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1、手足口病手足口病最新最新诊疗指南诊疗指南（20182018年版）年版）1 概 述n手足口病是一种儿童传染病，又名发疹性水手足口病是一种儿童传染病，又名发疹性水疱性口腔炎。多发生于疱性口腔炎。多发生于5 5岁以下儿童，可引起岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。该个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。该病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床症状。为主要临床症状。2 20
2、12年4月，广东省卫生厅通报，一季度(1-3月)，全省累计报告手足口病例31635例，同比去年增幅355%。韶关上报一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起，均发生在韶关(2起)、广州(1起)、中山(1起)的托幼机构。据悉，手足口病逐渐进入高发季节，5-7月将达到高峰。2013年2月29日，在贵阳市第五人民医院手足口病病区，到处是正在打点滴的幼儿和陪护家长。医生称，目前每天大概有120至160名患有手足口病的儿童到医院接受治疗。3 n20082008年年3 3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。多个省份亦有爆发。n 20082008年年5 5月
3、月2 2日起，手足口病纳入丙类传染病日起，手足口病纳入丙类传染病管理。管理。n 在初步总结当年病例基础上，在初步总结当年病例基础上，20082008年年1111月月1919日印发日印发手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20082008年版）年版）。对于国内手足口病的诊疗对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的起到了较为规范的诊治指导。诊治指导。n 20102010年年4 4月月2121日卫生部发布日卫生部发布手足口病诊疗手足口病诊疗指南（指南（20102010年版）年版）。n20182018年年5 5月月2121日国家卫健委发布日国家卫健委发布手足口病诊手足口病诊疗指南（疗指南（201820
4、18年版）年版）。4 流行病学病原菌：柯萨奇病原菌：柯萨奇A5A5、9 9、1010、1616、B5B5型，肠型，肠道病毒道病毒7171型等肠道病毒，型等肠道病毒，A16A16和和EV71EV71型最常型最常见，属细小核糖核酸病毒。见，属细小核糖核酸病毒。传染源：患者和肠道携带病毒者。传染源：患者和肠道携带病毒者。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，是幼儿感染，5 5岁以下占绝大多数。岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，流行季节：全年散发，5-85-8月高峰月高峰5 EV7
5、1EV71特点较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症的早期识别6 四、发病机理7 临床表现有哪些？8 手、足、口手、足、口9 手足口病手部疱疹10 11 12 13 14 口疱疹15 临床表现n重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）q 神经系统表现（脑膜炎表现，颅内压增高）：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。q 呼吸系统表现（肺水肿）：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、
6、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。q 循环系统表现（休克）：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。16 重症病例死因神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。17 早期发现危重病例：经验：经验：连续四天高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射异常，口唇发绀，呼吸浅速、节律改变，有肤色改变，四肢冰凉，心音心律失常，血常规白细胞计数升高，是重症的一个征兆，需密切观察病情！。18
7、辅助检查有哪些？19 诊断标准是什么？20 鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。21 鉴别诊断神经系统损害神经系统损害 主要与其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等进行鉴别：临床症状有相似之处，特别是手足口病皮疹不典型时，确诊较困难，应根据流行病学进行EV71病毒学、血清学检查方能做出诊断。22 鉴别诊断n脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时
8、需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。23 治疗(一一)普通型普通型 1、一般治疗：实行隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，保证足够营养供应，做好口腔和皮肤卫生护理。2、病因治疗：有发热等症状应采取中西医结合治疗。目前尚无特效抗肠道病毒药物（注：研究显示干扰素 喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若
9、使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性）。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。24 治 疗(二二)重重 症：症：神经系统受累的治疗神经系统受累的治疗n1、降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。n2、酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。n3、酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。n4、其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。n5、严密观察病情变化，密切监
10、护，注意严重并发症。25 治疗呼吸、循环衰竭处理：呼吸、循环衰竭处理：1、保持呼吸道通畅，吸氧；2、确保两条静脉通道的畅通，3、监护 密切观察意识，瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、肢体活动和血氧饱和度等变化。4、及时气管插管使用正压机械通气26 5、快速应用甘露醇和速尿交替，以降低颅内压,颅内血肿有手术指征者行开颅手术，及早清除有占位效应的颅内血肿是提高疗效的有效措施。6、在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；7、头肩抬高15-30度，保持中立位；8、插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；27 治疗3、恢复期：进一步促进个脏器功能恢复；加强功能康复治疗；中西医结合治疗28 处置流程29 中医药治疗n
11、普通病例q肺脾湿热证n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。q湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。30 n重型病例q毒热动风证n主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射
12、液等。31 n危重型病例q心阳式微 肺气欲脱证q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。q中成药：参麦注射液、参附注射液等。32 n针灸按摩q手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。n外治法q口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。33 如何预防？（1 1）一般预防措施）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（2 2）接种疫苗）接种疫苗EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病，基础免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月，鼓励在 12 月龄前完成接种。34 如何预防？（3 3）加强医院感染控制）加强医院感染控制 做好医院感染预防和控制工作，设立专门诊室（台）接诊疑似病例；接诊病例时采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和 5%来苏对肠道病毒无效。35 36
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