白塞病的诊断和治疗指南

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1、欧阳育创编2021.02.04欧阳育创编2021.02.04白塞病的诊断和治疗指南时间:2021.02.04创作：欧阳台中华医学会风湿病学分会1概述白塞病(BD)又称贝赫切特病、口眼生殖器三联征等。是一种 慢性全身性血管炎性疾病，主要表现为复发性口腔渍疡、生殖器 清疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关 节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经 系统及大血管受累者预后不佳。本病在中亚、中东和地中海地区发病率较高，又被称为丝 绸 之路病。好发年龄维16-40岁。男性患者血管、神经系统及眼受 累较女性多且病情重。2临床表现本病全身各系统均可受累。有时患者需经历数年甚

2、至更长时 间才相继出现多种临床症状和体征。2.1 口腔溃疡:几乎100%患者均有复发性、痛性口腔渍疡(Aphthous ulceration，阿弗他渍疡)，多数患者为首发症状。清疡可以发生在口腔的任何部位，可为单发，也可成批出现， 圆形或椭圆形，边缘清晰，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红云，大约12周后自行消退而不留瘢痕。复发 性口腔清疡是诊断本病最基本的必备症状。2.2生殖器清疡：约75%的患者出现生殖器清疡，病变和口腔清疡 基本相似，但出现次数少。渍疡深大，疼痛剧烈，愈合慢。受累部 位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。有患者可因;贵 疡深而致大出血。2.3眼炎：约5

3、0%的患者有眼炎，双眼各组织均可累及。表现为视 物模糊、视力减退、眼球充血、疼痛、畏光流泪、异物感、头痛等， 致盲率可达25%,是本病致残的主要原因。最常见的眼部病变为色 素膜炎，可伴有或不伴有前房积脓，后葡萄膜炎和视网膜炎，可影 响视力。2.4皮肤病变：皮损发生率高，可达8098%,表现多种多样，有结节 性红斑、脓疱疹、丘疹、座疮样皮疹等。同一患者可有一种以上的 皮损。特别有诊断价值的皮肤特征是结节性红斑和对微小创伤(针 刺)后的炎性反应。2.5神经系统损害：又称神经白塞病，可有多部位受累，发病率为 5-50%,少数(5%)可为首发症状。中枢神经系统受累较多见，可伴有 头痛、Homer综合征

4、、假性球麻痹、癫痫、无菌性脑膜炎、视乳头 水肿、偏瘫、失语、截瘫、感觉障碍、精神异常等。周围神经受累 较少，表现为四肢麻木无力、周围型感觉障碍等。神经系统损害患 者多数预后不佳，脑干和脊髓病损是病变致残及死亡的主要要原 因之一。2.6消化道损害：又称肠白塞病，发病率为1050%。从口腔到肛门 的全消化道均可受累，清疡可为单发或多发。严重者可有渍疡穿 孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。2.7血管损害：本病的基本损害为血管炎，全身大小血管均可受 累，约1020患者合并大中血管炎，是致残致死的主要原因。动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现。静脉

5、系统受累较动 脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的血栓性静脉炎可致 肺梗死；肺受累时患者有。咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量 咯血可致死亡。2.9其他：半数左右的患者有关节症状，表现为局限性、非对称 性关节炎。人类白细胞抗原(HLA) B27阳性患者可有舐骼关节受 累，出现与强制性关节炎相似表现。肾脏、心脏损害较少见。附睾炎发生率不高但教具特异性。妊娠 可致多数患者病情加重，可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多 加重。3诊断要点3.1临床表现：病程中有医生及患者观察和记录到的复发性口腔清 疡、眼炎、生殖器清疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神 经系统损害高度提示白塞病的诊断。3.2实

6、验室检查：无特异性的实验室检查异常。活动期可有红细胞 沉降率增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性。HLAB5阳 性率较高，与眼、消化道病变相关。3.3针刺反应试验：用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入 约 0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，2448小时后局部出现直径2mm 的毛囊炎性小红点或疱疹样改变为阳性。此试验特征性较高且与 疾病活动相关，阳性率约6078%o静脉穿刺或皮肤创伤后出现的 类似皮损具有同等价值。3.4特殊检查：神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞总数轻 度升高。急性期磁共振（MRI ）的检查敏感性高达96.5%可以在脑 干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期MRI检

7、查时应与 多发性硬化相鉴别。胃肠顿餐造影及内窥镜、血管造影、彩色多普勒检查有助于 诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单侧或双侧大小不一的 弥漫性渗出或结节状阴影，肺梗死时可表现为肺门周围密度增高 的模糊影。高分辨率CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描 等均有助于肺部病变诊断。3.5诊断标准：本病诊断主要根据临床症状，应注意详尽的病 史 采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989 年制定的诊断标准，见表1.表1白塞病国际诊断（分类）标准临床表现反复口腔清疡由医生观察到或患者述说有阿弗他清疡。1年内反复发作至少3次。加以下任何2项反复外阴清疡由医生观察到或患者述说外阴部有阿

8、弗他渍疡或瘢痕。眼病变 前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检杳时玻璃体内 有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血 管炎。皮肤病变由医生观察到或患者述说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激 素的非青春期患者出现座疮样结节。针刺试验阳性试验后2448小时由医生看结果。有反复口腔渍疡并有其他4项中的2项以上者，可诊断为本病。上述表现需排除其它疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节 炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉 瘤、中枢神经病变、消化道清疡、附睾炎和家族史。应用标准时注意：并非所有白塞病患者均能满足上述标准， 国际白塞病研究组的标准不能替代具体

9、患者的临床诊断。3.6鉴别诊断：本病以某一系统症状为突出变现者易误诊为其他系统疾 病。以关节症状为突出表现者，应注意与类风湿性管炎、赖特 (Reiter)综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤黏膜损害应与多形 红斑、结节性红斑、梅毒、Sweet病、StevensJohnson综合征、寻常性座疮、单纯疱疹、热带口疮(Sprue)、SLE、周期性粒细胞减少、艾滋病相鉴别；胃肠道受累 者应与克罗恩病(Crohn病)和渍疡性结肠炎相鉴别；神 经系统损 害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬 化、精神病相鉴别；附睾炎应与附睾结核相鉴别。4治疗原则及 方案本病目前尚无公认的有效根治方法。多种药物

10、均可能有效， 但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状、防治重要脏器 损害、减缓疾病进展。治疗方案依据临床表现不同而采取不同的 方案。4.1 一般治疗急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如 控 制口、咽部感染，避免进食刺激性食物，伴感染者可行相应性治 疗。4.2局部治疗口腔清疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖 器清疡用1:5000高猛酸钾清洗后加用抗生素软膏，眼部损害需眼 科医生协助治疗，眼结膜、角膜炎可用糖皮质激素眼膏或滴眼 液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可 在球结膜下注射糖皮质激素。4.3全身药物治疗4.3.1非富体抗炎药（NSAIDs）具

11、有消炎镇痛作用，对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器清 疡疼痛及关节痛有一定疗效。多种NSAIDs可供选择（见类风湿 关节炎治疗）。4.3.2秋水仙碱可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔清 疡、生殖器渍疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为 0.5mg，每日23次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。4.3.3沙利度胺用于治疗口腔清疡、生殖器清疡及皮肤病变。剂量为 2550mg/次，每日3次。妊娠妇女禁用，可导致胎儿畸形（详见 强直性脊柱炎），另夕卜有引起神经轴索变性的不良反应。4.3.4氨 苯矶具有抑菌及免疫抑制的作用，抑制中性粒细胞趋化。用于治 疗口腔清疡、生殖器清疡、假性

12、毛囊炎、结节红斑。常用剂 量 100mg/do不良反应有血红蛋白降低、肝损害、消化道反应等。 4.3.5糖皮质激素根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用，突然停用易导致 病情复发。严重患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管 炎患者可静脉大剂量甲波尼松龙冲击，100mg/d,35d为1个疗程， 与免疫抑制剂联合效果更好。长期使用糖皮质激素有不良反应。 4.3.6免疫抑制剂重要脏器损害时应选用此类药，常与糖皮质激素联用。此类 药物不良反应较大，用药期间应注意严密监测。4.3.6.1硫醴瞟吟(AZA):是白塞病多系统病变的主要用药，剂量为 22.5mg kgl dl, 口服。可抑制口腔清疡、眼部病

13、变、关节炎和深静 脉血栓，改善疾病的预后。停药后容易复发。可与其他免疫抑制 剂联用，但不宜与干扰素a联用，以免骨髓抑制。应用期间应定 期复查血常规和肝功能等。4.3.6.2甲氨蝶吟(MTX)每周7.515mg,口服或静脉注射。用于治疗神经系统病变和皮 肤黏膜损害，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害 及消化道症状等。4.363环磷酰胺(CYC)在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时与波尼松联合 使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗 侮次用量0.51.0g/m2体表面 积，每34周1次货0.6g/次，每2周1次)。使用时嘱咐患者大量 饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外有消化道 反应及白细

14、胞 减少等。4.364环孑包素A (CsA)对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为每日35mg/kgo因神经毒性可导致中枢神经系统病变， 一般不用于白塞病合并中枢神经系统损害的患者。应用时注意监 测血压，肾功能损害是其主要不良反应。4.365柳氮磺毗唳(SSZ)剂量34g/d,分34次口服，可用于肠白塞病或关节炎患 者，应 注意药物的不良反应。4.366 苯丁酸氮芥(CB1348)不良反应大，目前较少使用。4.3.7生物制剂4.3.7.1干扰素o(2a :对关节损伤及粘膜病变有效率较高，有治 疗难治性葡萄膜炎、视网膜血管炎患者较好的报道。起始治疗为 干扰素a2a每日600

15、万U皮下注射，治疗有效后逐渐减量，维持 量为300万U每周3次，部分患者可停药。不良反应有抑郁和血 细胞减少，避免和硫瞠瞟吟联用。437.2肿瘤坏死因子（TNF） a拮抗剂：英夫利昔单抗、依那 西普和 阿达木单抗均有治疗白塞病的报道。可用于DMARDs抵抗的白塞 病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道 损伤以及中枢神经系统受累等。TNFa拮抗剂起效迅速，但停药 后易复发，复发患者重新应用仍有效。要注意预防感染，尤其是 结核感染。4.3.8其他4.3.8.1雷公藤制剂：可用于口腔清疡、皮下结节、关节病、眼炎 的治疗。对肠道症状类型较差。4.382抗血小板药物（阿司匹林、潘生丁）

16、及抗纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）：目前尚无直接证据可用于治疗白塞病的 血栓疾病，使用时应谨慎，以避免引起血管瘤破裂出血。明确诊 断的新近形成的血栓可溶栓抗凝治疗。溶栓可静脉应用链激酶、 尿激酶；抗凝可选用低分子肝素皮下注射或华法令28mg/d 口服 需监测凝血酶原时间，维持国际标准化比值（INR）在22.5o有 出血倾向、脑卒中、手术、未控制的高血压、肝功能、肾功能障 碍、视网膜出血性病变等患者禁用溶栓抗凝疗法。4.383抗结核治疗：如患者患者有结核病或有结核病史，结核 菌 素纯蛋白衍生物（PPD）皮试强阳性（5U有水疱）时，可试行抗 结核治疗（三联）至少3个月以上，并观察疗效。4.4手术治

17、疗一般不主张手术治疗，动脉瘤具有破裂风险者可考虑手术治 疗。慢性期患者应首先选用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。重症 肠白塞病并发肠穿孔时可行急诊手术治疗，但术后复发率可高达 50%,故选择手术治疗应谨慎。血管病变手术后也可于术后吻合处 再次形成动脉瘤，采用介入治疗可减少手术并发症。手术后应继 续应用免疫抑制剂可减少复发。眼失明伴持续疼痛者可手术摘 除。4.5白塞病主要器官受累的参考治疗方案4.5.1眼病：任何白塞病炎症性眼病的治疗均需全身应用糖皮质激 素和早期应用硫瞠瞟吟。严重眼病视力下降M2级和（或）有视 网膜病变建议糖皮质激素、硫醴瞟吟联合环鼬素A或生物制剂治 疗。需警惕糖皮质激素导致继发的

18、白内障、青光眼等。4.5.2大血管病变：目前尚无充分对照研究的证据指导白塞病大 血 管病变的治疗。急性深静脉血栓推荐使用糖皮质激素联合免疫抑 制剂，如硫哩瞟吟、环磷酰胺、环鞫素A。周围动脉瘤有破裂风 险，可采用手术联合免疫抑制剂治疗。肺动脉瘤手术病死率较 高，主要用免疫抑制剂治疗，紧急情况下可试行动脉瘤栓塞术。4.5.3胃肠道病变：除急症需手术外，应首先使用糖皮质激素、柳 氮磺胺毗唳（SSZ）、硫酣票吟。难治性病例可选用TNFa拮抗 剂或沙利度胺（反应停）。必要时行回肠结肠部分切除术，但术 后复发率和二次手术率高。硫哩瞟吟可用于术后的维持治疗以减 少二次手术率。4.5.4神经系统病变：脑实质损害可使用糖皮质激素、甲氨蝶 吟、 硫幽票吟、环磷酰胺、干扰素a和TNFa拮抗剂。急性期需大剂 量糖皮质激素冲击（常用静脉甲泼尼松龙1000mg/d冲击37次） 后口服糖皮质激素维持治疗23个月。联合应用免疫抑制剂可防 止复发和疾病进展。4.5.5黏膜皮肤病变：可进行专科局部治疗。难治性皮肤黏膜病 变可使用硫醴瞟吟、沙利度胺、生物制剂。本病一般呈慢性，缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十 年。在病程中可发生失明、腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢 神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死。（本文编辑：臧长海）中华风湿病杂志5月第15卷第5期时间:2021.02.04I创作欧阳育