基层医院医院感染管理专项督导检查表

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1、基层医院医院感染管理专项督导检查表附件1县级医院医院感染管理督导检查表省 市 县 医疗机构名称：检查时间： 年月 日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在 检查项后的“口”填1；“否/无”的填0检查项目类别 医疗机构性质 营利性口综合口专科 检查内容 政府举办口非政府举办非营利性口 民营口 国有企事业单位主办口 存在问题1.医疗机构基本情况 医疗机构类别 在岗人数 床位设置 共计 人，其中医生 人，护士人，其他人。编制床位数： 张 实际 开放床位数： 张 医院感染管理部门 设置独立的医院感 染管理部门口医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口 医疗、护理、质量管理部门兼职人员负

2、责口 其他口 如果 设置医院感染管理委员会 定期召开会议口 如是：每年 次 会议记录口医院感染管理部门 人 按床位比配备人数 应为 人，符合要求口成立临床科室医院感染管理小组口 医院感染管理组织2.医院感染管理工作情况工作制度与 岗位职责 消毒隔离制度口医院感染管理制度口医院感染 监测制度口 无菌操作制度口安全注射制度口手卫生制度口抗菌药物使用管理制度口 医院感染暴发报告制度 职业安全防护制度口 一次性医疗用品使用管理制度口 医疗废物管理制度口 医院感染管理委员会职责口 医院感 染管理科及科主任职责口临床科室医院感染管理小组职责 专职医院感染监控医师、护士职责口按照制度和流程对 医院感染重点部

3、门每月一次和对一般诊室及病区医院感染 管理督导检查每季度一次实施监督检查、有检查记录口督 导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因 分析、整改措施、整改结果口开展医院感染知识全员培训， 并且制订培训计划口 如是，一年 次 医院感染知识培训 培训相关材料齐全口院感科负责人接受过上级医院或卫生 行政部门的培训口院感专职人员接受过医院感染知识培训 每年至少开展一次医院感染现患率调查口 开展目标性 监测口发病率监测口 3.医院感染监测医院感染病例监测 危险因素监测口医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验 样本送检率监测口医院感染多重耐药菌监测口落实医院 感染管理质量控制指标：医院感染发病率口

4、、医院感染现患率口、医院感染病例漏报率口、多重耐药菌感染发现率 口、多重耐药菌检出率口、医务人员手卫生依从率口、住院 患者抗菌药物使用率口、抗菌药物治疗前病原学送检率口、I类切口手术部位感染率口、1类切口手术抗菌药物预防使 用率口、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关尿路感染发病率口 获得医院感染 相关指标的方法 手工口 软件口有空气消毒设备设施口 无口消毒灭菌和环境卫生学监测紫外线灯管照射强度每 半年监测一次口 规范监测消毒液浓度口 规范开展环境 卫生学监测口分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生 手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌， 并应符合国家有关

5、规定口耐湿、耐高温器械与物品不宜使 用化学灭菌剂灭菌口无菌物品存放于无菌物品存放柜内， 柜子清洁干燥，无过期包口 一次性用品、消毒药械管理同 治疗室口手术室4.医院感染重点部门 连台手术之间、当 天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理口 清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有 明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放口 麻醉用具 应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应一人一用一 消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存口 感染手术与非感 染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安 排感染手术口区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用 面积不少于20m2口产房、人流室

6、一次性用品、消毒与无菌 物品管理同治疗室口严格无菌技术操作，所有接触产妇的 诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”口器械清洗、灭菌符合要求口产床上的所有织物均应一人一换口对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处 理口对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应对产房 严格进行终末消毒口有死婴、胎盘交接管理、登记制度并 落实口防护用品齐全、规范使用口外科洗手设施齐全、规 范口人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范口人流 室绒毛按医疗废物处置口布局流程合理，诊疗室和器械清 洗消毒室分开设置口开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应 设置口腔外科诊

7、室口洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需 要口技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗 托盘和模型修整的清洗池口使用防虹吸手机口 口腔科 进 入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人 一用一消毒或灭菌口 口腔诊疗器械、器具或物品的清洗、 包装、消毒或灭菌应按医疗 机构口腔科诊疗器械消毒技 术规范要求执行口科室自行开展诊疗器械清洗、消毒或 灭菌工作的，其设备设施、操作流程、质量管理应符合WS 310-20XX规范要求口 一次性用品、消毒与无菌物品管理同 治疗室口防护用品齐全，医务人员使用规范口综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消 毒一次。遇污染随时清洁消毒口拍

8、片室需做好射线防护口 分区明确，布局流程合理，标识清楚口 制定岗位职责、操 作规程及规章制度口清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符 合消毒供应中心三项规范要求口清洗消毒和灭菌设备设 施齐全、消毒剂、润滑剂、计时器、高压气枪、高压水枪、 干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器、水处理设备等） 有清洗质量的监测及记录口消毒供应室 器械润滑使用 水溶性润滑剂口 终末漂洗用水符合规定口 纯化水电导率 的监测口无菌物品存放条件符合要求口 无菌物品在有效 期内使用口无菌物品包的重量、体积符合规定口灭菌效果 监测合格口运送物品的车辆用具符合要求口 工作人员培 训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证口 内镜

9、 室应制定医院感染防控相关规章制度，并认真落实口工作 人员应接受医院感染知识培训，掌握医院感染防控的相关知 识和技能口内镜室清洗消毒间应与诊疗间分开设置口 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m2 不同部位内 镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间 段进行口感染性疾病科使用后的医用织物，以及被血液、体液、 分泌物等污染的医用织物应当单独回收、单独洗涤消毒口 洗涤后的医用织物妥善保存并及时提供临床使用口 规范开 展织物洗消质量控制工作，有专人对其性状、污渍、破损等 进行检查口定期对洗消后的医用织物进行生物学监测和环 境卫生学监测口临床收集清点应在安全的区域进行口 收 集和发放分车进

10、行，车用后清洁消毒口 社会化洗涤服务机 构承担：签订协议前，严格审核其资质，必要时进行现场 调研口约定医用织物回收、运输、分类洗涤消毒操作流程， 特别是洗涤消毒应达到的质量要求口 对洗涤后的医用织物 进行质量验收和反馈口专人接收洗涤后的医用织物，并对 其抽样进行性状、表面污渍、破损等检查口 定期开展洗涤 消毒后医用织物微生物学监测口 设置洁污分开的医用织物 轮转库口定期收集科室对织物洗消质量的意见，有问题找 原因，及时处理口临床收集清点应在安全的区域进行口收 集和发放分车进行，车用后清洁消毒口 进入患者体腔内的 所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌口耐湿、 耐高温器械与物品的灭菌应首选压

11、力蒸汽灭菌，不宜使用化 学灭菌剂灭菌口浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签 名口浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录口配有防护用 品：口罩、帽子、手套，有喷溅时戴护目镜口 有合格的手 卫生设施，如流动水洗手池口、洗手液口、干手用品口、洗 手图口 重点部门配备非手触式水龙头口 6.消毒原则 消 毒原则7.基础项目手卫生管理 环境物表无菌物品 与一次性使用医疗用品管理 消毒设施与消毒用品配备及 管理情况 手卫生设施数量符合工作需要口 配备速干手 消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用口 开展手卫生知 识与技能的培训，并且有相关材料，资料齐全口 医务人员 掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问口现场观察手卫生

12、 执行情况口 现场抽查医务人员洗手口布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等 区域相对 独立，布局合理，标识清楚，通风良好口 各诊室整洁，空 气新鲜或定时通风、消毒、有记录口 环境与物体表面一般 先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用 吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒口清洁用具分区使用，标识清楚，定位放置口 无菌物品、清洁物品、污染物 品应当分区放置口无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。 无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品，标识清楚口 无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内使用口灭 菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时口 一次性诊 疗用品必须从正

13、规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、 储存、发放管理规范口 一次性无菌物品必须保持包装完 整，进口产品有中文标识口 一次性使用医疗用品不得重复 使用，在有效期内使用口 一次性物品无专柜时应与非一次 性物品分层摆放，定位放置，标识清楚口 消毒剂、消毒器 械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储 存、发放管理规范口 配备空气消毒设施：紫外线灯口 动 态空气消毒机口 其他口 对消毒设施定期维护与监测口 消毒剂配备情况 含氯口 戊二醛口 其它口 消毒剂容器必须加盖口盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘 酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时 更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添

14、加口 一次 性小包装的瓶装碘酒、酒精等消毒剂，启封后使用时间不超过7天口 灭菌器配备 下排气口 预真空口附件2基层医院感染管理督导检查表省 市 县医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在 检查项后的“口”填1；“否/无”的填0检查项目1.医疗机构基本情况类别医疗机构性质 医疗机构类别 在岗人数 床位设置 检查内容 公立口 非公立口营利口非营利口 社区服务中心口 乡镇卫生院口共计 人，其中医生人，护士人，其他 人。编制床位数：张实院开放床位数：张 医院感染管理部门 负责人有口 无口医疗、护理、 质量管理部门专职人员负责口医疗、护理、质量管理部

15、门 兼职人员负责口 其他口 成立临床科室医院感染领导小 组口 医院感染管理部门人消毒隔离制度口清洁制度无菌操作制度口安全注射制度口手卫生制度口抗菌 药物使用管理制度口医源性感染登记、暴发报告制度口职 业安全防护制度口 一次性医疗用品安全使用制度口 医疗 废物管理制度口 存在问题 医院感染管理组织2.医院感 染管理工作情况工作制度与岗位职责医院感染督导检查 医院感染管理小组职责口 医院管理专职人员职责口 医 院感染监测制度口按照制度和流程对医院感染重点部门每 月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检 查记录口 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。 有问题、原因分析、整改措施、整

16、改结果口 开展医院感染 知识全员培训，并且制订培训计划如是，一年 次 培 训相关材料齐全口 院感专兼职人员接受过医院感染知识 培训口 哪一级培训进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌口 耐湿、耐高温器械与物品 的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌口 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名口 浸泡用消毒 剂应有浓度监测、有记录口配有防护用品：口罩、帽子、 手套，有喷溅时戴护目镜口有合格的手卫生设施，如流动 水洗手池口、洗手液口、干手用品口、洗手图口 重点部门 配备非手触式水龙头口 手卫生设施数量符合工作需要口 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用口 开 展

17、手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料口医务人员 掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问口现场观察手卫生 执行情况口 现场抽查医务人员洗手口布局流程应遵循洁 污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独 立，布局合理，标识清楚，通风良好口 各诊室整洁，空气 新鲜或定时通风、消毒、有记录口 3.医院感染知识培训 医 院感染知识培训4.消毒原则 消毒原则5.基础项目 手卫 生管理环境物表无菌物品与一次性使用医疗用品管理 消毒设施与消 毒用品配备及管理情况6.医院感染重点部门治疗室、换药 室、注射室环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受 到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物， 再清

18、洁与消毒口 清洁用具分区使用，标识清楚，定位放置 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置口 无菌 物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌 物品，下层为清洁物品。标识清楚口 无菌物品开启后注明 开启日期、时间，在有效期内使用口 灭菌物品一经打开， 使用时间不得超过24小时口 一次性诊疗用品必须从正规 渠道购进，有相关证件，管理规范口 一次性无菌物品必须 保持包装完整，进口产品有中文标识口 一次性使用医疗用 品不得重复使用，在有效期内使用口 一次性物品无专柜时 应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确口 消毒 剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范 配备空气消毒设

19、施口 对消毒设施定期维护与监测口 消毒剂配备情况 未配备口 含氯口 戊二醛口 其它口 消毒剂容器必须加盖口盛放皮肤消毒剂的非一次性使用的 碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同 时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加口 一次 性小包装的瓶装碘酒、酒精等消毒剂，启封后使用时间不超过7天口 灭菌器配备情况 有口 无口如配备请填写 灭菌器灭菌方式：下排气口 预真空口 布局流程合理， 清洁区和污染区分区明确，标识清楚口 有合格的手卫生设 施，手卫生规范口各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内 使用口抽出药液注明开启日期和时间，开启后放置时间不 超过2小时口启封抽吸溶媒注明开启日期和时间

20、，超过24 小时不得使用口重复使用的医疗用品用后消毒处理规范口 止血带一人一用一消毒口 流量表和氧气湿化瓶每天消毒 后干燥保存，湿化液用无菌水口治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车 的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂口 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次 进行口分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生口手术 器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符 合国家有关规定口 一次性用品、消毒与无菌物品管理规范 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间 进行清洁消毒处理口 清洁用品应选择不易掉纤维的织物， 不同区域分

21、开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥、 规范存放口 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具 和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保 存口 感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术口 分区明确，布局流 程合理，标识清楚口制定岗位职责，操作规程及规章制度 清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三 项规范要求口清洗消毒和灭菌设备齐全、消毒剂、计时器、 润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、 压力蒸汽灭菌器、水处理设备等）口 有清洗质量的监测及 记录口器械润滑使用水溶性润滑剂口 终末漂洗用水符合 规定口纯化水电导率的监测口

22、无菌物品存放条件符合要 求口 无菌物品包的重量、体积符合规定口 灭菌效果监测 合格口运送物品的车辆用具符合要求口 工作人员培训上 岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证口手术室消毒供应室口腔科门诊产房人流室布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置口 开展拔牙、口腔外科缝合 等项目的应设置口腔外科诊室口 洗手设备设施齐全，数量 符合诊疗需要口技工室独立设置，应分别配备洗手池和一 个专用清洗托盘和模型修整的清洗池口 使用防虹吸手机口 进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一 人一用一消毒或灭菌口 口腔器械按医疗机构口腔科诊疗 器械消毒技术规范要求执行。一次性用品、消毒与无菌 物品管理

23、规范口 防护用品齐全，医务人员使用规范口 综 合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁 和消毒一次。遇污染随时清洁消毒口拍片室需做好射线防护口 区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少 于20m2口 一次性用品、消毒与无菌物品管理规范口严格无 菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒 或灭菌”口器械清洗、灭菌符合要求口产床上的所有织物 均应一人一换口 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行 经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所 用物品做好标识单独处理口 对传染病或疑似传染病的产 妇，分娩结束后应对产房严格进行终末消毒口 有死婴、胎 盘交接管理、登记制度

24、并落实口防护用品齐全，规范使用 外科洗手设施齐全、规范口 人流室单独设立，面积大 于20m2，进入时应更衣换鞋口每日空气、物表消毒2次， 遇血液、体液污染应立即清洁消毒，有记录口 操作前做好 外科手消毒、穿无菌服、戴无菌手套口 预防接种室中医 诊室安全注射 严格执行无菌技术操作、诊疗用品一人一 换一消毒或灭菌口 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范 绒毛按医疗废物处置口 诊室独立设置，布局流程合 理，环境整洁，光线明亮、通风良好口登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚口 接种物 品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室口 严 格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”口

25、 免疫 接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范口 做好冷链 管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录口 进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、 刮痧、中药足浴等操作做好手卫生口 针灸针具做到“一 人一针一用一灭菌” 火罐做到“一人一用一消毒”口 一 次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用口 诊疗环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在 非清洁区进行注射准备等工作口皮试、胰岛素注射、免疫 接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”口各 种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室口 气 管插管7、医院感染重点环节三管感染的预防与控制如 无禁忌

26、，患者应采用床头抬高30-45度体位 口吸痰时严 格无菌操作 口重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或 高水平消毒 口呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更 换口湿化器添加水应使用无菌水每天更换 口对危重 病人须注意口腔卫生，口腔护理措施落实到位口导尿管采 用密闭的尿液引流系统，保持会阴部清洁干燥 口集尿袋 应低于膀胱水平，不接触地面 口不常规使用抗菌药物冲 洗膀胱预防感染 口 血管内置管 开展血管内置管的使 用、维护及相关感染的预防与控制培训 口保持插管部位 清洁，有污染时及时更换敷贴 口血管导管的三通锁闭阀 要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换口每日评估， 及时撤管口超声探头须做到一人一用

27、一消毒或用隔离膜、 消毒耦合剂等每班次检查结束后，须对超声探头等进彳丁彻底清洁和消毒处理，干燥保存口超声检查医疗废物8.消毒灭菌和环境卫生学监测消毒设施及监测环境卫生学监测建立医疗废物管理 领导小组，有专人管理口 医疗废物暂存处选址合理，有明 显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，有“五防” 措施医疗废物交接登记资料齐全，保存3年医疗废物暂 存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录口 医疗废物分类 收集，专人院内转运，48h内对外转运或处理口医疗废物暂 存处人员和转运人员配备有个人防护用品口 医疗废物容器 和包装物符合有关规定口科室有交接登记本，项目齐全， 双方签字口医疗废物最终处置方式是集中

28、处置口 医疗废 物最终处置方式是自行焚烧，填埋口 有空气消毒设施口 紫外线灯管照射强度每半年监测一次口按时监测消毒液浓度，有记录口每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物 面、医务人员手）监测口附件3基层医院感染管理督导检查表（门诊部/诊所/村卫生室） 省 市县医疗机构名称：检查时间：年月 日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在 检查项后的“口”填1；“否/无”的填0检查项目1.医疗 机构基本情况 类别 医疗机构性质 检查内容 民营口营利性口非营利性口存在问题 医疗机构类别 门诊部口 个体诊所口村卫生室口在岗人数 医院感染管理组织共计人，其中医生人，护士人，其他人。 医院感染

29、管理实行主要负责人负责制口负责人经过感染知识培训，有记录或知晓口 医院感染管理制度符合 实际口 至少有：清洁制度口消毒隔离制度口器械清洗、消毒与灭菌制度口规章制度手卫生制度口医源性感染登记、暴发报告制度口一次性使用无菌医疗器械管理制度口医务人员职业卫生安全防护制度口医疗废物管理制度口 医务人员了解基本制度内容口2.医院感染管理工作情况 3.医院感染知识培训 医院感染 培训开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2 次，有记录口 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每 年不少于1次，有学习笔记或学分证书口检查项目类别 检查内容 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到 一人一用一消毒或灭菌口

30、耐湿、耐高温器械与物品的灭菌 应首选压力蒸汽灭菌口存在问题4.消毒原则 消毒原则 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名口浸泡用消 毒剂应有浓度监测、有记录口配有防护用品：口罩、帽子、 手套，喷溅戴护目镜口有合格的手卫生设施，如流动水洗 手池、洗手液、干手手卫生管理 用品等，有洗手图口严格执行手卫生口医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作口布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对 独立，布局合理， 标识清楚，通风良好口 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、 消毒、有记录口 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其 受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染

31、物， 再清洁与消毒口 清洁用具分区使用，标识清楚，定位放置 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置口 无菌 物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌 物品，下层为清洁物品。标识清楚口 无菌物品开启后注明 开启日期、时间，在有效期内时间口灭菌物品一经打开， 使用时间不得超过24小时口 一次性诊疗用品必须从正规 渠道购进，有相关证件，管理规范口 一次性无菌物品必须 保持包装完整口 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有 效期内使用口 一次性物品无专柜时与非一次性物品分层 摆放，定位放置，标识明确口 环境物表5.基础项目无菌 物品与一次性使用医疗用品管理 消毒设施与消 消毒剂、 消毒器械

32、必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范口 检查项目类别 毒用品配备情况 检查内容 配备空气消毒 设施口对消毒设施定期维护与监测口紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次口消毒剂配备情况 未配备口 含氯口 戊二醛口其它 消毒剂容器必须加盖，规范监测浓度，有记录口 盛放皮肤消毒剂的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉， 不得添加口 一次性小包装的瓶装碘酒、酒精等消毒剂，启 封后使用时间不超过7天口灭菌器配备情况 有口无口如有：高压锅口手提式压力锅口 其它 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标 识清楚口 各种药液、溶媒、消毒剂在规定时

33、间内使用口 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超 过2小时口 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间， 超过24小时不得使用口 有合格的手卫生设施，手卫生规 范口存在问题6.重点部门 治疗室 重复使用医疗用品用后消毒处理规范口 止血带一人一用一消毒口 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下 层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换 药车应配有速干手消毒剂口 各种治疗、护理及换药操作 应先清洁伤口，后感染伤口依次进行口 诊室独立设置，布 局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好口 登记和 接种功能分区明显

34、，清洁区和污染区分区明确，标识清楚口 接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室 严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用” 预防接种室检查项目类别检查内容免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范口做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录口 与 有资质的单位或上级医疗机构签订医疗废物、危险废物等处 置合同口 医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确口 感 染性废物用后直接置于黄色医疗废物包装物内口锐器用后直接投入专用利器盒或自制耐刺、防水包装盒内口 自 行填埋处置医疗废物时，注射器、输液器应消毒、毁形后填 埋口 医疗废物交接登记资料齐全，保存3年 存在问题 7.医

35、疗废物医疗废物管理附件4基层医院感染管理督导检查表省 市 县 医疗机构名称：检查时间： 年月 日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在 检查项后的“口”填1；“否/无”的填0检查项目1.医疗 机构基本情况 类别 医疗机构性质 在岗人数 医院感染管 理组织 检查内容 民营口营利性口非营利性口共计人，其中医生人，护士 人，其他 人。医院感染管理实行主要负责人负责制口 .负责人经过感染知 识培训，有记录或知晓口 医院感染管理制度符合实际口 至少有：清洁制度口存在问题2.医院感染管理工作情况规章制度消毒隔离制度口器械清洗、消毒与灭 菌制度口 手卫生制度口 医源性感染登记、暴发报告 制

36、度口 一次性使用无菌医疗器械管理制度口 医务 人员职业卫生安全防护制度口 医疗废物管理制度口医 务人员了解基本制度内容口 3.医院感染知识培训 医院感 染知识培训 开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年 不少于2次，有记录口 院感兼职人员参加上级组织的院感 培训，每年不少于1次，有学习笔记或学分证书口附件1县级医院医院感染管理督导检查表省 市 县 医疗机构名称：检查时间： 年月 日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在 检查项后的“口”填1；“否/无”的填0检查项目类别 医疗机构性质 营利性口综合口专科 检查内容 政府举办口非政府举办非营利性口 民营口 国有企事业单位主办口

37、 存在问题1.医疗机构基本情况 医疗机构类别 在岗人数 床位设置 共计 人，其中医生 人，护士人，其他人。编制床位数： 张 实际 开放床位数： 张 医院感染管理部门 设置独立的医院感 染管理部门口医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口 医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口 其他口 如果 设置医院感染管理委员会 定期召开会议口 如是：每年次 会议记录口医院感染管理部门 人 按床位比配备人数 应为 人，符合要求口成立临床科室医院感染管理小组口 医院感染管理组织2.医院感染管理工作情况工作制度与 岗位职责 消毒隔离制度口医院感染管理制度口医院感染 监测制度口无菌操作制度口安全注射制度口手卫生制度口

38、抗菌药物使用管理制度口 医院感染暴发报告制度 职业安全防护制度口 一次性医疗用品使用管理制度口 医疗废物管理制度口 医院感染管理委员会职责口 医院感 染管理科及科主任职责口临床科室医院感染管理小组职责 专职医院感染监控医师、护士职责口按照制度和流程对 医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区医院感染 管理督导检查每季度一次实施监督检查、有检查记录口督 导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因 分析、整改措施、整改结果口开展医院感染知识全员培训， 并且制订培训计划口 如是，一年 次 医院感染知识培训 培训相关材料齐全口院感科负责人接受过上级医院或卫生 行政部门的培训口院感专职人员接

39、受过医院感染知识培训 每年至少开展一次医院感染现患率调查口 开展目标性 监测口发病率监测口 3.医院感染监测医院感染病例监测 危险因素监测口医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验 样本送检率监测口医院感染多重耐药菌监测口落实医院 感染管理质量控制指标：医院感染发病率口、医院感染 现患率口、医院感染病例漏报率口、多重耐药菌感染发现率 口、多重耐药菌检出率口、医务人员手卫生依从率口、住院 患者抗菌药物使用率口、抗菌药物治疗前病原学送检率口、 I类切口手术部位感染率口、1类切口手术抗菌药物预防使 用率口、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺 炎发病率、导尿管相关尿路感染发病率口 获得医院感染 相

40、关指标的方法 手工口 软件口有空气消毒设备设施口 无口消毒灭菌和环境卫生学监测紫外线灯管照射强度每 半年监测一次口 规范监测消毒液浓度口 规范开展环境 卫生学监测口分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生 手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌， 并应符合国家有关规定口耐湿、耐高温器械与物品不宜使 用化学灭菌剂灭菌口无菌物品存放于无菌物品存放柜内， 柜子清洁干燥，无过期包口 一次性用品、消毒药械管理同 治疗室口手术室4.医院感染重点部门 连台手术之间、当 天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理口 清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有 明确标识，用后清洗、消毒、

41、干燥、规范存放口 麻醉用具 应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应一人一用一 消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存口 感染手术与非感 染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安 排感染手术口区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用 面积不少于20m2口产房、人流室一次性用品、消毒与无菌 物品管理同治疗室口严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”口器械清洗、灭菌符合要求口产床上的所有织物均应一人一换口 对传 染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产 妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处 理口对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应对产房

42、 严格进行终末消毒口有死婴、胎盘交接管理、登记制度并 落实口防护用品齐全、规范使用口外科洗手设施齐全、规 范口人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范口人流 室绒毛按医疗废物处置口布局流程合理，诊疗室和器械清 洗消毒室分开设置口开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应 设置口腔外科诊室口洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需 要口技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗 托盘和模型修整的清洗池口使用防虹吸手机口 口腔科 进 入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人 一用一消毒或灭菌口 口腔诊疗器械、器具或物品的清洗、 包装、消毒或灭菌应按医疗 机构口腔科诊疗器械消毒技 术规范要求执行口科室

43、自行开展诊疗器械清洗、消毒或 灭菌工作的，其设备设施、操作流程、质量管理应符合WS 310-20XX规范要求口 一次性用品、消毒与无菌物品管理同 治疗室口防护用品齐全，医务人员使用规范口综合治 疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消 毒一次。遇污染随时清洁消毒口拍片室需做好射线防护口 分区明确，布局流程合理，标识清楚口 制定岗位职责、操 作规程及规章制度口清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符 合消毒供应中心三项规范要求口清洗消毒和灭菌设备设 施齐全、消毒剂、润滑剂、计时器、高压气枪、高压水枪、 干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器、水处理设备等） 有清洗质量的监测及记录口消毒供应室 器械润滑使用 水溶性润滑剂口 终末漂洗用水符合规定口 纯化水电导率 的监测口无菌物品存放条件符合要求口 无菌物品在有效 期内使用口无菌物品包的重量、体积符合规定口灭菌效果 监测合格口运送物品的车辆用具符合要求口 工作人员培 训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证口 内镜 室应制定医院感染防控相关规章制度，并认真落实口工作 人员应接受医院感染知识培训，掌握医院感染防控的相关知 识和技能口内镜室清洗消毒间应与诊疗间分开设置口 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m2 不同部位内 镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间 段进行口