危重症患者的营养支持和护理

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1、 主要内容v营养支持的基本概念v营养支持的意义v营养状态的评估方法v营养支持的原则和途径v营养支持治疗的常见问题v营养支持的护理营养支持 v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑 Today 对营养支持的更深刻认识 Today 对营养支持的更深刻认识过剩过剩通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局Hill

2、 GL.JPEN,1992,16:197 H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱蛋白质分解加速微量元素及电解质浓度变化胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显流行病学(营养不足）v住院患者营养不良发生率40-60%v年龄75岁住院患

3、者营养不良发生率65%v呼吸道疾病营养不良发生率45%v恶性肿瘤营养不良发生率85%vICU患者营养不良发生率40-100%营养不良在ICU患者中常见营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased m

4、orbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害危重症患者危重症患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻

5、等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受营养制剂的选择 病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需

6、要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否肠外营养(PN)营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。肠外补充的主要营养素 碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）肠外营养优缺点优点 容易满足各种营养需求 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点非生理性直接向血液中灌注营养液肠道细菌移位,增加感染并发症 免疫功能受抑制肠外营

7、养适应证不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。肠外营养禁忌证胃肠功能正常、能获得足够营养。估计PN应用时间不超过5天。病人提示预后极差，如病人进人临终期。需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。应用PN有危险者。肠外营养液 将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO(all in one),这种营养

8、液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点 价 格 较低廉 昂贵 营养成分 较全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入。所有营养物质 均需进入血液循环,受技术条件的限制,有些营养物质目前尚不能添加至 PN中，只是含有一些维持生命所必需的几种营养素。配制和应用过程中对无菌的要求 不如 PN 严格 严格无菌 操作 简单 复杂 输入途径

9、经肠道提供，较符合生理 直接从血液输入不经过肝脏代谢 对肠粘膜直接营养作用 有 无，易发生粘膜萎缩 肠道细菌易位 较少发生 易发生 并发症 少 多见，且较严重 肠内营养是营养支持的最佳模式肠外营养是不得已模式肠内营养加肠外营养是妥协模式 积极的模式是小肠移植-试验阶段总结总结营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀重症患者的血糖控制与治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国

10、实用外科杂志 1995;15(6):362-364.重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E危重症患者理想的目标血糖：危重症患者理想的目标血糖：E6.1-8.3 mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控

11、制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)血糖控制与强化胰岛素治疗 v推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 导致腹泻发生的因素同服治疗药物

12、抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量补充液体，纠正血容量+退热退热+避免抗生素过分使避免抗生素过分使用用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪避免使用脂肪含量过高的营养制剂含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养养药

13、物影响暂停肠内营养暂停肠内营养+尽量停用药物尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生霉菌感染，可添加益生菌菌如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在用加热器将配方维持在24-35摄氏度摄氏度每每24小时更换泵管及输注管小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程严格遵守操作规程不含乳糖不含乳糖+含纤维含纤维+低脂配方低脂配方+稀释配方稀释配方配方冷污染营养液配方导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.营养支持病人的护理 （1）管道护理：（2）（3）（4）4.感染性并发症的护理吸入性肺炎急性腹膜炎 PN护理措施 解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。