%,超7 d量用药品种使用率67%,处方金额平均值147.08元。从处方评价结果可以看到临床医师在使用中成药方面存在的问题,如用清热药多、用药时间长、用药过当、用药过多、药证不符等。针对诸如此类的处方,我们在药历卡片上记下患者情况和用药信息,提出临床药
2、师的意见,尽力为患者指导用药顺序。经过一段时间的积累,在此将用药不当的问题小结如下。1 用药品种愈多,药物相互作用潜在不良反应愈多 案例1：患者,男,83岁,2008年7月1日就诊。刻诊：咽部不舒服,体型偏瘦,舌瘦小、有裂纹。诊断：虚劳,冠心病,慢性胃炎,脑梗,慢性咽炎,神经衰弱。处方：左归丸、丹七片、六味安消胶囊、脑血康胶囊、感冒冲剂、清热解毒口服液、肿痛安胶囊、通塞脉片、银杏叶片(2张处方共9种药物)。建议：7月是1年中最热的月份,火旺而水弱。可服用左归丸和丹七片,其他药物可随症状再服用。药师分析：该处方中活血化瘀类药有丹七片、脑血康胶囊、通塞脉片、肿痛安胶囊、银杏叶片5种,消导类药六味安
3、消胶囊1种,清热类药清热解毒口服液1种,补肾阴药左归丸1种,解表药1种。用药过当的理由是：活血化瘀药,味多辛、苦,而性温,主归肝、心经,多入血分,善走散通行,能散瘀行滞、泄利通降、温行血脉,促进血行,使血行通畅,瘀滞消散,适用于血行不畅或血分瘀滞所致之证。其活血通利作用较强,能损耗人的阴血和元气。本案高龄老人原本“肾气焦,四脏经脉空虚”,所以不宜相加重用活血化瘀药。消导药有耗气之弊,气虚及无食积、痰积者应慎用。清热药寒凉之性易伤脾胃不适用于脾胃虚寒、阳气虚弱者。2 用药时间长,药力积累可能影响体质案例2：患者,男,75岁,2007年7月12日就诊。刻诊：睡眠尚可,有梦,血压高病史1年,口渴口苦
4、,汗多,舌质黯红,脉数。患者询问：口服诺迪康胶囊4年,能不能继续吃？建议：先停服此药,观察12周。药师解答：红景天味甘、苦,性平,归肺、心经,功效益气活血、通脉平喘。服用诺迪康时间过长,易致上焦经气过满,过盛生热,所谓“气有余便是火”,火热燔灼,焚焰升腾,可出现阳热亢盛的体征。案例3：患者,男,70岁,2007年3月30日就诊。刻诊：面色稍黯,舌质淡,边尖有瘀点。患者询问：已口服通心络胶囊5年,现心律不齐,心气不够,用什么药补气？建议：停服通心络胶囊,改服参松养心胶囊调理。药师解答：通心络胶囊组方特点含有5种虫类药物,虫蚁之类,无血者走气,有血者走血,飞者走,走者降,灵动迅速,使血无凝著,气可
5、宣通,可根松透邪,追拔沉混气血之邪,破瘀之力极强,具走窜之性,剔邪搜络,然药性偏温燥,久用必伤气耗阴。若因气不运血,脉道痹阻,心血匮乏,搏动不能依次而前,就会出现心跳异常的症状。建议更换参松养心胶囊调理。3 滥用寒凉药易损伤阳气,助邪伤正,降低免疫,戕害机体案例4：患者,男,96岁,2006年10月31日急诊。诊断：肺炎处方：抗生素点滴；清开灵口服液,每次1支,每日3次。建议：选用口服汤剂,循法而施。药师分析：在2005年版中华人民共和国药典中,清开灵口服液的主治为：用于外感风热时毒、火毒内盛所致高热不退、烦躁不安、咽喉肿痛、舌质红绛、苔黄、脉数者。对年高体迈、禀阳不足、形体衰弱者,不能用寒凉
6、药；否则,戕伐阳气,肺气抑损,诸恙萌生,气损及阳,肺阳竭脱,化源一绝,生命立危。拟订治疗方案：用抗生素的同时抓住时机,选用汤药,循法而施。医学衷中参西录云：“周身之热力,借心肺之阳为之宣通心肺阳旺,则阴分之火自然潜伏。”俾气阳得复,治节强健而有望病愈。案例5：患者,女,77岁,2007年1月19日就诊。刻诊：舌光,无苔、有裂纹,脉弦细滑。患者询问：2006年12月因感冒(未发烧)输液,双黄连注射液和抗生素并用；3 d后出现口干,原来流口水,现在感觉口中没有水分,又不想喝水,说话费力,怕冷。建议：用汤剂调理。立法阴阳双补,健脾和胃。药师分析：给年迈患者使用寒凉药(输液),易戕伐阳气,致使脾阳颓败
7、,温和燠煦之功衰减,不能推动脾气运化,水谷难消,客停中焦,津液转输迟滞,水液内停,积流不去,或上渍于肺系,或流注于胃肠,或泛溢于肌肤,势必发生纳呆食少、痰、饮、水肿诸变。案例6：患者,女,45岁,2007年1月23日就诊。刻诊：感冒1 d,怕冷,咳嗽,T 37.2。诊断：上感,急性扁桃体炎。处方：双黄连注射液300 mL7支,蜜炼川贝枇杷膏150 mL1支。建议：受寒感冒,即刻冲服感冒清热颗粒,再喝碗热米粥,盖被休息,待微微出汗。药师分析：本案患者没有高热,只是上呼吸道感染伴有恶寒、咽部不适、咳嗽等,医师误用清热药抗病毒或抗炎,将大量的“冷水”输入患者机体内,形体肌表本已受寒,再入冷水,两寒相
8、迫,不仅使表寒闭郁,发热、咳嗽、头身疼痛、咽喉不利等证候更甚,而且可引邪深入三阴,以致变证丛生。冬季感冒多数是由伤寒着凉引起,特别是最初发病,风寒之邪在皮毛肌表,还未入里化热,治应首选汗法解表,寓意是将寒邪由外表驱除出去,让寒邪来不及入里伤人正气。发热本身是机体抵御寒邪,努力使寒邪外散的一种正常的自我防御抗病反应,所谓“寒者热之”。药物可选用感冒清热颗粒等辛温解表之类。4 不分寒热虚实,凭说明书乱投药,贻害无穷案例7：患者,女,36岁,2008年2月26日就诊。刻诊：1周前生过气,曾在西医骨科治疗。诊断：左胁痛。处方：肿痛安胶囊口服,青鹏膏外用。建议：条达情志,制怒息愤。可以用加味逍遥丸调理。
9、药师分析：时值春季,肝气最旺,肝居胁下,其经脉循胁分布,故胁痛主要责之于肝。若因情志抑郁,肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,肝经壅滞乏畅,发生“肝郁胁痛”。治法应是疏肝理气,佐以养血和营之品。而肿痛安胶囊组方是：三七、天麻、僵蚕、白附子、防风、羌活、天南星、白芷。功效为祛风化痰、行瘀散结、消肿定痛。方中热性药偏多,且没有疏理肝气、引火下降的药物；相反,此方燥烈伤阴,宜酿成风火内旋诸变。而加味逍遥丸适合此证。案例8：患者,男,81岁,2007年9月13日就诊。刻诊：面色白,走路微颤,语音低。诊断：慢性胃炎。处方：六味安消胶囊。建议：可以用健脾和胃或健脾益气类药。药师分析：六味安消胶囊属消导药,消积导
10、滞的同时损伤人的正气；本案高龄老人本来就阳气衰弱,再用这类药不合适。案例9：患者,女,70岁,2007年7月11日就诊。刻诊：周身无力,头晕,有胃下垂病史,舌黯红、边水滑,脉结代(约4050次/min)；诊断：高脂血症。处方：洛伐他汀,脑立清胶囊。建议：可选用升阳举陷的药物如补中益气丸之类。药师分析：本案乃中气不足、清阳不升引起头晕,属虚劳,不该用平肝潜阳药。脑立清胶囊含矿石类成分(磁石、赭石等),其性寒质重而坠,镇坠而下吸,陷者益陷,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭借,致神昏健忘；且该患者本有胃下垂病史,更不宜用此类药物。5 讨论中医药学是中华民族几千年来通过实践积累形成的独特理论体系,其精髓是把人体看作一个有机整体,把握疾病的总体状态,分辨出证候,辨证施治,其治疗理念是调和性的,既要考虑消除病证,又要考虑使人体正气充沛,血气相和。所以,若使用中成药,一定要遵守中医辨证观念依从证据,把握指征,立法遣药；否则,将难以发挥补偏就弊、调和脏腑的作用。误用中成药的危害是很严重的,所谓“桂枝下咽,阳盛则毙；大黄入腹,阴盛则亡”,近者病骤反复,远者变证丛生。合理用药是求医治病至关重要的事情,医者司命,不可不知。
从9例药历记录中分析用药不合理问题
