胆系疾病的CT诊断

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1、胆系疾病的胆系疾病的CT诊断诊断1 一 胆道的CT检查方法 1 检查前准备 CT检查前应常规禁食6-8h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1泛影葡胺溶液 500ml，以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石于初次检查时，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆。2 2 扫描方法 平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，层厚10mm，层距10mm病变区2-5mm薄层扫描。增强扫描；采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为80100ml2-3mls。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。3 口服胆囊造影

2、CT扫描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT扫描。胆囊收缩功能正常者，可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的增强效果。4 5 胆道结石 胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为；胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80左右，并含少量钙、蛋白及 胆红素。胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。混合类结石。6 临床表现 临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疽等；合并急性炎症时，出现高热等症状。7 CT

3、表现 CT表现 胆囊结石：B超诊断胆囊结石其征象典型，既方便，又可靠因此，一般CT不作为胆囊结 石的检查手段。多因腹部其他疾病行CT检查时发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石 的化学成分，因而能行胆石化学成分的预测，为体外溶石提供参考。8 胆固醇结石 胆固醇结石：表现为低 密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位结石位置有变动少数与胆囊壁粘连者不能移动。9 10 11 胆色素结石 胆色素结石：表现为高密度结石，CT值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度，

4、与上部胆汁形成液平面。12 13 14 混合性结石 混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状，中心为低密度区。15 16 17 18 胆管结石：胆总管结石有以下CT表现 胆管结石：胆总管结石有以下CT表现：胆总管内有圆形或环形致密影胆总管以上为 胆总管扩张。结石位于中心呈致峦影，周围被低密度胆汁环绕形成靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成半月征”。胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合B超或MRCP等检查确诊。19 20 21 肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：1.结石只

5、限局于肝内胆管，肝外胆管无结石。2.肝内、外胆霄均有 结石。22 CT表现 CT表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象。23 24 25 26 CT未见明确结石影，拟为胆囊分隔或折叠畸形、胆囊炎 27 MRI示胆囊扭曲变形，其内见充满小结石影；MRCP薄层尚显示胆总管下段两枚小结石影28 CT未见阳性结石影，仅见胆囊体积增大29 MRI清晰显示胆囊内充盈缺损，见七枚小结石影 30 CT示胆囊炎，未见结石影；MRI示胆囊底部多发小结石并胆总管中、下段结石31 CT

6、示胆囊单发结石；MRI显示胆囊内多发大小不等、信号不一的结石影 32 CT示胆总管扩张、胆管炎；MRI见胆总管内多发充盈缺损结石影33 胆道炎症性疾病 1 急性胆囊炎 34 总述 总述：急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。35 病理 病理分为：1.急性单纯性胆囊炎；胆囊粘膜炎症，水肿，充血，炎性细胞浸润。2.急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿，增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充满脓液。3.急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。36 临床

7、表现 临床表现主要为急性有上腹痛，向右肩胛区放射，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐、轻度黄疸。既往常有胆绞痛发作史。37 CT表现 急性胆囊炎有以下CT表现：胆囊肿大。此为最常见的征象。胆囊壁弥漫性肥厚：此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见胆囊壁明显强化，且持续时间长。胆囊周围可见一圈低密度环，此因胆囊周围组织水肿所致。出血、坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁CT值升高。胆囊内、胆囊周围脓疡形成时，可见气体征象。有时可见胆囊窝积液征象。气肿性胆囊炎：于胆囊壁内有气泡或线状气体，另外于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征象。38 急性胆囊炎应主要依靠B超诊断，简便且准确性高。只有当B超诊断有困难或对化脓性、坏

8、疽性胆囊炎需了解炎症波及程度时，以及对气肿性胆囊炎的诊断等CT检查才有很大价值。39 胆囊结石并胆囊炎40 41 42 急性胆囊炎并胆囊周围脓肿43 急性胆囊炎并胆囊周围脓肿44 出血性胆囊炎45 气肿性胆囊炎46 慢性胆囊炎 总述：慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学性刺激、法特壶腹(Vater Ampulla)的炎症、肥厚等引起胆汁淤滞以及代谢异常等所致。47 病理 病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小，也可因积水增大。48 临床表现。临床表现主要为右上腹痛及反复发作性急性胆囊炎，其他有右上腹不适、消化不良、饱胀等一般性

9、症状。49 CT表现 CT主要表现为：胆囊壁增厚：为慢性胆囊炎的主要表现之一，一般为比较规则性壁增厚。注意判断是否壁增厚时，需考虑到与胆囊壁厚度与胆囊的充盈扩张程度有密切关系。一般认为，胆囊亢盈扩张良好时，壁厚度3mm，有诊断意义。胆囊壁钙化，此为慢性胆囊炎之特征性所见。胆囊缩小或扩大。多合并胆囊结石。50 慢性胆囊炎51 慢性胆囊炎52 慢性胆囊炎53 慢性胆囊炎并胆囊壁钙化54 胆道恶性肿瘤 总述：胆囊癌是胆道最多见的恶性肿瘤，多发生于50岁以上的女性。一般认为，结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计，尸解中胆囊结石患者有9合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石者，日本统计为608

10、0，欧美统计为80-90。55 病理表现 病理表现，胆囊瘸约70-90为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样痛、未分化癌等。腺癌有不同生长方式。分为：漫润型，最为多见，约占70以上。早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚，晚期广泛浸润，形成肿块，使胆囊腔完全闭塞。乳头状腺癌，约占20，肿瘤呈乳头状从胆囊壁向腔内生长，易发生坏死。粘液型腺癌，较少见，呈广泛浸润性生长，易 破溃。胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道。还可经门静脉、肝动脉向肝内转移以及淋巴结转移等。56 临床表现 临床表现一般有长期慢性胆囊炎症状，而突然恶化，肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸、发烧等。57 CT

11、表现 直接征象：肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块代替，与肝实质密度相似其分界不清。壁肥厚型：胆囊壁限局性或弥漫性不规则性增厚。结节型：表现为从胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增厚浸润。增强后，上述肿瘤部分可见强化。58 59 其他表现 除上述直接征象外，CT检查还可发现：肝脏直接侵犯征象，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度。肝内转移灶。淋巴腺转移。胆道梗阻征象：侵犯胆囊炎及肝总管或淋巴腺转移压迫肝总管时，均可出现梗阻性黄疸征象。门脉漫润征象。合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象时 60 CT对胆囊癌的诊断及其对肿瘤浸润范围程度诊断有很重要的价值

12、，从而，对临床治疗方案的选择提供重要的参考。但对早期诊断有困难，有时与慢性胆囊炎的鉴别诊断有一定限度。61 62 63 胆囊癌，胆囊腔内型64 胆囊癌，胆囊壁增厚型65 胆囊癌，胆囊壁浸润型66 胆囊癌，胆囊腔内型67 胆囊癌，肿块型68 胆囊癌，肿块型，侵犯肝脏69 胆管癌 总述：胆管癌在胆道恶性肿瘤中的发生率仅决于胆囊癌，居第二位。以50岁以上男性多见。按其发生部位，可分为肝内型，即肝内胆管痛；肝外型：分为肝外近侧段胆管癌，以肝门区胆管癌多见，及肝外远侧段胆管癌。70 病理主要为腺癌，大体形态分为结节型、浸润型及乳头型，以浸润型多见，多形成限局性胆管狭窄，无肿块形成。71 临床表现主要为上

13、腹痛及进行性梗阻性黄疸症状。72 CT表现：根据肿瘤生长部位、方式、程度不同，CT表现也相应不同。这里只论述肝外远侧段型。CT表现主要为胆道梗阻改变，可根据胆管扩张的范围、部位，推断梗阻的部位。再在梗阻部位做薄层扫描，细致观察其形态变化，对诊断极为重要。肝外远侧段肝总管癌表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，胆囊无扩大。于扩张胆管之突然中断部位，薄层扫描可显示局部结节状肿块，或胆管壁的不规则增厚。但若肿瘤大，侵及胆囊管，胆囊扩大。73 肝外远侧段胆总管癌表现为胆道低位梗阻征象，胆囊明显扩大，在扩张的胆总管突然狭窄或中断部位，薄层扫描可显示胆管内结节状软组织肿块，或者管壁的不规则增厚，梗阻以上层面

14、胆总管壁的增厚，有时表现为偏心性 74 常规CT检查对胆管癌的诊断，尤其对浸润范围及转移情况等诊断有很大价值。但对肿瘤的显示不如胆道造影更为直接。当然，CT胆道造影以及MRCP更有重要意义，它除了可以直接显示胆道梗阻形态、部位外，还可显示肿瘤形态及与周围的组织关系，比单纯胆道造影更有其优越性，且无创伤。75 76 77 78 先天性胆管囊肿 总述 先天性胆管囊肿实际上为先天性胆管的一部分囊状扩张，又称为先天性胆管扩张症。Alonso-Lej将之分为3型，以后Todani根据囊肿的形态、部位、范围等分为5型：1.I型为最多见，据统计约占80-90，为胆总管呈囊状或梭形扩张，胆囊及胆囊管无异常。2

15、.型为胆总管单发性憩室，多发生于胆总管之外侧壁，憩室蒂可开放而与胆总管相通，也可闭塞不通，其余胆道部分正常此型少见。3.皿型为胆总管下端十二指肠壁内段囊状扩张，也少见。4.型为多发囊状扩张，或肝内、肝外段多发囊状扩张，此型较为多见，约占1895.V型为单发或多发肝内胆管囊状扩张，既先天性肝内胆管扩张(congenital intrahepatic duct dilatation）。其中I型者多伴有胆石，型者伴有肝硬化及门静脉高压症。79 临床表现，本病多见于女性婴幼儿，主要有腹痛、黄疸及腹部肿块三大症状。80 CT主要现为囊肿征象。可根据囊肿之部位、范围以及胆道其余部分形态，以确定分型诊断 I

16、型：于肝门区开始层面即可见囊肿性病变，横段面示圆形低密度病变，密度均一，为近于水样之CT值，边缘光滑，无强化。一直延至胆总管，呈高度扩张，可造成对邻近组织、器官的压迫移位。肝内胆管无扩张或仅有轻微扩张，但与胆总管的扩张程度极不成比例。胆囊及胆囊管正常。81 82 型：显示为典型之胆总管囊肿征象，胆总管局部可有弧形受压移位，其余胆道部分无异常征象。83 84 型：小囊时，CT诊断有一定困难。大囊时表现为突入十二指肠肠腔内或壁内的囊肿，其余胆道部分无异常征象。型：表现为肝内胆管及肝外胆管的囊状扩张或肝外胆管的多发囊状扩张。V型：肝内多发大小不等囊状低密度病变，并与扩张的胆管相通。静脉注射胆影葡胺以

17、后，可见扩张的胆管及囊肿内有造影剂充盈，与多发性肝囊肿之不同。85 86 87 当然，先天性胆管囊肿，若配合以胆道造影及CT胆道造影、MRCP检查更有助于确诊及观察全貌。88 梗阻性黄疸的cT诊断 临床表现为梗阻性黄疸，血胆红索超过4351umolL等化验指标，CT检查表现为梗阻部位以上胆管扩张时，诊断为梗阻性黄疸。CT检查除确定梗阻性黄疸的诊断以外，还应明确梗阻的部位以及判断梗阻的原因。因梗阻部位以上胆管扩张，则可根据胆管扩张的范围明确梗阻的部位；根据胆管扩张的程度以及梗阻部位形态特点及其周围改变，判断梗阻的原因。一般对此部位需行薄层扫描细致观察 89 1 肝门区胆道梗阻 为高位性胆道梗阻，

18、表现为肝内胆管扩张。此部位梗阻多见于恶性肿瘤，如胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌、肝门部淋巴腺转移癌等，也可见于胆石症。一般结石所致胆管扩张程度比肿瘤轻。当然局部薄层扫描观察其形态变化特点很关键，结石可显示结石形态；恶性肿瘤可见局部不规则肿块。90 2肝总管梗阻 表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，一般胆囊无扩大，胆囊管无扩张。此部位梗阻最多见为胆管癌，常造成明显胆管扩张。梗阻部位变化截然，肿瘤常较小，而不易显示，薄层扫描有时可见增厚的胆管壁。极少见为结石引起的梗阻，结石引起的胆管扩张程度较轻，可见结石影像。此外，胆囊癌晚期因直接侵犯或淋巴腺转移压迫，也可造成远端肝总管梗阻 91 3胆总管梗阻 表现为

19、较广泛的胆管扩张，胆囊扩大，胆囊管扩张。此部位梗阻可为胆管癌、胰头痛及胆总管结石。胆管癌引起的胆管扩张较为明显，变化截然，胆管横断面从圆形扩张形态变为不规则形，薄层扫描可显示管壁的不规则或偏心性增厚。胰头癌常合并胰管扩张，可见胰头部肿块。胆总管结石引起的胆管扩张程度较轻，于最下层面可显示结石。92 4壶腹部梗阻 4 壶腹部梗阻 为低位性胆道梗阻，全部胆道系统均显示扩张，胰管也扩张。此部位梗阻见于结石或壶腹癌。胆总管结石于最下层面可显示结石影像。十二指肠壶腹癌合并胰管扩张，但常于胆总管及其周围CT检查显示不出明显肿块。此情况下要考虑到十二指肠壶腹癌之可能。应进一步行十二指肠造影及MRC或ERCP检查确诊。93 问题问题:1 1胆道的检查方法胆道的检查方法?2 2胆道的正常解剖和影像表现胆道的正常解剖和影像表现?3 3胆石症影像表现胆石症影像表现?4 4胆囊炎的影像表现胆囊炎的影像表现?5 5胆囊癌的影像表现胆囊癌的影像表现?6 6胆管癌的影像表现胆管癌的影像表现?94