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1、中医药健康管理服务记录表1档案编号：口-中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁人群分类：高血压（）糖尿病（）其他:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/ 从来没有）很少 （有一点/ 偶尔）有时 侑些/少数时间）经常（相当多数 时间）总是 （非常/每 天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2 ）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下 或做一点家务劳动就感到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗（指说话没有力气）12345您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快， 情绪低落）12345（6）您容易精神
2、紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情 紧张）12345（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（9）您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）BMI指数=体重（kg）/身高2（m）1 (BMK24)2(2缶BMI25)3 (25WBMIV 26)4(26CBMK28)5 (BMIN28)（10）您眼睛干涩吗？12345（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导 致的手脚发冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容
3、易害 怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4 一年8次 以上5几乎每月 都感冒（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交 替、气候变化时吗？1 从来没有2 一年 1、2 次3 一年 3、4 次4 一年 5、6 次5每次遇到上 述原因者过 敏（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、 风疙瘩）12345（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出 血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下
4、出现青一块紫一块 的情况）12345(20)您的皮肤一抓红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物 划过后皮夫的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上 或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑地斑点吗？12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26 )您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚)1(腹围105cm或 3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服
5、或者怕底喝)凉 的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后 会不舒服)12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易 粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感 觉不清楚可由调查员观察后填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观 察后填写)12345体质 类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质得分判断结果：注：人群分类栏：在括号内打“V”。填表人：填表日期:年月日中医药健康管理服务记录表2档案编号：口-姓名：性别：年龄：岁联系电话: 人群分类：中医体质类
6、型：。日期：年月日方式：1门诊2家庭3电话口情志调摄起居调摄饮食调养运动保健季节养生推荐食疗方中医适宜 技术保健其他指导医生签名：居民签名:中医药健康管理服务记录表3档案编号：口-糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁日期：年月日方式：1门诊2家庭3电话口现患症状口烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。乏力，气短，自汗，动则加重，咽干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌红 或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。口乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳廓焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻， 阳痿早泄，舌淡苔白，
7、脉沉细无力。口肢体麻木或刺痛、头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗红。辨证分型口阴虚燥热口气阴两虚口阴阳两虚口血瘀兼证调养原则口养阴清热益气养阴温阳育阴口活血化瘀推荐 食疗方口？冬瓜汤：冬瓜250g，洗净切粒，煲汤，放入调料即可。？口菠菜拌藕片：菠菜、鲜藕各200g。将菠菜拣翠嫩者，洗净，入沸水中稍焯；鲜藕去皮切片， 入开水氽断生；以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。？口杞蓣粥：山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。口三豆饮：绿豆、黑豆、赤小豆，煎汤服用。口山药莲子羹：山药100?g、莲子50?g，同煮食用。？口归芪鸡：30g、当归15g，母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。
8、口参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。？口苦瓜炒肉：鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。口制首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。口参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。口韭菜白米虾：韭菜200g，白米虾（或虾仁）100g，共炒，加调味即可。？口归芪鸡：黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。口从蓉山药苡仁粥：肉从蓉、山药、意苡仁适量，煮粥食，每日两次。口甲鱼二子汤：甲鱼1只与女贞子、枸杞子各20g同煮汤，加调味，食甲鱼饮汤。？口苦瓜炒肉:鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。推荐 食疗方口山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。？口木耳桃仁泥：黑木耳、桃仁、蜂蜜1
9、2。克，将木耳用温水浸泡，洗净，与桃仁、蜂蜜一起捣烂， 放锅内蒸熟，分4天吃完，孕妇忌用。口？乌梅生津茶：乌梅10?g、麦冬10?g，泡水当茶饮。？口？石斛苓叶茶：石斛10g （干、鲜均可）、黄芩叶10g，开水沏泡，代茶饮。口？益气生津茶：西洋参3g、石斛10g开水沏泡，代茶饮。？口？麦冬茶：麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g,乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，白开推荐茶饮水冲代茶饮。口？益气生津茶：西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。口枸杞明目茶：适用于2型糖尿病肝肾阴虚证，表现为头晕眼花、双目干涩者。子、桑叶、菊花，开水沏泡代茶饮。口 ？山楂玫瑰茶：山楂15？g、玫瑰花5g，泡水当茶饮。？口
10、？三花解郁茶：月季花10？g，玫瑰花10？g，绿梅花10？g，泡水当茶饮。用法用量：枸杞其他特色中医保健方法填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“口”中划“J”； 4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。指导医生签名：居民签名：中医药健康管理服务记录表4档案编号：口-中医药健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话:人群分类：中医体质类型：。日期年月日年月日年月日年月日方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口情志调摄起居调摄饮食调养运
11、动保健季节养生推荐 食疗方中医适宜 技术保健其他下次指导 日期医生签名中医药健康管理服务记录表5档案编号：口-卫生院糖尿病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。一般状况较好时。每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。动物 性蛋白食品约3-5两。油1-2勺。蔬菜1-1.5公斤。在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如养麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽 菜等。2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、
12、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、 黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及 改善糖尿病症状很有裨益。3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、 牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。这类食物吃下去后会使血糖突然 上升。4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、 鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。肾、牛肾等。二、控制体重保持体重指数（BMI）24（k
13、g/m）；男性腰围85cm （相当于2尺6寸），女性腰围80cm （相当于2尺4寸）。三、运动保健1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的 体力和心肺功能，促进身心健康。如果无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好， 如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。2、运动时间：一般在饭后1小时开始，每天2060分钟：运动频率：；每周至少3次或隔日一次。如果降低体重为主要目的， 则每周应运动5次以上；应长期坚持。3、运动前后检查足部健康状况，注意足部保护，要穿着舒服的鞋袜。避免在过热或过冷环境中运动，
14、如做突然或剧烈的运动 要调整食物（进食适量的淀粉类食物）及药物以免发生低血糖。4、自我按摩：（1）推擦胸骨下至中极穴用手掌掌面紧贴腹部中央（任脉为主），两手交替地自胸骨下至中极穴稍用力推擦2分钟 左右。中极穴位于肚脐下方一横掌处。（2）横推腹用手掌的掌根自腹部一侧用力推擦至对侧，然后改用五指指腹勾擦回原处，按 摩3分钟左右。（3）振腹部双手自然叠放，掌根对准肚脐，轻轻下压有规律地振动腹部5分钟左右。（4）点揉腹部穴位用拇指 点揉中脘穴、气海穴、天枢穴各1分钟左右。中脘穴的位置在肚脐上方一横掌处气海穴在肚脐正下方两横指处；天枢穴的位置在肚 脐两旁两横指处。（5）擦揉脚踝内侧用大拇指在内踝和跟腱处
15、进行擦揉，每侧4分钟左右。（6）擦肾俞用双手掌自上而下，擦双 侧包括肾俞在内的腰肌2分钟左右。肾俞在两侧腰眼附近。5、每晚睡前温水泡脚20分钟或用当归15g赤芍12g路路通9g桃仁9g鸡血藤15g威灵仙15g丹参15g加水3000ml煎煮， 水温40-45C，先用清洁毛巾蘸药液擦洗双脚数分钟，温度适宜后再将双脚浸泡在药液中30分钟（药液量以浸没小腿三分之二为 宜），避免烫伤，每日一剂。四、保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。因此要保持心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑，同时还要劳 逸结合、心情放松。养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。患者签名:年月日
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