国家基本药物处方集培训.ppt

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1、国家基本药物处方集培训,基本药物概念,2009年8月，国家基本药物目录管理办法（暂行）中将基本药物定义为：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。 适应基本医疗卫生需求：优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵 剂型适宜：指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用 价格合理：指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间 能够保障供应：指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要 公众可公平获得：指人人都有平等获得的权利,基本

2、药物目录的特征,保基本、强基层、建机制 医保、医药、医疗“三医”互联互动 强制性 WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。 动态性 基本药物不是一成不变的，定期修订 相对重要性 WHO基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分民众的需求。,2012版目录vs2009版目录,2012版目录的特点： 增加了品种数量（520 vs 307） 结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药 规范了剂型、规格,处方集概念和作用（1）, WHO于2002年建议各国根据“国家基本药物目录”制定国家基本药物处方集作为： 指导医生遵照国家规定，对

3、患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件 实施国家药物政策和国家基本药物制度的重要文件 支持医院管理的重要文件,处方集概念和作用（2）,国家基本药物处方集 国家基本药物配套文件之一国家基本药物临床应用指南2012年版 用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考,处方集编写目的,响应WHO的倡导 作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件 规范处方行为，加强用药管理 保障患者用药安全、有效、经济和适宜,2010年版中华人民共和国药典 中华人民共和国药典临床用药须知 卫生部部颁标准、国家药监局局颁标准 适应症和用法用量主要依据为药品

4、说明书 WHO示范处方集 英国处方集(British National Fomulary, BNF)54版 参考国内外临床指南和诊疗规范,处方集编写依据,处方集适用范围,目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大 重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员,处方集特点,添加修订【药理作用】内容，补充部分药物作用机制 统一新增【药代动力学】一栏 【用法用量】 结合药品说明书校对用法用量； 对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充； 对于肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。,处方集特点,增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容 总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药

5、的注意事项 适用于儿童的药物专门列出用法用量 附录增加“肝肾功能受损儿童用药” 和“儿科临床常用药物监测的药动学参数” 内容,国家基本药物处方集内容（化学药品和生物制品）,全书分为5部分 前言（编委会办公室） 使用说明 总论 各论 附录 索引,解读 总论,药物的剂量、效价强度以及治疗指数 药物的剂量： 治疗量：即“常用量”，符合大多数患者的用量； 最大治疗量（极量），超过这一用量可能出现中毒反应； 中毒量：引起中毒的极量即“中毒量” 致死量：引起死亡的剂量,解读 总论,药物不良反应和不良反应监测 药物的不良反应：合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应等 副作用

6、：在治疗量时出现的与治疗无关的不适反应，一般较轻微、可逆 毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应 变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤 后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应 继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾 致畸：有些药物能影响胚胎的正常发育而引起畸胎 致突变 致癌作用,解读 总论,药物相互作用 协同 双氢氯噻嗪+各类降压药 拮抗 肝药酶诱导与抑制,解读 总论,特殊人群的用药 儿童用药： 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，

7、游离药物多,解读 总论,特殊人群的用药 老年人用药： 疾病的复杂性 合用的品种多 不良反应较多 病情的变化快,解读 总论,特殊人群的用药 孕妇用药 血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,解读 总论,特殊人群的用药 肝、肾功能不全者用药：肝功能不全者既不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，合理选择药物和用量，预防药源性肝损害的发生 不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情况调整或递减药量，避免肾病变加重,解读 各论,全书共分25章节，新增“抗肿瘤药”一章,1.抗微生物药 13.抗变态反应药 2.抗寄生虫药 14

8、.免疫系统用药 3.麻醉药 15.抗肿瘤药 4.镇痛、解热、抗炎、 16.维生素、矿物质类药 抗风湿、抗痛风药 17.调节水、电解质及酸碱 平衡药 5.神经系统用药 18.解毒药 6.治疗精神障碍药 19.生物制品 7.心血管系统用药 20.诊断用药 8.呼吸系统用药 21.皮肤科用药 9.消化系统用药 22.眼科用药 10.泌尿系统用药 23.耳鼻喉科用药 11.血液系统用药 24.妇产 科用药 12.激素及影响内分泌药 25.计划生育用药,解读 各论,新增“药代动力学”一项，医务人员能更好的掌握药物作用特点 左氧氟沙星：口服与静脉给药后的药时曲线相似，可相互转换。,解读 各论,禁忌证 甲硝

9、唑：孕妇及哺乳期妇女禁用,解读 各论,处方集编写举例 辛伐他汀Simvastatin 【注意事项】（1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。 （2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。 （3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。 （4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。 【药物相互作用】本药为细胞色素P450 3A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。 （1）与其他在治疗剂量

10、下对细胞色素P450 3A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。 （2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。,解读 各论,处方集编写举例 普萘洛尔Propranolol 【药代动力学】血药浓度存在明显个体差异，蛋白结合率90%-95% 【禁忌证】支气管哮喘、心源性休克、度及度房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓等患者禁用

11、【注意事项】1、不宜作为妊娠期妇女第一线治疗用药 2、哺乳期妇女慎用 3、老年人应调节剂量 4、冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗死或或室性心动过速 5、甲亢患者用本品也不可骤停，否则使甲亢症状加重 6、本品可引起糖尿病患者血糖降低,解读 各论,处方集编写举例 普萘洛尔Propranolol 【药物相互作用】本品为细胞色素P450 1A2酶系统的抑制剂及底物，细胞色素P450 2C19酶系统的底物，细胞色素P450 2D6酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用 1、与可乐定同用而须停药时，须先停本品，数天后再步减停可乐定，以免血压波动 2、与

12、洋地黄苷类同用，可发生房室传导阻滞而致心率过慢，故须严密观察 3、与肾上腺素、去氧肾上腺素或拟交感胺类同用，可引起显著高血压、心率过慢，也可能出现房室传导阻滞，故须严密观察 4、可使非去极化肌松药如氯化筒箭毒碱、戈拉碘铵等增效，时效延长 5、可影响血糖水平，故与降糖药同用时，须调整后者的剂量 6、与异丙肾上腺素或黄嘌呤同用，可使后两者疗效减弱 7、与单胺氧化酶抑制剂同用，可致严重低血压 8、与吩噻嗪类同用，可使两者的血药浓度均升高 9、与利血平同用，两者作用相加，受体阻断作用增强，有可能出现心动过缓及低血压 10、苯巴比妥及异烟肼使本品的清除增多并减低它们在周身的利用率 11、西米替丁为一种强

13、效肝微粒体酶抑制剂，可降低普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔等药物在肝内的代谢，延迟这些药物的排泄，导致其血药浓度明显升高，合并用药时需减少上述药物的剂量,解读 各论,处方集编写举例 阿司匹林所致溃疡的高危人群 65岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用NSAID、糖皮质激素类治疗者为高危人群。,解读 附录,处方管理办法 处方开具：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方,解读 附录,处方管理办法 处方限量： 普通处方一般不得超过7日用量； 急诊处方一般不得超过3日用量； 某

14、些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，医师应注明理由,解读 附录,处方管理办法 不合格处方分类： 不规范处方:15项条款 不合理处方： 用药适宜性不当处方：8项条款 超常处方：7项条款,解读 附录,处方常用拉丁文缩写 b.i.d 一日2次 q.4.h. 每4小时 co. 复方的 s.o.s 需要时 i.h. 皮下注射 i.m. 肌内注射 i.v. 静脉注射 p.r.n. 心要时 Inj. 注射剂 p.o. 口服 q.d. 每天 q.h. 每1小时 tab. 片剂,解读 附录,药物的妊娠安全性分类表 药物的妊娠安全性分类是根据药物对胎儿的危险性而进行危害等级（即A、B、C、D、X级，便

15、于孕妇用药时查阅） A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。 B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。,解读 附录,儿童药物剂量计算 按年龄折算 按体重折算 按体表面积折算 抗菌药物在特殊人群中的应用 肾功能不全 肝功能不全 妊娠期的使用,解读 附录,药代动力学符号注释 AUC 血浆药物浓度-时间曲线下面 积，它代表一次用 药后的吸收总量,反映药物的吸收程度 C 在

16、t时的血药浓度 CL 血浆药物总清除率 CLR 药物肾清除率 Cmax 一次给药后的最大血药浓度 EC50 产生1/2最大效应的浓度 F 药物生物利用度（无单位） t1/2,t0.5 半衰期（h） V 建立在血浆浓度基础上的表观分布容积，即在一室模型 药物的表观分布容积（L）,国家基本药物临床应用指南(中成药),国家基本药物临床应用指南 (中成药),中成药的剂型特点 （一）丸剂 蜜丸 水蜜丸 水丸 糊丸 蜡丸 浓缩丸 （二）滴丸剂 （三）散剂 （四）颗粒剂 （五）片剂 （六）煎膏剂 （七）贴膏剂 （八）胶囊剂 （九）酊剂 （十）凝胶剂,国家基本药物临床应用指南 (中成药),（一）中成药的使用方

17、法 1.内服法 一般内服的中成药，宜空腹服用，但特殊疾病应特殊对待，需根据病情而定。如补养类中成药宜饭前服；对胃肠有刺激的饭后服为宜；驱虫药最好清晨空腹服；安神药睡前服效果佳；呕吐者应少量多次服用；调经药宜在临近经期前数日服用；对于急性病，须遵医嘱，视病情及药物特点决定用法。 2.外用法 中成药外用药中除少数疗伤止痛，息风止痉的药物，如七厘散、玉真散可内服外用外，绝大多数外用药均不能内服，尤其含有汞、铅、砷等有毒成分的外用药，切忌入口。 3.注射法 中药注射法主要分为皮下、肌内、静脉、穴位及患处局部等不同给药方法。其中静 脉注射又分推注和点滴两种，运用注射法的无菌操作要求和西药注射剂完全相同。

18、至于中药注射剂用于病灶局部注射给药，系指枯痔注射液消痔灵用于痔核内注射的枯痔疗法，及莪术注射液用于宫颈癌或皮肤癌肿的局部注射疗法。,国家基本药物临床应用指南 (中成药),（一）证候禁忌 中医强调辨证论治，只有对证治疗才能达到最佳疗效。每种中成药都有其特定的功效和适用范围，对于临床证候都有所禁忌，称证候禁忌。（二）配伍禁忌 临床证候复杂多变，因此中成药在临床具体应用中，需与其他药物联合使用，以提高疗效。常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与西药的配伍。 配伍使用通常是为了增加疗效，但要注意可能出现某种成分重复使用。 （三）妊娠禁忌 某些中药具有损害母体及胎元以致引起堕胎

19、的副作用，所以应该作为妊娠禁忌使用的药物。 禁用药：妊娠期间绝对不能使用。 慎用药：可根据孕妇体质及病情需要审慎使用。 （四）饮食禁忌 在服药期间对某些饮食要有所禁忌，简称食忌，又叫忌口。在服用某些药物时，要忌食某些食物，以免降低、破坏药效，或发生不良反应。 （五）特殊人群禁忌 儿童、老年人、运动员,国家基本药物临床应用指南 (中成药),中成药的合理应用 同病异治 感冒 异病同治 不良反应的原因 1.药物质量欠佳 2.方药证候不符 3.用量用法违规 4.个体差异,国家基本药物临床应用指南 (中成药),中药注射剂临床使用基本原则 中药注射剂应必须凭医师处方才能购买、使用。 临床要辨证用药，严格按

20、照药品说明书的功能主治使用，禁止超范围用药。 严格按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。 根据适应症，合理选择给药途径，能口服给药的不选用注射给药；能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工作。 中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。,国家基本药物临床应用指南 (中成药),中药注射剂临床使用基本原则 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群应慎重使用，加强监测。初次使用的患者，用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对需长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 加强用药监护。用药前要认真检查药物，如出现浑浊、沉淀、变色、漏气、破损等情况，不得使用。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,