心血管系统药理学.ppt

《心血管系统药理学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管系统药理学.ppt（191页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、心血管系统,第十九章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药 利尿药作用的生理学基础 常用利尿药 第二节 脱水药,第十九章 利尿药,肾小球滤过 肾小管重吸收 肾脏的稀释功能 肾脏的浓缩功能,肾小管重吸收机制及药物作用部位,第十九章 利尿药和脱水药,常用利尿药呋塞米,呋塞米（furosemide，速尿）,【药理作用】 1、利尿作用：强、快 排出的离子：Na+、K+、Cl-、Ca+、Mg+、HCO3- 机制 2、扩张血管：扩张肾血管 扩张静脉血管,机制： 抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+-K+-2Cl-共转运 体，使NaCl重吸收减少，降低了肾的稀释功能和浓缩 功能，排除大量近等渗的尿液。,呋塞米（f

2、urosemide）,【临床应用】 1.各型严重水肿：心性、肾性、肝性水肿 2.急性肺水肿和脑水肿 急性肺水肿：iv 首选 扩张静脉血管左室充盈压 减轻肺水肿 3.急性肾功能衰竭: 早期 少尿期 4.高钙血症: （-）肾小管对钙重吸收 5.促进毒物排泄,呋塞米（furosemide）,【不良反应】 1.水和电解质紊乱 四低：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症 2.耳毒性 忌与氨基苷类合用 3.高尿酸血症 4.胃肠道反应,呋塞米（furosemide）,第十九章 利尿药和脱水药,常用利尿药氢氯噻嗪,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久 不同

3、：（+）钙重吸收，排钙 2.抗利尿作用 3.降压作用： 排钠利尿，降低血容量 扩张血管,【临床应用】 1.各型水肿 心性：+强心苷 2.高尿钙症 3.肾性、中枢性尿崩症 4.轻度高血压,利尿机制： 抑制远曲小管近段Na+-Cl-共转运体，减少了氯化钠重吸收，从而产生利尿作用。,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,【不良反应】少 长期或大量用 1.电解质紊乱：主要为低血钾 2.高尿酸血症 3.代谢障碍：高血糖、高脂血症,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,第十九章 利尿药和脱水药,常用利尿药,螺内酯（安体舒通） 1.利尿作用弱、慢、久 2.竞争性拮抗醛固酮的作用：

4、排钠、保钾、利尿 3.用于顽固性水肿 4.久用引起高血钾,氨苯喋啶：留钾利尿药 不同点：直接抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸 收，继发性K+分泌减少。,第十九章 利尿药和脱水药,脱水药,甘露醇 【药理作用】 1.脱水作用：静脉给药 血浆渗透压组织脱水 2.利尿作用：高渗液静滴 循环血量 间接抑制Na+-K+-2Cl-共转运体 扩张肾血管,【临床应用】 1.脑水肿 首选 青光眼 2.预防急性肾衰 无尿、肾实质病变者 不能用,第二十章 钙通道阻滞药,钙通道概论 钙通道阻滞药分类,钙通道概论,一、概念 二、类型 1.电压依赖性钙通道（VDCs） 2.受体调控性钙通道（ROCs） 3.第二信使活化钙

5、通道 4.机械活化钙通道 5.静息钙通道 三、VDCs,第二十章 钙通道阻滞药,VDCs 钙通道阻滞药主要作用的通道 1.特性：电压依赖性；激活速度慢；对离子选择性低 2.亚型：L、T、N、P、Q、R型 L型钙通道：高电压激活，开放时间长，失活慢 T型钙通道：低电压激活，开放时间短，失活快,钙通道概论,第二十章 钙通道阻滞药,钙通道概论,第二十章 钙通道阻滞药,VDCs 3、 L型钙通道 1）结构：1、2、五个亚单位 2）功能状态：静息态、激活态、失活态 （关闭）静息态 激活态（通道开放） 失活态（关闭）,类：选择性作用于L型钙通道的药物 a 类：二氢吡啶类：硝苯地平 b 类：地尔硫卓类：地尔

6、硫卓 c 类：苯烷胺类：维拉帕米 类：选择性作用于T型钙通道的药物：米贝地尔 类：非选择性钙通道阻滞药：氟桂利嗪,钙通道阻滞药分类,第二十章 钙通道阻滞药,【药理作用】 1、对平滑肌的作用: 血管平滑肌；其他 2、对心脏的作用 3、抗动脉粥样硬化作用 4、对血小板和红细胞的影响： 抑制血小板聚集；保护红细胞 5、对肾功能的影响：排钠利尿；增加肾血流量。,钙通道阻滞药,血管平滑肌：舒张 机制：（-）血管平滑肌上的钙通道，Ca+内流 特点：舒张小动脉静脉 舒张冠状血管胃肠、脑、肾血管皮肤血管 选择性扩张脑血管：尼莫地平、氟桂利嗪 硝苯地平维拉帕米地尔硫卓,钙通道阻滞药,其他平滑肌：舒张 1、松弛支

7、气管平滑肌 2、较大量：松弛胃肠、子宫、输尿管平滑肌,钙通道阻滞药,抑制心脏 机制：（-）心肌细胞膜上的钙通道 负性肌力作用：心收缩力 负性频率作用：HR 负性传导作用：房室结传导 维拉帕米地尔硫卓硝苯地平,钙通道阻滞药,钙通道阻滞药,抗动脉粥样硬化作用,1、抑制钙内流，减轻Ca+超载对动脉壁造成的损害 2、抑制血管壁平滑肌增殖 ，增加血管壁顺应性 3、抑制脂质过氧化，保护内皮细胞 4、降低胆固醇：抑制胆固醇合成,钙通道阻滞药,【临床应用】 1、高血压：三类药 2、心绞痛：各型：变异型心绞痛最好 3、心律失常：维拉帕米，地尔硫卓 4、脑血管疾病：尼莫地平，桂利嗪，氟桂嗪 5、其他：外周血管痉挛

8、性疾病；预防动脉粥样硬化； 支气管哮喘，偏头痛等。,维拉帕米 1.抑制心脏作用强，扩张血管作用弱 2.主要用于快速型心律失常、心绞痛、高血压 3.不良反应：便秘、腹胀、头痛、心动过缓、传 导阻滞、心功能不全,钙通道阻滞药,硝苯地平 1、扩张血管作用强，抑制心脏作用弱 整体表现为：HR，心收缩力 2、主要用于高血压、心绞痛、雷诺氏综合症 3、不良反应：踝部水肿、头痛、面红、心悸、低 血压,钙通道阻滞药,尼莫地平 1、脂溶性高，舒张脑血管作用强 2、保护脑细胞、增加脑血流量、改善脑循环 3、用于脑血管疾病,钙通道阻滞药,第二十一章 抗高血压药,第一节 抗高血压药物的分类 第二节 常用抗高血压药物

9、第三节 经典抗高血压药物 第四节 其他抗高血压药物,血压的形成及调节 血压形成的条件 影响血压的因素 血压的调节,抗高血压药物分类,第二十一章 抗高血压药,影响因素：心输出量：心功能、回心血量、血容量 外周阻力：小动脉紧张性 生理调节：交感神经系统； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 血管平滑肌细胞内离子浓度,第二十一章 抗高血压药,分类 一、利尿药： 氢氯噻嗪 二、RAAS 抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利 2、血管紧张素受体阻断药： 氯沙坦 三、钙拮抗药： 硝苯地平 四、交感神经抑制药 普萘洛尔 五、扩血管药： 肼屈嗪、硝普钠 六、其他,第二十一章 抗高血压

10、药,交感神经抑制药 1、中枢性抗高血压药： 可乐定 2、神经节阻断药： （美加明） 3、抗去甲肾上腺素能神经末梢药 （利血平、胍乙啶） 4、肾上腺素受体阻断药 1-R阻断药： 哌唑嗪 -R阻断药： 普萘洛尔 、 -R阻断药： 拉贝洛尔,第二十一章 抗高血压药,第二十一章 抗高血压药,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 【降压作用及机制】 初期：排Na+利尿血容量Bp 长期：小动脉细胞内Ca+ 血管扩张 诱导动脉壁产生扩血管物质：PGE2等,常用抗高血压药氢氯噻嗪,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,【应用】降压一线药 单用：轻度高血压 25mg 合用：中、重度高

11、血压,【注意】1.剂量不能大 2.长期用药可能出现的不良反应 3.高脂血症者改用利尿药吲哒帕胺,第二十一章 抗高血压药,常用抗高血压药 ACEI,卡托普利（captopril） 【作用及机制】 1、降压作用：舒张血管，Bp 机制：（-）ACE 活性 2、抑制心血管重构 重构：心血管结构和形态的变化。 药物：预防和逆转血管壁增厚、心室肥厚,卡托普利（captopril）,机制：（-）ACE 活性 （-）ACE，使Ang生成，缩血管作用 （-）ACE，缓激肽降解，含量，扩血管 减少醛固酮分泌，排钠利尿，血容量,【应用】 1、高血压： 单用：轻、中度原发性、肾性高血压 合用：重度高血压 首选：高血压

12、伴有糖尿病、左心室肥厚、左心 功能障碍、急性心肌梗死 优点： 2、慢性心功能不全,卡托普利（captopril）,优点： 1、降压同时，不伴有反射性HR加快； 2、可防止心血管病理性重构； 3、长期用药不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，改善 肾功能，增加机体对胰岛素的敏感性； 4、无耐受性，停药不反跳； 5、改善生活质量，降低死亡率。,卡托普利（captopril）,【不良反应】 1、首剂低血压 2、咳嗽：刺激性干咳 3、高血钾 4、血管神经性水肿：少但严重，可危及生命。 5、肾功能损伤：见于肾动脉阻塞、双侧肾血管病者,【禁忌症】肾动脉狭窄者禁用,卡托普利（captopril）,第二十一章 抗高

13、血压药,常用抗高血压药血管紧张素受体阻断药,血管紧张素受体（AT1受体）阻断药：氯沙坦、缬沙坦 基本药理作用 ：（-）AT1受体，在受体水平阻断RAAS 降压机制:（-）AT1受体后 1、抑制Ang收缩血管作用 2、抑制Ang促进醛固酮分泌作用 3、抑制Ang刺激细胞增生作用 特点： 1、选择性强，不影响激肽系统 2、对Ang效应拮抗完全 3、不引起咳嗽及血管神经性水肿,第二十一章 抗高血压药,普萘洛尔,常用抗高血压药-受体阻断药,【抗高血压作用】 作用：较慢，较弱 机制： （-） -R,【应用】广泛 轻、中、重度高血压 【注意】 【禁忌】严重心衰、哮喘、外周血管痉挛性疾病者。,普萘洛尔,机制

14、： 1.（-）心脏1-R，使心输出量降低 2.（-）肾素分泌：阻断肾小球旁细胞1-R 3.降低外周交感神经活性：（-）突触前膜2-R 抑制正反馈，减少NA释放 4.中枢降压作用,【应用】 重度高血压：合用利尿药或血管扩张药 对伴有高输出量和高肾素活性的高血压较好 对伴有心绞痛、心律失常或脑血管病的高血压显著,普萘洛尔,【注意】 1、个体差异大，从小量开始 2、血脂代谢异常、糖尿病人、肾功能不全者慎用 3、不能突然停药 4、禁忌症：,普萘洛尔,常用抗高血压药钙拮抗药,常用药：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、 地尔硫卓 【降压机制】（-）钙通道 1.（-）血管平滑肌钙通道，使血管舒张 2.

15、（-）心肌钙通道，使心输出量减少 3. 逆转心肌肥厚,第二十一章 抗高血压药,特点: 1、对高血压者降压显著，正常人没有影响 2、降压时，反射HR，Q ，肾素活性 与-R阻滞药合用可克服 3、可用于合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、 高脂血症的高血压者 4、常用缓释剂,硝苯地平（nifedipine）,特点： 1、长效：t1/2 35-50h 2、其效缓和，渐进降压 3、对血管选择性高，对HR、传导、心力无明显影响 4、治疗高血压,氨氯地平,第二十一章 抗高血压药,其他经典降压药中枢性抗高血压药,可乐定（clonidine） 【药理作用】 【降压机制】（+）延髓I1 咪唑啉受体； （+）延髓

16、孤束核突触后膜2-R 【临床应用】1、其它药无效的中度高血压，伴溃疡者好 2、戒毒 【不良反应】突然停药反跳现象。,可乐定（clonidine）,【药理作用】 1、降压：中等偏强 2、抑制胃肠道的分泌和运动 3、镇静作用 4、镇痛作用,第二十一章 抗高血压药,经典降压药甲基多巴,特点：1、在脑内转变为-甲基NA 2、机制：激动孤束核2-R 3、肾血管阻力降低明显，不减少肾血流量和肾小 球滤过率 4、特别适用于肾功能不良的高血压病人,哌唑嗪（prazosin） 1、降压作用：中等偏强 舒张小A、小V 2、机制：（-）血管平滑肌 1-R 3、优点：对肾血流量无影响 不加快HR，无水钠潴留 改善脂质

17、代谢：TG、TC、LDL ，HDL 4、用于中度及并发肾功能不良高血压者 5、不良反应：首剂现象体位性低血压,第二十一章 抗高血压药,经典降压药哌唑嗪,经典降压药扩张血管药,肼屈嗪 1、直接扩张小动脉，对静脉影响不明显 2、缺点多： 反射交感兴奋，HR，耗氧，易诱发心绞痛 肾素活性 ，Ang ，醛固酮，致水钠潴留 3、不单独用，常与利尿药、或-R阻断药合用治疗中、 重度高血压 4、高剂量引起红斑狼疮综合症,第二十一章 抗高血压药,硝普钠： 1、扩张小动脉、小静脉 2、机制：产生NO 3、其效很快，维效特短 4、用于高血压危象 难治性心衰：降低心肌前后负荷,经典降压药扩张血管药,第二十一章 抗高

18、血压药,其他降压药钾通道开放药,药物：米诺地尔、二氮嗪等 机制:(+）K+通道开放 K+外流血管平滑肌超极化 电压依赖性Ca+通道难激活 Ca+内流 血管舒张 作用：主要舒张小动脉 降压作用强 反射兴奋交感神经 应用：严重高血压 其他药无效时,第二十一章 抗高血压药,抗高血压药的应用原则,一、根据高血压程度选用药物 二、根据合并症选用药物 三、个体化治疗,第二十一章 抗高血压药,一、 根据高血压程度选用药物 1、轻度高血压者：首选利尿药氢氯噻嗪 2、中度高血压者：单用：ACEI、钙拮抗药、-R阻断药 合用：利尿药+上述药物之一 3、重度高血压者：上述二药合用+肼屈嗪 / 米诺地尔 如：利尿药+

19、-R阻断药+肼屈嗪 4、高血压危象、高血压脑病：硝普钠,抗高血压药的应用原则,第二十一章 抗高血压药,根据合并症选用药物,第二十二章 抗心律失常药,第一节 心脏的电生理学基础 第二节 心律失常发生机制 第三节 抗心律失常药的基本 作用机制和分类 第四节 常用抗心律失常药,心脏的电生理学基础,第二十二章 抗心律失常药,心肌细胞离子分布 心肌细胞类型 心肌膜电位 几个概念,心肌细胞类型,心肌膜电位,0,2,1,快反应电活动：膜电位大，传导速度快 Na+内流 慢反应电活动：膜电位小，传导速度慢 Ca+内流,膜反应性：膜电位水平与0相上升最大速率之间的关系。 0相上升快，振幅大，传导快 膜反应性大 0

20、相上升慢，振幅小，传导慢 膜反应性小,有效不应期：从0相除极开始到复极3相-60mv这段时间内， 给予刺激均不能产生动作电位，称为有效不应期。,概 念,第二十二章 抗心律失常药,心律失常发生机制,冲动形成障碍 自律性增高 正位起搏点 异位起搏点 后除极与触发活动 冲动传导障碍与折返激动,第二十二章 抗心律失常药,心肌细胞类型,后除极：继发于0相除极上升支后发生在复极相的除极 早后除极 迟后除极 触发活动：后除极达到阈电位水平引起的动作电位 称触发活动。,心律失常发生机制,第二十二章 抗心律失常药,钙内流,过多钙内流引 发钠内流,折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。 条件：存在环路

21、 单向传导阻滞,心律失常发生机制,第二十二章 抗心律失常药,折返形成机制,抗心律失常药的基本作用机制,第二十二章 抗心律失常药,降低自律性 减少后除极 减少早后除极 减少迟后除极 消除折返 改变传导性 延长ERP,降低自律性抑制Na+、Ca+内流，加速K+外流,抑制4相Na+/Ca+内流 4相除极速度 加速K+外流 最大舒张电位离阈电位远 达到阈电位所需的时间长,抗心律失常药的基本作用机制,第二十二章 抗心律失常药,减少后除极 抑制Ca+内流，抑制Na+内流,减少早后除极：抑制Ca+内流：如钙拮抗药。 减少迟后除极：抑制Ca+ 、Na+内流： 如钙拮抗药、Na+通道阻滞药。,抗心律失常药的基本

22、作用机制,第二十二章 抗心律失常药,消除折返 抑制 Na+、 Ca+内流，促进/ 抑制K+外流,1、改变传导性： （1）加速传导：促进K+外流最大舒张电位振幅 0相除极速度消除传导阻滞 （2）抑制传导：抑制 0相Na+/ Ca+内流 0相除极速度 单阻变双阻 2、延长ERP：抑制Na+、Ca+内流 抑制K+外流3相K+外流速度复极时间,抗心律失常药的基本作用机制,第二十二章 抗心律失常药,单阻变双阻，消除折返,抗心律失常药对折返激动的影响,抗心律失常药作用机制与离子通道关系,抗心律失常药的分类,第二十二章 抗心律失常药,常用抗心律失常药奎尼丁,第二十二章 抗心律失常药,奎尼丁（quinidin

23、e） 中度（-） Na+通道 心房肌、心室肌、浦氏纤维,【药理作用】 直接作用；间接作用 【临床应用】 广谱各型快速型心律失常 【不良反应】 大 【注意事项】,心肌细胞类型,【药理作用】 心房肌、心室肌、浦氏纤维 直接作用：1、降低自律性 2、减慢传导 3、延长ERP 间接作用：1、阻断M 受体: HR，房室结传导 2、阻断受体: Bp,奎尼丁（quinidine）,【临床应用】 1、心房颤动、心房扑动（电转律后防复发） 2、室上性、室性早搏 3、室上性、室性心动过速,奎尼丁（quinidine）,【不良反应】 1、胃肠道反应 2、金鸡钠反应 3、心脏毒性：心室率加快 室内传导阻滞 奎尼丁晕厥

24、 4、低血压,奎尼丁（quinidine）,【注意事项】 1、治疗房颤、房扑时应先用强心苷（地高辛） 奎尼丁：心房冲动，但强度 房室传导 地高辛：（-）房室传导 2、与地高辛合用时，应减少地高辛的用量,奎尼丁（quinidine）,心室率,常用抗心律失常药普鲁卡因胺,第二十二章 抗心律失常药,普鲁卡因胺 特点：1、无明显间接作用 2、主要用于抢救危急病例 3、过敏反应常见 长期用，少数出现红斑狼疮综合征,常用抗心律失常药利多卡因,第二十二章 抗心律失常药,利多卡因（lidocaine） 轻度（-） Na+内流，明显（+）K+外流 仅对浦氏纤维有影响,【药理作用】 【临床应用】 窄谱室性心律失常

25、 首选 【不良反应】 少、轻 【注意事项】 不能用供局部麻醉用的注射液,利多卡因（lidocaine）,【药理作用】 1、降低浦氏纤维自律性，提高致颤阈:（-）Na+内流 2、相对延长ERP(缩短APD和ERP): （+）K+外流，复极快 3、改变传导: / 传导阻滞者传导 部分除极者传导 特点：对除极化组织（如缺血区）作用强,常用抗心律失常药利多卡因,第二十二章 抗心律失常药,【临床应用】窄谱 室性心律失常：首选 如手术、急性心肌梗死、强心苷中毒所致的室速、室颤,常用抗心律失常药苯妥英钠,第二十二章 抗心律失常药,特点： 1、与强心苷竞争强心苷受体，抑制强心苷中毒所致 的迟后除极。 2、恢复

26、强心苷中毒而受抑制的传导 3、主要用于：室性心律失常 强心苷中毒所致的室性心律失常 首选,常用抗心律失常药普罗帕酮,第二十二章 抗心律失常药,1、传导 最明显，自律性，ERP 2、轻度（-）-R，（-）钙通道 3、用于室上性、室性早搏，心动过速,常用抗心律失常药普萘洛尔,第二十二章 抗心律失常药,普萘洛尔（propranolol） （-）-R，对抗交感神经和CA对心脏的作用 （-）Na+内流,（+）-R,4相Ca+内流自律性 0相Ca+内流传导 3相K+外流 APD ，ERP,普萘洛尔（propranolol）,【药理作用】 1、降低自律性：窦性心率最明显 心房、浦氏纤维 2、减慢传导：大剂量

27、 房室结、浦氏纤维 3、延长ERP：大剂量房室结,【临床应用】 1、室上性心律失常： 窦性心动过速 首选 房扑、房颤、阵发性室上性心动过速 2、室性心律失常：只对交感神经兴奋引起的有效,普萘洛尔（propranolol）,常用抗心律失常药胺碘酮,第二十二章 抗心律失常药,胺碘酮（amiodarone） 主要（-）K+通道，对其他离子通道及-R亦阻断,【药理作用】 1、降低自律性：窦房结、浦氏纤维 2、减慢传导：房室结、浦氏纤维 3、延长ERP：最明显 均延长,【临床应用】 广谱 严重心律失常,【不良反应】 1、心动过缓、Bp 常见 尖端扭转型室性心动过速 偶见 2、长期用药：甲亢、甲低、角膜褐

28、色微粒沉着 肺间质纤维化 罕见,胺碘酮（amiodarone）,常用抗心律失常药维拉帕米,第二十二章 抗心律失常药,维拉帕米（verapamil） （-）Ca+通道 窦房结、房室结,【药理作用】 1、降低自律性： 异位起搏点 2、减慢传导： 3、延长ERP： ,【临床应用】 1、阵发性室上性心动过速 首选 2、房扑、房颤、房性早搏 3、室性早搏（急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒所致）,注意：一般不与-受体阻滞药合用,维拉帕米（verapamil）,快速型心律失常的药物选用,第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗剂 抗动脉粥样硬化药,第二十三章 抗心绞痛

29、药和抗AS药,抗心绞痛药,心绞痛分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发性（变异 型）心绞痛 心肌缺血缺氧原因：氧的供需失平衡,影响心肌供氧耗氧因素,第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗剂 抗动脉粥样硬化药,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,抗心绞痛药硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】基本作用：松弛血管平滑肌 机制：在血管内皮细胞中产生NOcGMP 1、抗心绞痛作用： 降低心肌耗氧量 舒张冠状血管，增加缺血区血流 使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血 2、抗CHF作用,硝酸甘油（nitroglycerin

30、）,降低心肌耗氧量 舒张小V回心血量心室容积室壁张力 舒张小A外周阻力后负荷心脏作功射血时间,舒张冠状血管，增加缺血区血流,冠状血管,输送血管 舒张 侧支血管 开放 阻力血管 舒张弱,硝酸甘油（nitroglycerin）,舒张冠状血管，增加缺血区血流,使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血,药物： 降低心室壁肌张力，降低心室内压； 扩张心外膜血管和侧支血管,心内膜下易缺血原因： 血管垂直穿过心肌； 心绞痛发作时，左室舒张末期压力，心外膜与心 内膜血流压差,硝酸甘油（nitroglycerin）,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,抗心绞痛药硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理

31、作用】基本作用：松弛血管平滑肌 机制：在血管内皮细胞中产生NOcGMP 1、抗心绞痛作用： 降低心肌耗氧量 舒张冠状血管，增加缺血区血流 使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血 2、抗CHF作用,【临床应用】 1、各型心绞痛：预防和制止发作 制止发作：舌下含片 预防：皮肤涂抹油膏或膜剂 2、急性心肌梗塞：抗血小板聚积、黏附 3、慢性心功能不全,硝酸甘油（nitroglycerin）,【不良反应】 1、舒张血管继发引起：面红、头痛、颅内压、眼内压 2、大剂量：Bp反射交感兴奋加重心绞痛 3、大剂量：高铁血红蛋白血症 4、耐受性：,硝酸甘油（nitroglycerin）,第二十三章 抗心绞痛药和抗动

32、脉粥样硬化药,抗心绞痛药 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗剂 抗动脉粥样硬化药,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,抗心绞痛药受体阻断药,普萘洛尔 【抗心绞痛作用】 1、减慢HR，降低心肌耗氧量 2、改善缺血区供血 非缺血区血管阻力，使血液向阻力低的缺血区流动 HR，舒张期，有利于血液由心外膜流向易缺血的 心内膜 3、保护心肌免受过多的CA破坏,【临床应用】 1、稳定型和不稳定型心绞痛 2、变异型心绞痛：不适用 3、与硝酸甘油合用，可取长补短,普萘洛尔,硝酸甘油与普萘洛尔合用效果,【注意事项】 1、两药合用时需减少各药剂量，以防血压过低 2、从小量开始；缓慢停药 3、长期用药，血脂增加，禁用于血脂异

33、常者,普萘洛尔,抗心绞痛药钙拮抗药,【常用药物】 硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林 【抗心绞痛作用】 （-）钙通道Ca2+内流 1、降低心肌耗氧量： 心力、HR、负荷 2、增加缺血区供血： 舒张冠状血管 3、保护缺血心肌细胞 【临床应用】,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,3、保护缺血心肌细胞,抗心绞痛药钙拮抗药,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,【临床应用】 1、变异型心绞痛：最好 2、稳定型心绞痛：均可用 3、不稳定型心绞痛：硝苯地平应用受限 4、急性心肌梗死,抗心绞痛药钙拮抗药,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药 硝酸酯类 受体阻

34、断药 钙拮抗剂 抗动脉粥样硬化药,抗动脉粥样硬化药,调血脂药 主要降低TC 和 LDL的药物 主要降低TG 和 VLDL的药物 其他抗动脉粥样硬化药 抗氧化剂,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,血 脂：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG） 脂蛋白：由血脂与载脂蛋白（apo）结合形成。包括： CM、VLDL、LDL、IDL、HDL 导致AS：VLDL、LDL、IDL、 apoB 抗AS： HDL、 apoA ,抗动脉粥样硬化药调血脂药,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,高脂蛋白血症分型,调血脂药主要降低TC和LDL的药物,一、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等 【药理作用】 1、调血脂作用：L

35、DL-c，TC 机制：（-）HMG-CoA还原酶阻断Ch 合成 LDL-R合成促进血中LDL的清除 2、非调血脂作用：抑制血管增生；减少泡沫细胞生成； 抗炎；抑制血小板聚集等,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,一、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等 【临床用途】 1、以胆固醇升高为主的高脂蛋白血症： a 和 b 型；混合型 2、其他：肾病综合症、血管成形术后再狭窄、预 防心脑血管急性事件 【不良反应】少、轻.偶见横纹肌溶解症（肌痛时检查CPK）,调血脂药主要降低TC和LDL的药物,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,二、胆汁酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊 【作用】降低TC、LDL-c 【机制】

36、 1、促进胆汁酸排出，减少Ch 吸收 2、促进Ch 向胆汁酸转化 【应用】杂合子家族性a 和 b 型高脂蛋白血症 【不良反应】多,调血脂药主要降低TC和LDL的药物,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,胆汁酸螯合剂： 胆固醇 胆汁酸 + 考来烯胺,7-羟化酶,排除体外,调血脂药主要降低TC和LDL的药物,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,调血脂药主要降低TG和VLDL的药物,贝特类（苯氧酸类）：吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等 【作用】1、调血脂作用：TG、VLDL TC、LDL、HDL 机制：脂蛋白脂酶活性，促进TG水解 2、非调血脂作用：抗凝、抗血栓、抗炎 【应用】原发性高TG血症，最好； 型

37、和混合型高脂蛋白血症，较好 【不良反应】少,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,其他抗AS药抗氧化剂,普罗布考： 【作用】1、抗氧化作用：强 机制：（-）ox-LDL的生成，抑制其细胞毒 作用 2、调血脂作用：降低TC、LDL-c 【应用】各型高胆固醇血症 【不良反应】胃肠道反应；Q-T间期延长者慎用,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,氧化修饰的LDL（ox-LDL）细胞毒作用： 1、损伤血管内皮； 2、促进血小板、单核细胞黏附； 3、促进泡沫细胞的形成 4、使血管平滑肌增殖、迁移,其他抗AS药抗氧化剂,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,其他抗AS药抗氧化剂,普罗布考： 【作用】1、抗氧化作用：

38、强 机制：（-）ox-LDL的生成，抑制其细胞毒 作用 2、调血脂作用：降低TC、LDL-c 【应用】各型高胆固醇血症 【不良反应】胃肠道反应；Q-T间期延长者慎用,第二十三章 抗心绞痛药和抗AS药,第二十四章 抗慢性心功能不全药,第一节 概述 第二节 正性肌力作用药 第三节 减轻心脏负荷的药物 第四节 受体阻断药,第二十四章 抗慢性心功能不全药,概 述,CHF病理生理学特征 心肌功能及结构变化 神经内分泌变化 心肌受体的变化 治疗CHF药物分类,第二十四章 抗CHF药,概 述,心肌功能变化： 1、收缩功能障碍：心收缩力心输出量 2、舒张功能障碍：HR，前后负荷，耗氧量,动脉系统供血不足,图1

39、 CHF时的病理生理学变化,第二十四章 抗CHF药,概 述,心肌结构变化： 1、心肌细胞凋亡； 2、心肌组织纤维化； 3、心肌肥厚与重构,第二十四章 抗CHF药,概 述,神经内分泌变化： 1、交感神经系统激活； 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,受体变化： 1、1受体下调； 2、1受体与Gs蛋白脱偶联,第二十四章 抗CHF药,概 述,药物分类： 1、正性肌力作用药：强心苷类等； 2、减轻心脏负荷的药物：ACEI；利尿药；扩血管药 3、受体阻断药,第二十四章 抗CHF药,概 述,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 【药理作用】1、加强心肌

40、收缩力； 2、减慢心率； 3、对心肌电生理特性的影响； 4、利尿作用 【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常 【不良反应与防治】,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,【药理作用】 1、加强心肌收缩力 特点 直接作用 使心肌收缩增强而敏捷 增加衰竭心脏心输出量 降低衰竭心脏耗氧量 正性肌力作用机制,图6 地高辛正性肌力作用示意图,每搏输出量增多,收缩期缩短，舒张期相对延长,舒张期压力与容积下降,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,【药理作用】 1、加强心肌收缩力 特点 直接作用 使心肌收缩增强而敏捷 增加衰竭心脏心输出量 降低衰竭心脏耗氧量 正性肌力作用机制,心衰 地高辛 心肌收缩力

41、心率 心室壁肌张力 总耗氧量 ,地高辛对心肌耗氧量的影响,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,【药理作用】 1、加强心肌收缩力 特点 直接作用 使心肌收缩增强而敏捷 增加衰竭心脏心输出量 降低衰竭心脏耗氧量 正性肌力作用机制,强心苷作用机制示意图,NKA：Na+-K+-ATP酶,NCE：Na+-Ca2+交换,AP：动作电位,总结,地高辛,抑制,心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶(强心苷受体),Na+i,Na+-Ca2+交换机制,细胞内可利用的Ca2+,心肌收缩力,Ca2+内流增多 Ca2+外流减少,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 【药理作用】1、加强心肌收缩力； 2、减慢心率

42、； 3、对心肌电生理特性的影响； 4、利尿作用 【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常 【不良反应与防治】,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【药理作用】 2、减慢心率 降低交感神经活性 直接增强迷走神经活性 好处： 消除心悸 延长舒张期,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,3、对心肌电生理特性的影响 （1）增强迷走神经活性 降低窦房结自律性，减慢心率负性频率作用 缩短心房ERP 抑制房室结，减慢房室结传导负性传导作用 （2）直接抑制 Na-K-ATP 酶 提高浦肯野纤维自律性 缩短浦肯野纤维 ERP,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,地高辛对心肌电生理的影响,【药理作用】 4、利

43、尿作用：原因 继发于心输出量增加后 排钠利尿：直接抑制髓袢升支阻段Na+-K+-ATP酶,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 【药理作用】1、加强心肌收缩力； 2、减慢心率； 3、对心肌电生理特性的影响； 4、利尿作用 【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常 【不良反应与防治】,【临床用途】 1、CHF 治疗CHF机制：正性肌力作用 负性频率作用 利尿作用 疗效评价 缺点：不能纠正CHF时舒张功能障碍,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,【临床用途】 1、CHF 治疗CHF机制：正性肌力作用 负性频率作用

44、利尿作用 疗效评价 缺点：不能纠正CHF时舒张功能障碍,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,疗效评价 瓣膜病，先天性心脏病，高血压性心脏病所致CHF， CHF伴心房颤动者疗效最好 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎所引起的CHF者无效,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 【药理作用】1、加强心肌收缩力； 2、减慢心率； 3、对心肌电生理特性的影响； 4、利尿作用 【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常 【不良反应与防治】,2、某些心律失常 心房颤动 机制：抑制房室传导 心房扑动 机制：房扑房颤 抑制房室传导 阵

45、发性室上性心动过速,室性心动过速 不能用！,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 【药理作用】1、加强心肌收缩力； 2、减慢心率； 3、对心肌电生理特性的影响； 4、利尿作用 【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常 【不良反应与防治】,【不良反应】 1、胃肠道反应 2、神经系统反应 3、视觉障碍：黄视症、绿视症 4、心脏毒性：各种心律失常 最严重,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,【不良反应】 心律失常种类： 快速型：室早；房室结性、房性心动过速；室速、室颤 缓慢型：窦性心动过缓；房室传导阻滞,原因：严重抑

46、制 Na+-K+-ATP 酶 迟后除极,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,【中毒防治】 诊断：室早；窦性心动过缓；视觉障碍停药指征 预防：注意诱发因素 治疗： 1、快速型： KCl 苯妥英钠：室早、室速 利多卡因：严重室速、室颤 地高辛抗体：iv 抢救致死性中毒 2、缓慢型：阿托品,第二十四章 抗CHF药,强心苷类地高辛,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 【药理作用】1、加强心肌收缩力； 2、减慢心率； 3、对心肌电生理特性的影响； 4、利尿作用 【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常 【不良反应与防治】 【体内过程】,常用强心苷类药物体内过

47、程特点,第二十四章 抗CHF药,常用强心苷类药物,【体内过程特点】,地高辛： （digoxin） 1、个体差异大: 5080% 2、生物利用度差异大： 2080 % 3、应用同一厂家、同一批号药物 4、肾功能下降者易发生中毒,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 【药理作用】1、加强心肌收缩力； 2、减慢心率； 3、对心肌电生理特性的影响； 4、利尿作用 【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常 【不良反应与防治】 【体内过程】 【用药方法】,第二十四章 抗CHF药,强心苷类,【用药方法】 1、全效量后再用维持量： 经典方法，现已少用 2、每日维持量疗法

48、：病情不急者，减少中毒发生率,第二十四章 抗慢性心功能不全药,第一节 概述 第二节 正性肌力作用药 第三节 减轻心脏负荷的药物 第四节 受体阻断药,第二十四章 抗CHF药,减轻心脏负荷的药物利尿药,一、常用药：中、轻度CHF：氢氯噻嗪；严重CHF：呋塞米 二、机制：排钠排水 缓解水肿，减轻前负荷 血管扩张 减轻后负荷 三、评价：改善症状，不能改善CHF长期预后； 引起交感神经和RAAS激活； 易引起低血钾。,第二十四章 抗CHF药,减轻心脏负荷的药物血管扩张药,一、药物：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、肼屈嗪、氨氯地平 二、机制：舒张外周血管，降低前、后负荷，改善血流动力学 三、评价：短期改善血流动

49、力学，不降低死亡率,第二十四章 抗CHF药,减轻心脏负荷的药物血管扩张药,扩血管药：,第二十四章 抗CHF 药,减轻心脏负荷的药物ACEI,卡托普利（captopril） 【抗心衰作用及机制】,（-）ACEAng缓激肽 扩张血管；抑制重构,1、改变CHF 的血流动力学：肾血流，肺淤血，改善水肿 2、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性,【疗效】降低病死率,第二十四章 抗CHF药,减轻心脏负荷的药物ACEI,卡托普利（captopril）,醛固酮分泌水钠潴留血容量改善水肿,第二十四章 抗CHF药,减轻心脏负荷的药物ACEI,卡托普利（captopril） 【抗心衰作用及机制】,（-）ACEAng缓

50、激肽 扩张血管；抑制重构,1、改变CHF 的血流动力学：肾血流，肺淤血，改善水肿 2、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性,【疗效】降低病死率,第二十四章 抗慢性心功能不全药,第一节 概述 第二节 正性肌力作用药 第三节 减轻心脏负荷的药物 第四节 受体阻断药,第二十四章 抗CHF药,受体阻断药,一、药物：卡维地洛，美托洛尔 小剂量 二、机制：1、抑制交感神经和RAAS 2、使心肌1受体上调 3 、抗心律失常与抗心肌缺血 三、应用：扩张型心肌病引起的CHF 四、注意：1、须在常规治疗药物基础上使用 2、应从小量开始，观察时间要长,习 题,1、试述强心苷治疗慢性心功能不全的药理学基础。 2、卡托普利治疗高血压的机制是什么？其优点有 哪些？ 3、试述氢氯噻嗪和呋塞米的利尿作用机制、临床 用途及不良反应。,N,a,-,C,a,交换,+,+,+,2,+,2,+,结合,C,a,0,1,2,3,4,N,a,-,K,-,A,T,P,酶,3,N,a,+,+,2,K,Na+,Na+,Ca2+,收缩力,Ca2+i,Na+i,抑制,digoxin,Ca2+,Ca2+,Ca2+,图7 地高辛正性肌力作用机制示意图,