特殊情况下糖尿病的管理

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1、特殊情况下糖尿病的管理特殊情况下糖尿病的管理中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组全国推广项目指导组糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠妊娠期间糖尿病的分类妊娠期间糖尿病的分类 糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者生妊娠者 妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病糖尿病妊娠高血糖的危害妊娠高血糖的危害 对母亲的危害：可能加速并发症，尤其对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展是眼底及肾脏并发症的发生和发展 对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时

2、发生合并症与创儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性性糖尿病妇女妊娠前的准备糖尿病妇女妊娠前的准备 计划妊娠计划妊娠 病史和体检病史和体检-糖尿病的病程糖尿病的病程-急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖-慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变-详细的糖尿病治疗情况详细的糖尿病治疗情况-其他伴随疾病和治疗情况其他伴随疾病和治疗情况-月经、生育、节育史月经、生育、节育史-家庭和工作单位的支持情况家庭和工作单位的支持情况受孕前准备受孕前准备 开始口服叶酸

3、开始口服叶酸 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖糖 停用他汀类药物停用他汀类药物 严格将血压控制在严格将血压控制在130/80mmHg9%,HbA1c 9%,或或空腹血糖空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),10.0mmol/l(180mg/dl),或或餐后餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜

4、病变膜病变手术日的处理手术日的处理 饮食或口服药物控制血糖良好的患者接饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗受小手术治疗-手术日早晨停止原有的口服降糖药手术日早晨停止原有的口服降糖药-术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案案-恢复进食后再恢复原治疗恢复进食后再恢复原治疗手术日的处理手术日的处理 接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者大手术治疗患者-手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当日早晨停用皮下胰岛素-手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄手术当天早晨开

5、始输液，可采用含葡萄糖糖-胰岛素胰岛素-钾（钾（GIKGIK）的液体静脉输液）的液体静脉输液-输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素素注射时，餐前皮下注射胰岛素1 1小时后小时后可停用输液可停用输液 手术日的处理手术日的处理 血糖及尿酮体的监测血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在血糖应控制在110-180mg/dl110-180mg/dl应监测尿酮体应监测尿酮体 术后管理术后管理 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感术后要尽早对心

6、功能、肾功能状态和感染状况进行评估染状况进行评估儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病儿童糖尿病的种类儿童糖尿病的种类 主要是主要是1 1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，童的增多，2 2型糖尿病的发病率也在逐年型糖尿病的发病率也在逐年增加增加1 1型糖尿病型糖尿病 病因：在遗传易感基因的基础及外界环境病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛导致胰岛 细胞的损伤和破坏而致细胞的损伤和破坏而致 我国儿童青少年我国儿童青少年1 1型糖尿病的发病

7、率为型糖尿病的发病率为0.6/100.6/10万每年，属低发病区。万每年，属低发病区。但由于我国但由于我国人口基数大，故绝对数字并不少人口基数大，故绝对数字并不少临床表现临床表现 起病较急起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病常因感染或饮食不当诱发起病,可有可有家族史家族史 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少症状症状 约约202040%40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低食欲可降低治疗方案及原则治疗方案及原则 治疗目的：降低血

8、糖、消除症状治疗目的：降低血糖、消除症状,预防、预防、延缓各种急慢性并发症的发生延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活提高生活质量质量,使糖尿病儿童能与正常儿童一样生使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长活、健康成长 胰岛素治疗：儿童胰岛素治疗：儿童1 1型糖尿病一经确诊常型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。胰需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。胰岛素治疗要注意个体化岛素治疗要注意个体化治疗方案及原则治疗方案及原则 饮食治疗饮食治疗 -计划饮食，控制总热量，但要保证儿童计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要正常生长发育的需要-均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白均衡膳食

9、，保证足够营养，特别是蛋白质的供应，避免高糖高脂食物，高纤维质的供应，避免高糖高脂食物，高纤维素食物，烹调清淡素食物，烹调清淡-定时定量，少量多餐定时定量，少量多餐-注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配相配治疗方案及原则治疗方案及原则 运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良好作用，病情稳定后可以参加各种体育好作用，病情稳定后可以参加各种体育活动。运动方式和运动量应个体化，循活动。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防治运动后低血糖全，包括防治运动后低血糖治疗方案

10、及原则治疗方案及原则 心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他使他们能与正常儿童一样健康成长们能与正常儿童一样健康成长门诊随访及预防门诊随访及预防 至少每至少每2-32-3个月到糖尿病专业门诊复查个月到糖尿病专业门诊复查-每次携带病情记录本，以供医生参考每次携带病情记录本，以供医生参考-定期随访均应测量身高、体重、血压、定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、餐后尿常规、餐后2 2小时血糖和糖化血红蛋白小时血糖和糖化血红蛋白-每半年

11、至每半年至1 1年应检测血脂、尿微量白蛋白年应检测血脂、尿微量白蛋白及眼底等及眼底等儿童青少年儿童青少年2 2型糖尿病型糖尿病 近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中年中2 2型糖尿病的发病率也有增高趋势型糖尿病的发病率也有增高趋势临床表现临床表现 发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部重以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈部或腋下伴有黑棘皮病分患儿颈部或腋下伴有黑棘皮病治疗方案及原则治疗方案及原则 饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正代谢紊乱，减轻胰岛

12、代谢紊乱，减轻胰岛细胞的负担。对细胞的负担。对肥胖儿宜渐减至标准体重肥胖儿宜渐减至标准体重治疗方案及原则治疗方案及原则 运动治疗：占有重要的地位，有利于控运动治疗：占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性，有利于制体重，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，促进生长发育血糖的控制，促进生长发育 运动方式和运动量的选择应该个体化，运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、运动应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动习惯和爱好选择适当的运动治疗方案及原则治疗方案及原则 药物治疗：药物治疗：可先用饮食、运动治疗可先用饮食、运动治疗2 23 3个月个月

13、若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育治疗，以保证儿童的正常发育除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童童2 2型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚缺乏充分的临床试验证据缺乏充分的临床试验证据治疗方案及原则治疗方案及原则 心理、教育和自我监控：同心理、教育和自我监控：同1 1型糖尿病型糖尿病 监测：肥胖儿童应每半年至监测：肥胖儿童应每半年至1 1年到门诊年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿血脂、血糖的检查，以早期发

14、现糖尿病病老年糖尿病老年糖尿病老年人的定义老年人的定义 指年龄指年龄6060岁的糖尿病人（西方岁的糖尿病人（西方6565岁），岁），包括包括6060岁以前诊断和岁以前诊断和6060岁以后诊断为糖尿病岁以后诊断为糖尿病者者老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 绝大多数为绝大多数为2 2型糖尿病，型糖尿病，2 2型糖尿病患病型糖尿病患病率随增龄而上升，国内率随增龄而上升，国内19961996年调查年调查6060岁组岁组2 2型糖尿病患病率为型糖尿病患病率为10.1%10.1%，IGTIGT患病患病率为率为12.1%12.1%老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往

15、由于常规体检或因其他病检症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现查血糖或尿糖而发现老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等以及视力改变等 特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低体温、多汗、神经性恶液质、肌萎为低体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知功能减退等缩、认知功能减退等老年糖尿病并发症老年糖尿病并发症 急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人，死亡率高达老年糖尿

16、病人，死亡率高达151520%20%，为，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症老年糖尿病并发症老年糖尿病并发症 慢性并发症慢性并发症-心脑血管并发症占老年死亡原因第心脑血管并发症占老年死亡原因第6 6位，位，80%80%老年糖尿病人死于心血管病变老年糖尿病人死于心血管病变-糖尿病周围神经病变和自主神经病变均糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加随年龄增加-白内障、视网膜病变和青光眼明显多于白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人年轻病人老年糖尿病治疗特点老年糖尿病治疗特点 同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点点 多

17、属多属2 2型糖尿病，病情较轻，因此在选择型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，避免首选作用强的降糖药口服降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列苯脲等，以避免低血糖如格列苯脲等，以避免低血糖 用药时要特别注意老年人的肝肾功能用药时要特别注意老年人的肝肾功能老年糖尿病治疗特点老年糖尿病治疗特点 对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素 应注意避免低血糖反应应注意避免低血糖反应 血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后两小时血，餐后两小时血糖糖200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)即可即可 同时注意降压和调脂治疗同时注意降压和调脂治疗老年糖尿病的预防老年糖尿病的预防 老年人是糖尿病的高危人群，预防是重老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对点。对4040岁以上者每年应例行血糖检查岁以上者每年应例行血糖检查早期监测早期监测 老年人保持健康的生活方式和生活习惯老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础是预防糖尿病的基础