医保工作人员管理制度

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1、医保工作人员管理制度 医保工作人员管理制度一、就医管理1、严格执行 首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用 药，不断提高医疗质量。2、坚持 “以病人为中心，以质量为核心”的思想 ，热心为参保病人服 务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境 。3、严格执行陕西 省基本医疗保险药品目录、诊疗项目 、医疗服务设施标 准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承 担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录 外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病

2、人投诉，除承担一切费用外，按投诉处 理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的 病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册， 进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围 的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在 24 小时内将 医保卡及医保手册由医保办保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符 合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。8、

3、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先 办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请 表，科主 任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9、严格按照陕西省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名 目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。11、一年医保考核年度 内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控 制在其医疗总费用的 5%以内，所有参保病人医疗费用个人 自负控制在其医疗总 费用的 30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的 10%以内，二、医保用药管理1、严格按陕西省基本医疗保险药品目及

4、医保考核有关备药率的要 求，根据医院实际情况 配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品 详细资料 。名、通用名和剂型等4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加 盖外配处方专用章，为病人提供方便。5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目 录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方 可使用，有效期最长为 5 天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核

5、准的特殊病种申请 单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付 30%，统筹付 70%。三、费用结算管理1、严格按陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法的有关规 定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据 正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医 保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人 次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训 后上岗，挂号、计

6、费应直接用医保卡读 卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功 后， 才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗 建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操 作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手 续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告 医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。机房管理人员，或8、

7、外地医保病人及农村 合作 医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出 院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发 票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下 载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、 丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除， 以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间 间隔不能设置太长(一般为 20 分钟)，更不能关掉 上

8、传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数 据库中的索引和触发器。医保管理工作制度 2015-11-03 19:13 | #2 楼一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用 药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优 化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准， 做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承 担费时，

9、必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处 理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的 病人，按医保要求办理相关手续，由医务科审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保卡、身 份验证进行验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范 围的病人列入医保基金支付。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符 合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少

10、保存 15 年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事 先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到 医保中心办理核准手续。9、严格按照江苏省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名 目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留 存备查。11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制 在其医疗总费用的 5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用 的 30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的 10%以内。二、医保用药管理1、严格按江苏省基本医疗保险药品目及医保考核

11、有关备药率的要 求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详 细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝 炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注 明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般 剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范 围。4、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目 录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医务科审批 方可使

12、用，有效期最长为 5 天。门诊病人使用营养类药品一律自费。5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮 片）。、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗 建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种 专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。三、费用结算管理1、严格按盐城市城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法的有关规 定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据 正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医 保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性

13、。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院 人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡 操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能 把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗 建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期 的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操 作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录

14、入完毕，并核对无误后才能办理出院手 续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医 院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时 由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下 载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、 丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息

15、处报告，并限期排除， 以保证系统的正常运行。3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启 动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为 20 分钟），更不能关掉上 传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据 库中的索引和触发器。5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨， 不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。医保工作制度1、认真贯彻执行国家、市各级政府及劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险 各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效 的服务。3、认真遵守医

16、疗定点机构服务协议书的各项规定，严格按照协议要求开 展医保管理工作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行 为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。7、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准 确无误。基本医疗保险管理规定1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合 理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰记录准确完整，医师签字 规范。2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所 使用的药品

17、、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目 与费用相符。3、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医 保办4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自 残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。5、门诊医保使用专用处方，并单独存放保存至少二年以上。6、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标 准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处 方，认真做好记录。7、凡向参保人员提供超出医保“三项目录”范围以外的用药、治疗、，应征 得参保人员或其家属同意，未

18、经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠 纷由医护方当事人负责。8 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择 疗效好、价格较低的品种。9 、严格执行医疗质量终结检查制度。10 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并 上传至医保管理中心。11 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应 支付的住院费用，做到申报及时、数据准确12、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要 核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就

19、医，并对来人进 行耐心的解释。2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老 药、常用药和甲类药。3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人 情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查 询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格按审批 的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水 平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医

20、保病人的同意，以避免医 保病人个人承担的费用增加。医保办职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全我站医保工作的规章制 度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和 协调医保部门的各项工作，并结合社区的实际运行情况提出意见和建议。3、在医保管理部门的指导下，负责全站医保管理工作。协调好医保管理中 心，参保职工、软件公司、银行、医院、服务站等多方面的关系，为医保患者营造 一个通畅的绿色就医通道。4、根据省市有关医保的文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保 参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，树立服务站良好的社会

21、形象，保证社区工 作积极有序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系 统的正常运行。医保办主任职责1、医务科主任的领导下负责医院医疗保险管理工作。2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。3、认真履行基本医疗保险定点服务协议及各项配套管理规定。4、主动向医务科主任反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、 财务、计算机等相关部门有关医保事宜。5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练 的进行工作。6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结 算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。7、积极

22、组织医保相关科室按时完成医保管理部门布置的各项工作任务。计算机系统管-理-员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全院医保计算 机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解 决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护 和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保关于药品、监察、治疗三项目录的各项规定，熟练使用三项 目录的应用程序，经常对三项目录库进行必要的检查及维护。4、对本院新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中 心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进

23、行核对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。门诊收费处、科室护理收费工作站工作人员职责1、严格按照财务管理要求及医保管理规定进行正确的计算机操作。2、熟练医保药品、诊疗项目名称，严格按照处方录入收费项目。严禁非医保 药品窜换医保药品。3、在划价、收费过程中，对于“非医保” 是不是需要，然后再进行操作。药品、诊疗项目应先征求病人4、凡医保病人发生退费处理的，应严格按照软件程序进行操作，严禁退返现 金的现象发生。5、有责任和义务保管好病人遗落的医保卡，却认无人认领时交医保办，通过 医保中心返还病人。6、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。一旦造成系统故障无法正 常工作应迅速与系统管-理-员联系。定期对自己的密码进行变更，提高信息的安全 性。7、当日工作完成后，即使汇总医保与非医保收费金额，并将收费款及时解交 银行。