医院医保住院管理

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1、医院医保住院管理（一）医保入院管理1. 入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策， 进行人院 前审 核，确认参保人员身份与医保类型。入院审核的主要内容有 :（1）接诊医师开入院证时，需核实医保（新农合）手册与患者 本人是 否相符， 在诊疗手册上记录入院原因， 应有明确的需住院治疗 指征。对于 外伤患者，应记录受伤时间、地点、原因等。（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证 件，再 次核实患者身份， 并审核病种，在人院证上加盖相应的标识章。2. 入院审核注意事项（ 1）医保患者未带相关证件或证明的， 可先按普通患者人院 （告 知 科室按医疗保险患者管理） ，待证件齐全后尽快到

2、医保窗口办理手 续，转换 成相应的医保类别。（ 2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界 定支付 类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断 是否按单病种 结算等） ，应能从信息系统中更改患者类别，并冲销和 重新上传费用。（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时，应将其 医保转 成普通患者类别，必要时通知医保经办机构。（ 4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院） 的间隔时间， 一 些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于 10 天，若未超过而 再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化，急危、重症 等），经医保经 办机构或医院审批后方可办理或转成医保

3、手续。（5）根据我国 2011 年 7 月 1 日起施行的社会保险法规定， 医疗 费用依法应当由第三人负担， 第三人不支付或者无法确定第三人 的，由基本 医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后， 有权向第三人追 偿”。但在目前的医保运行实践中，政府和各医保经 办机构尚未制定具体的 实施办法， 如果由医保基金先行支付， 医院则 有违规的风险，所以需和相 关的医保经办机构协商解决。（二）医保在院管理1. 严格出入院标准按照卫生部门的病种质量控制标准 ，掌握 出入 院标准， 不得挂床住院轻病住院； 对于在短时期内二次返院的医 保患者病 历应在入院记录中说明原因， 不可人为的分解住院； 参保

4、人 员住院后应将 医保手册放在护理站保管， 临床科室核对人、 本一致后 方可入住，出院时 归还，严禁冒名住院；科室应在病人一览卡床头卡 上加盖分类标识章以方便 管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住 院病历中记载的致伤原因应一 致，若发现异常因及时核实解决。2. 病历与计费管理病历是患者就医过程中的重要记录， 在一定程 度上 反映出医院的技术水平和服务质量， 也是医保经办机构进行监督 检查的主要 途径之一，医院在医疗收费中执行卫生、物价部门医疗 服务项目价格的 情况，是监督考核和返还医疗费用的重要依据。因 此，医疗保险对病历书写 的准确性、全面性、完整性，以及医疗收费 的合理性等方面提出了更高

5、的要 求。 一些医院设置有 “出院患者费用 审核处”、“医保费用审核处”等机 构，或医保科有专人进行病历和费 用的审核或抽查。医保病历的检查重点有 : 是否符合出入院标准；用、医嘱、报告 单是否一致；使用药品和植入材料是否规范限定用药是否符合要求等， 即合理检 查、合治疗合理用药、合理收费。医保患者住院病历中，主 诉、现病史、既 往史，及病程记录，应详细描述病情转归、治疗方案 的调整， 转院治疗的病 人应将前期用药情况详细记录在现病史中， 以 体现后续治疗的连续性及用药 依据的完整性。 因病情需要使用基本医 疗保险目录范围以外的药品和诊疗项 目时， 医务人员应履行告知义务， 向患者说明自费项目

6、使用的原因、 用量 和金额， 患者或家属同意后在 自费项目同意书签字后方可使用。3. 医保审批根据不同的业务项目， 医保经办机构通常设定医院医 保科 审批和初审两种权限。 由医院医保科负责审批的项目一般有大额 处方、血液 制品、植入材料、特殊检查及治疗等； 由医院医保科初审、 医保经办机构审 核的项目一般有门诊慢性病的鉴定和年审、 异地外转 就医的审核和费用报 销； 由单位医保专管员初审、 医保经办机构审核 的项目一般有异地安置、 异地急诊、生育、工伤人员的就医审核和费 用报销。医院医保科应根据各个 经办机构对不同业务项目的政策规定、 结合医保信息系统的操作流程， 以及 医院内部的业务流程，

7、制定出科 学、合理的审批制度，级审批人员应认真审 核把关，各业务经办人应 将审批材料定期整理、归档备查。4. 几种住院类型的管理（1）家庭病床管理家庭病床是指符合住院条件的参保人员，因 本人生 活不能自理或行动不便， 住院确有困难而在其家庭或社区定点 医疗机构设立 的病床， 一般由社区定点医疗机构提供管理服务。 可以 申请家庭病床的情 况通常有 :一是治疗型，诊断明确可在家庭进行治 疗护理的患者；二是康复 型在出院后恢复期仍需进行康复治疗的患者； 三是照顾型，括疾病晚期， 需 要姑息治疗和减轻痛苦的患者，自然衰 老、主要脏器衰竭、生活不能自理 者；四是等待入院型，择期手术的 患者可以先进行术前

8、检查或治疗， 等到病 床空出， 就可以直接进行治 疗及手术，减少住院的时间，加快床位周转率， 减少部分住院费用 （例 如床位费、护理费、空调费等）的支出。家庭病床服务是我国初级卫生保健的一种重要组织形式， 在许多 省市 已纳入基本医疗保险支付范围。 医保经办机构对家庭病床每一建 床周期一般 规定在 26个月之内，确需继续治疗的，须重办登记手续。 定点医疗机构对 家庭病床应建立规范化管理要求， 包括家庭病床建床、 撤床条件，会诊、转 诊条件，病案文书，查房内容和程序，医务人员 工作职责，医疗风险防范措 施，医保管理规定等。（ 2）日间病房管理 : 日间病房是根据常见病、 多发病经简短观察 治 疗

9、即可出院的特点，专为该类患者设计的短、平、快式医疗服务。 日间病房 是目前国外比较流行的新型治疗模式， 在国内一些医院也已 经开展，常见的 有日间手术病房、日间化疗病房等。这种新模式能够 缩短患者无效住院时 间，减轻患者经济负担，提高床位使用率，有效 缓解“住院难”的问题，提 高医疗资源的有效利用率。推行日间住院模式有利于医改的顺利进行， 入开展日间病房更需 医保 的支持。目前一些省市的医保经办机构已将日间病房费用纳入医 疗保险支付 范围， 定点医院需协调并明确各类医保政策以确保日间模 式的顺利开展。在 支付方式上，有的地区按“门诊统筹”或“特殊门 诊”类别报销医疗费用，有的地区按普通住院对日

10、间病房费用进行结 算。定点医院对日间病房应实行 病房化管理， 建立日间病房管理制度， 积极探索与日间病房管理相适应的新 机制。 例如建立以临床路径为指 南的标准化诊治流程、病人准入制度、离院 评估制度、医保报销办法 等管理制度，全面保障医疗质量和医疗安全。（3）单病种管理 : 单病种付费是指医院对单纯性疾病按照疾病分 类确 定支付额度的医疗费用支付方式其理论基础和方法学是循证医 学和临床路 径。 单病种付费方式降低了患者的医疗费用， 主要针对诊 断明确、技术成 熟、治疗流程和效果可控性强的外科常见病和多发病， 疾病复杂多变、病种 价格测算复杂等原因影响到单病种限价的持续推 行。医院医保科需与医

11、务科 协作，健全落实诊断、治疗、护理各项制 度，通过对患者入院诊断、手术、 治疗、费用住院日等信息的跟踪监 控，根据临床路径的实施情况，为临床科 室及时反馈相关信息，结合 医保按病种付费制度，确保医疗质量的前提下， 合理控制医疗费用。（4）专科疾病管理 : 为合理使用医保基金， 一些医疗保险经办机 构对 专科医院中的专科疾病实行按床日付费结算管理， 例如精神专科 疾病。床日 费医保基金支付标准按专科定点医疗机构级别或病种制定， 根据物价变动等 因素做适当调整。 专科医院医保科应制定相应的管理 办法，例如防止虚记床 日天数等违规现象； 对因患躯体性疾病等原因 造成医疗费用过高的特殊病 例， 应向

12、医保经办机构特殊申报审核； 向 医保经办机构争取合理的床日费 支付标准。（5）生育保险管理 : 在社会医疗保险制度中， 生育保险与医疗保 险属 不同的险种而在新农合制度中则通常为统一管理。 因此，医院应 根据不同的生育保险医疗费用结算有关文件，制定相应的管理办法， 进行出入院流程设 计和实施相应的临床路径， 各级医师应严格执行相 关规定，患者出院时执行 相应的支付方式。（6）工伤保险管理 : 医院工伤管理涉及的科室有医务科、 医保科、 外 科、康复科等。与医疗保险、生育保险类似，工伤保险管理也需根 据不同的 工伤保险管理机构的政策制度， 制定相应的管理办法。 例如: 人院时注意区 分医疗保险与工伤保险； 是否属联网结算； 提示工伤保 险参保人员到相应 的省、 市医保工伤科履行鉴定和备案手续， 确保患 者正常享受工伤待遇； 患者住院后，各级医师应严格执行相关规定， 合理检查，合理用药。