挤压综合征侯占江医学技术

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1、哈尔滨医科大学附哈尔滨医科大学附属属第一临床医学院第一临床医学院侯占江侯占江Crush Syndrome1应用分析2应用分析3应用分析4应用分析5应用分析6应用分析挤压综合征主要内容挤压综合征主要内容7应用分析挤压伤概挤压伤概 念念挤压伤挤压伤(Crush Injury)8应用分析 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)：骨筋膜室综合征概骨筋膜室综合征概 念念9应用分析挤压综合征概挤压综合征概 念念挤压综合征挤压综合征(Crush Syndrome)10应用分析与挤压伤的关系与挤压伤的关系 11应用分析 实质上，挤压综合征与筋膜室综合

2、征两者具有相同的病理基础和临床表现。前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压致肌肉缺血坏死，而当解压后出现：肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现：而后者系指某些部位，即处于坚韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。与骨筋膜室综合症的关系与骨筋膜室综合症的关系12应用分析挤压综合征病挤压综合征病 因因交通事故交通事故地地 震震13应用分析挤压综合征病挤压综合征病 因因14应用分析挤压综合征病挤压综合征病 因因15应用分析挤压综合症

3、病挤压综合症病 因因16应用分析挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理17应用分析挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理18应用分析 挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理19应用分析挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理20应用分析挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理21应用分析22应用分析总之，肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发生缺一不可的病理过程，只要伤势达到足以使此两个过程达到一定水平上向前发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。而只有肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾功能正常尚有能及时排出肌红蛋白，也只能称为“挤压伤”或骨筋膜室综合征。挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理23应用分

4、析挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现局部表现局部表现周身反应周身反应24应用分析骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现早期表现（切开减压的指征）：早期表现（切开减压的指征）：肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压低2045mmHg25应用分析26应用分析27应用分析挤压综合症诊挤压综合症诊 断断28应用分析骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现29应用分析濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩 疼痛指或趾呈屈曲状态患肢皮肤略红，温度稍高肢体远端的脉搏正常骨

5、筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现30应用分析缺血性肌挛缩期缺血性肌挛缩期由疼痛转为无痛(Painless)苍白(Pallor)麻痹(Paralysis)无脉(Pulselessness)感觉异常(Paresthesia)骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现31应用分析32应用分析33应用分析局部表现局部表现:主要为创伤后四肢肿胀。主要为创伤后四肢肿胀。一般在外部压力解除后，即出一般在外部压力解除后，即出现受压部位肿胀，并逐渐加重。现受压部位肿胀，并逐渐加重。此外可见高位皮肤有压痕，皮此外可见高位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，肤变硬，张力增强，皮下瘀血，并可于受压皮

6、肤周围有水泡形并可于受压皮肤周围有水泡形成。成。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现34应用分析局部表现局部表现:有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。因此，在临床检查时，要展。因此，在临床检查时，要严密观察严密观察伤肢的变化，伤肢的变化，注意注意肿胀情况肿胀情况，皮肤张力大小皮肤张力大小，水泡数目水泡数目；要仔细；要仔细检查伤肢检查伤肢血液循环状态血液循环状态。值得注意的是，如果肢体。值得注意的是，如果肢体远端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血远端脉搏不

7、弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查注意检查肢体的肌肉和神经功能肢体的肌肉和神经功能，以判断骨筋膜室，以判断骨筋膜室内受累情况。内受累情况。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现35应用分析1休克与血压：休克与血压：部分患者早期可不出现休克，或休克期部分患者早期可不出现休克，或休克期短暂而未发现。部分患者则因大量血液成短暂而未发现。部分患者则因大量血液成分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚

8、至休克。若随着病情的进展，出现明压甚至休克。若随着病情的进展，出现明显高血压，预示肾脏病变严重。显高血压，预示肾脏病变严重。周身反应周身反应:挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现36应用分析2 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 发现发现肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据,也是与单纯创伤后也是与单纯创伤后ARF的重要区别点。患者在伤肢解除的重要区别点。患者在伤肢解除压力后压力后24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血血尿尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。有人证实，肌红蛋白在，就应考虑为肌红蛋白尿。有人证实，肌红蛋白在血中和尿中的浓度

9、于肌体解除压力后血中和尿中的浓度于肌体解除压力后3小时达到高峰，小时达到高峰，持续持续12小时小时,其后逐渐下降。经过其后逐渐下降。经过1-2天后，尿色可自行天后，尿色可自行转清，此时尿肌红蛋白试验可呈阴性反应，但应考虑到转清，此时尿肌红蛋白试验可呈阴性反应，但应考虑到肌红蛋白血症，它可因循环因素而呈肌红蛋白血症，它可因循环因素而呈“潮式潮式”现象，也现象，也可因肌红蛋白阻塞肾小管而在尿中不能检出。可因肌红蛋白阻塞肾小管而在尿中不能检出。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现37应用分析挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现38应用分析3 尿尿 量量 早期尿量明显减少（每日少于早期尿量明显减少（每

10、日少于400ml为少为少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿 期，期，或不出现多尿期。或不出现多尿期。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现39应用分析4 高钾血症及心脏问题：高钾血症及心脏问题：挤压综合征因有大量挤压综合征因有大量肌肉坏死

11、而血中释出大量的肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日以每日2mmol/L的速度上升，甚至的速度上升，甚至24小时升到致小时升到致命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓度并不甚高有时测定血钾浓度并不甚高(5mmol/L)，也会造成，也会造成严重的心脏功能紊乱严重的心脏功能紊乱。挤

12、压综合征临床表现挤压综合征临床表现40应用分析5 酸中毒及氮质血症酸中毒及氮质血症 肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液物质释出，使体液PH降低，致呈代谢性酸中毒。严重降低，致呈代谢性酸中毒。严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了渴，恶心等酸中

13、毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。以下时，是诊断的重要指标。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现41应用分析6 高血磷、低血钙高血磷、低血钙 肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，6080%的的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现酸钙，影响钙的吸收，出现

14、低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。毒性作用。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现42应用分析7 其它临床检验其它临床检验如测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度;测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数以提示有无感染存在。再加血气分析、血镁测定等，均有助于进一步的临床研究。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现43应用分析 级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激

15、酶（级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。张，则可能发生周身反应。级：肌红蛋白试验阳性，级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升高，血肌酐和尿明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。失，出现低血压者。级：肌红蛋白尿试验阳性，级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。临床分型

16、：临床分型：挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现44应用分析 级到级到级的共同点，即均有肌红蛋白尿，级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。级级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把有人把级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。合征视为一个系列的疾病。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现临床分型：临床分型：45应用分析挤压综合征诊挤压综合征诊 断断现场判断现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，：如在地震、战争以及塌方事

17、故现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。者，做好标记，转送后方。做好检伤分类做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及：在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。记，按重

18、伤患者对待，收住院详细检查。46应用分析挤压综合征诊挤压综合征诊 断断详细采集病史详细采集病史：记载致伤原因和方式，肢体受压：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无和肿胀时间、伤后有无“红棕色红棕色”、“深褐色深褐色”或或“茶色茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。等。体检和伤肢检查体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对判断有无：测定血压、脉搏，对判断有无失血、体液丢失以及休克至为重要，应对伤肢做好仔失血、体液丢失以及休克至为重要，应对伤肢做好仔细检查。细检查。尿液检查尿液检查：包括常规、比重及尿潜血的检验：包括常规、比重及尿潜血的检验 对

19、肢体受压的患者应注意以下几点：对肢体受压的患者应注意以下几点：47应用分析挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗（1）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。综合征发生的机会。（2）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。量减少伤肢活动。（3）伤肢应暴露在凉爽的空气中。）伤肢应暴露在凉爽

20、的空气中。（4）伤肢不应抬高，按摩或热敷。伤肢不应抬高，按摩或热敷。（5）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用“加加压绷带压绷带”，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。1 现场急救与早期处理现场急救与早期处理：48应用分析挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗（1）在转动途中或野战医院）在转动途中或野战医院（2）纠正血容量丢失，防止休克）纠正血容量丢失，防止休克（3）伤肢早期切开减张：）伤肢早期切开减张：2 早期预防的几项措施：早期预防的几项措施：49应用分析挤压综合征急救与治

21、疗挤压综合征急救与治疗伤肢早期切开减张的作用：伤肢早期切开减张的作用：改善肢体循环，减轻肿胀。改善肢体循环，减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入血。防止或减少有害物质吸收入血。解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复50应用分析3 伤肢处理：伤肢处理：（1）存在挤压综合征，由于）存在挤压综合征，由于截肢截肢并不能降低其并不能降低其死亡率和发病率，因而不应做为伤肢早期处理的死亡率和发病率，因而不应做为伤肢早期处理的常规措施。常规措施。（2）早期切开减张术早期切开减张术挤压综合征急救与治疗挤压综合

22、征急救与治疗51应用分析截肢指征：截肢指征：肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者；确无功能者；由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗52应用分析挤压综合征急救与治疗挤压

23、综合征急救与治疗53应用分析早期切开减张术：早期切开减张术：1）适应症适应症：有明确致伤原因、尿潜血或肌红蛋白试验阳性，不：有明确致伤原因、尿潜血或肌红蛋白试验阳性，不论受伤时间长短，不论伤肢远端有无脉搏，凡有论受伤时间长短，不论伤肢远端有无脉搏，凡有1个以上肌肉间个以上肌肉间隔区受累，局部有明显肿胀，张力高或局部有水泡发生，有相隔区受累，局部有明显肿胀，张力高或局部有水泡发生，有相应运动感觉障碍者。应运动感觉障碍者。2）应当切开每一个受累的骨筋膜室应当切开每一个受累的骨筋膜室，从上到下充分暴露肌肉，从上到下充分暴露肌肉，因此皮肤切口也应与筋膜一致，通常沿肢体纵轴方向切开减压。因此皮肤切口也应

24、与筋膜一致，通常沿肢体纵轴方向切开减压。3）切开后处理切开后处理：挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗54应用分析55应用分析筋膜室切开减压的原则：筋膜室切开减压的原则：症状明显，诊断确立，即应尽早切开。症状明显，诊断确立，即应尽早切开。切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管。开主要神经血管。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。不暴露肌腱。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗56应用分析筋膜室早期切开

25、减压的指征：筋膜室早期切开减压的指征：疼痛疼痛被动牵拉痛阳性被动牵拉痛阳性感觉异常感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压低2045mmHg挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗57应用分析小腿筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗58应用分析挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗59应用分析小腿筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗60应用分析小腿筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗61应用分析前臂

26、筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗62应用分析前臂筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗63应用分析前臂筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗64应用分析4 保护肾脏功能：保护肾脏功能：肌肉坏死，分解代谢释放的大量细胞内成分和肌肉坏死，分解代谢释放的大量细胞内成分和代谢产物，以及血管活性物质、组织毒素，对代谢产物，以及血管活性物质、组织毒素，对肾脏的损害较为突出。肾脏的损害较为突出。处理原则处理原则a.碱化尿液碱化尿液b.补充血容量补充血容量c.应用利尿剂应用利尿剂d.解除肾血管痉挛解除肾血管痉挛挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗65应用分析5 急

27、性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（1）水和电解质紊乱的处理：）水和电解质紊乱的处理：1）水中毒的防治：严重创伤者应有每日称体重、进行中）水中毒的防治：严重创伤者应有每日称体重、进行中心静脉压监测，对少尿期肾衰患者，应严格限制液体输入心静脉压监测，对少尿期肾衰患者，应严格限制液体输入量，补液原则应为量，补液原则应为“量出为入，调整平衡量出为入，调整平衡”每日补水量每日补水量=不显性失水量不显性失水量+可见水量可见水量内生水量。内生水量。）高血钾症的防治：）高血钾症的防治：挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗66应用分析高钾血症治疗措施：高钾血症治疗措施：积极处理挤压肢体，早期切开减

28、压，防治感积极处理挤压肢体，早期切开减压，防治感染。染。避免含钾饮食和药物的摄入，不能输库存血。避免含钾饮食和药物的摄入，不能输库存血。输入葡萄糖，能量合剂减轻蛋白质分解。输入葡萄糖，能量合剂减轻蛋白质分解。纠正缺氧、酸中毒。纠正缺氧、酸中毒。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗67应用分析高钾血症的紧急处置：高钾血症的紧急处置：拮抗钾对神经拮抗钾对神经-肌肉细胞动作电位的影响。肌肉细胞动作电位的影响。静脉注入静脉注入10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙40100ml，数分钟即可，数分钟即可见效，但持续时间较短。见效，但持续时间较短。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。a

29、.按照按照3g葡萄糖与葡萄糖与1个胰岛素的比例静脉点滴。输入个胰岛素的比例静脉点滴。输入25%葡萄糖葡萄糖300ml和和25U胰岛素可降低血钾胰岛素可降低血钾1mmol/L(1mEq/L)。b.快速滴入碳酸氢钠快速滴入碳酸氢钠4448mmol，促使钾重新分布。，促使钾重新分布。严重高血钾应采用透析疗法。严重高血钾应采用透析疗法。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗68应用分析5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）酸中毒的处理：二氧化碳结合力大于（）酸中毒的处理：二氧化碳结合力大于17mmol/L(即即38容积容积)时，可不处理。如低于时，可不处理。如低于15mmol/L时，应

30、使用时，应使用碱性药物，常用碳酸氢钠。但大量输入钠离子；有碱性药物，常用碳酸氢钠。但大量输入钠离子；有水、钠过量并引起肺水肿及心衰的可能，同时血液水、钠过量并引起肺水肿及心衰的可能，同时血液pH升高，可使血钙降低引起抽搐，故如酸中毒不十分严重升高，可使血钙降低引起抽搐，故如酸中毒不十分严重时，可不处理。碳酸氢钠用量时，可不处理。碳酸氢钠用量5%溶液溶液5ml/kg，先输液，先输液1/2量，观察量，观察46小时后，根据症状及化验结果，再决小时后，根据症状及化验结果，再决定可否继续使用。定可否继续使用。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗69应用分析5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治

31、疗：（）低钠血症：低钠血症多为稀释性低钠，（）低钠血症：低钠血症多为稀释性低钠，一般不需特殊处理。高镁血症和低钙血症一般不需特殊处理。高镁血症和低钙血症可对症处理，必要时使用透析治疗。可对症处理，必要时使用透析治疗。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗70应用分析5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）营养和饮食管理：对肾功能衰竭患者，过去往往采取（）营养和饮食管理：对肾功能衰竭患者，过去往往采取限制蛋白质摄入以减轻氮质血症。但近年来多主张对症状限制蛋白质摄入以减轻氮质血症。但近年来多主张对症状轻者适当补蛋白质，以减少内源性蛋白分解的增加而产生轻者适当补蛋白质，以减少内源性蛋白

32、分解的增加而产生的营养不足，进而对创伤的愈合、免疫功能及体力康复产的营养不足，进而对创伤的愈合、免疫功能及体力康复产生不利影响。一般每日至少补充生不利影响。一般每日至少补充20g。全静脉营养的应用。全静脉营养的应用提高了急性肾衰竭的疗效。使用的营养液内含人体八种必提高了急性肾衰竭的疗效。使用的营养液内含人体八种必需氨基酸、葡萄糖、多种维生素等，补称为肾衰注射液。需氨基酸、葡萄糖、多种维生素等，补称为肾衰注射液。进行透析治疗时必须补充蛋白质。进行透析治疗时必须补充蛋白质。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗71应用分析5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）抗生素的使用：在急性肾

33、功能衰竭患者，感（）抗生素的使用：在急性肾功能衰竭患者，感染是致死的主要原因之一。常用的抗生素中，染是致死的主要原因之一。常用的抗生素中，有些是由肾脏排泄的，也有的对肾脏有毒性。有些是由肾脏排泄的，也有的对肾脏有毒性。因此，使用时要选择既有效，对肾脏毒性又小因此，使用时要选择既有效，对肾脏毒性又小的品种。的品种。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗72应用分析5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）肾包膜剥脱术治疗肾功能衰竭，此法早有（）肾包膜剥脱术治疗肾功能衰竭，此法早有报道，国内也有少数临床应用。对此尚待更多报道，国内也有少数临床应用。对此尚待更多的实践与总结。的实践与总结

34、。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗73应用分析5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）透析疗法：挤压综合征急性肾功衰竭时，血中尿素氮、（）透析疗法：挤压综合征急性肾功衰竭时，血中尿素氮、钾的上升速度比一般急性肾功衰竭快，因此，应尽可能早钾的上升速度比一般急性肾功衰竭快，因此，应尽可能早些采用透析疗法，可先用腹膜透析，必要时及时进行血液些采用透析疗法，可先用腹膜透析，必要时及时进行血液透析。目前又提出透析。目前又提出“预防性透析预防性透析”的概念，对创伤后处于的概念，对创伤后处于高分解状态的病人，只要肾功衰竭的诊断成立，尿量短期高分解状态的病人，只要肾功衰竭的诊断成立，尿量短

35、期内又不能迅速增加，无明显禁忌征，即可进行透析。预防内又不能迅速增加，无明显禁忌征，即可进行透析。预防性透析可以降低急性肾衰的死亡率。性透析可以降低急性肾衰的死亡率。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗74应用分析挤压综合征预挤压综合征预 后后挤压伤和挤压综合征的预后取决于早期治疗的效挤压伤和挤压综合征的预后取决于早期治疗的效果，早期及时减压，控制感染，创面延期、二期果，早期及时减压，控制感染，创面延期、二期闭合，或者植皮覆盖，可完全恢复肢体功能。闭合，或者植皮覆盖，可完全恢复肢体功能。肢体缺血肢体缺血6h以上，肌肉变性坏死，由纤维组织修以上，肌肉变性坏死，由纤维组织修复，出现挛缩，影响肢

36、体恢复。复，出现挛缩，影响肢体恢复。恢复期应积极进行功能锻炼，辅以理疗、按摩针恢复期应积极进行功能锻炼，辅以理疗、按摩针灸等促进功能恢复。伤后半年至一年功能不能恢灸等促进功能恢复。伤后半年至一年功能不能恢复时，可考虑手术治疗。复时，可考虑手术治疗。75应用分析挤压综合征预挤压综合征预 后后截肢创面愈合截肢创面愈合56周后，可以配装临时义肢，练周后，可以配装临时义肢，练习使用，残端定型后（一般习使用，残端定型后（一般34个月），可以配个月），可以配制永久性假肢。制永久性假肢。急性肾功衰竭采用透析治疗后，治疗效果明显改急性肾功衰竭采用透析治疗后，治疗效果明显改善，急性肾功衰竭康复期蛋白质的负平衡非

37、常严善，急性肾功衰竭康复期蛋白质的负平衡非常严重，主要的治疗方针是补充营养，给予高蛋白、重，主要的治疗方针是补充营养，给予高蛋白、高糖、高维生素饮食。促进各器官功能的恢复。高糖、高维生素饮食。促进各器官功能的恢复。肾功完全恢复常需肾功完全恢复常需1 年以上。年以上。76应用分析挤压综合征病挤压综合征病 例例 This man suffered a suffered a severe crush injury of the right side of the body when crushed in a motor vehicle accident.The severe oedema of hi

38、s right leg can be seen,and this required extennsive fasciotomy of both his thigh and calf.77应用分析挤压综合征病挤压综合征病 例例The left leg of a patient who had a severe crush injury.This shows the leg after extensive excision of necrotic muscle.78应用分析挤压综合征病挤压综合征病 例例79应用分析挤压综合征复挤压综合征复 习习概念概念病因病因病理生理病理生理临床表现临床表现诊断诊

39、断急救与治疗急救与治疗80应用分析 什么叫骨筋膜室综合征什么叫骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)：。挤压综合征复挤压综合征复 习习81应用分析什么是挤压综合征什么是挤压综合征(Crush Syndrome)挤压综合征复挤压综合征复 习习82应用分析（1）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。综合征发生的机会。（2）伤肢应制动：

40、尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。量减少伤肢活动。（3）伤肢应暴露在凉爽的空气中）伤肢应暴露在凉爽的空气中（4）伤肢不应抬高，按摩或热敷。）伤肢不应抬高，按摩或热敷。（5）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用“加加压绷带压绷带”，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。现场急救与早期处理现场急救与早期处理：挤压综合征复挤压综合征复 习习83应用分析伤肢早期切开减张的作用：伤肢早期切开减张的作用：改善肢

41、体循环，减轻肿胀。改善肢体循环，减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入血。防止或减少有害物质吸收入血。解除筋膜室内神经、肌肉、肌腱、血管压解除筋膜室内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复挤压综合征复挤压综合征复 习习84应用分析筋膜室切开减压的原则：筋膜室切开减压的原则：症状明显，诊断确立，即应尽早切开。症状明显，诊断确立，即应尽早切开。切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管。开主要神经血管。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。

42、不暴露肌腱。不暴露肌腱。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。挤压综合征复挤压综合征复 习习85应用分析筋膜室早期切开减压的指征：筋膜室早期切开减压的指征：疼痛疼痛被动牵拉痛阳性被动牵拉痛阳性感觉异常感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压低2045mmHg挤压综合征复挤压综合征复 习习86应用分析截肢指征：截肢指征：肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计

43、即使能保留肢体也运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者；确无功能者；由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。挤压综合征复挤压综合征复 习习87应用分析高钾血症的紧急处置：高钾血症的紧急处置：拮抗钾对神经拮抗钾对神经-肌肉细胞动作电位的影响。肌肉细胞动作电位的影响。静脉注入静脉注入10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙40100ml，数分钟

44、即可见，数分钟即可见效，但持续时间较短。效，但持续时间较短。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。a.按照按照3g葡萄糖与葡萄糖与1个胰岛素的比例静脉点滴。输入个胰岛素的比例静脉点滴。输入25%葡萄糖葡萄糖300ml和和25U胰岛素可降低血钾胰岛素可降低血钾1mmol/L(1mEq/L)。b.快速滴入碳酸氢钠快速滴入碳酸氢钠4448mmol，促使钾重新分布。，促使钾重新分布。严重高血钾应采用透析疗法。严重高血钾应采用透析疗法。挤压综合征复挤压综合征复 习习88应用分析 男性，38岁。因右臀部跌伤肿痛1月余入院。伤后有臀局部疼痛，第二天照常上班，1周后有臀部疼痛加重，肿

45、胀，单位给予松节油外用和肌注抗生素。两周后，上述症状仍加重并伴有高热。曾行右臀部两次切开引流，发现坏死肌肉组织。入院检查：慢性病容、消瘦、体温369，右臀部有两条弧形切口，分别为8cm和12cm其内可见熟肉样肌组织，恶臭、无脓液。伤后50天，将坏死的臀大、中、小肌全部切除。病理检查肌组织呈变性坏死和急慢性炎症反应。术后输液，用碱性药物、抗生素静滴。术后第2天病人觉心悸、呼吸困难、尿少、检查肺部充满湿罗音，血气分析中度低氧血症。给输氧西地兰、利尿剂应用无效。术后第4天上述症状加重，继而呼吸心跳停止抢救无效死亡。89应用分析男性，28岁。因一氧化碳中毒，左侧卧位，蜷曲卧地，呈昏迷状态，大小便失禁，

46、送来我院急诊。经吸氧及输液治疗，3小时后患者苏醒，并排少量酱油色尿，主诉左肩背臀部及下肢明显肿胀感、感觉麻木，不能活动。体检发现左腰背及臀部及左下肢明显肿胀，腰背及大腿外侧有瘀血，坐骨结节处有皮擦伤左足稍青紫、温度低于健侧、足背及胫骨动脉搏动消失、左下肢感觉减退而小腿中上l3以下感觉消失、整个下肢除能轻微屈髋外、膝、踝关节及足部关节不能主动活动。化验尿呈酱油色，潜血试验(+)，尿蛋白(+)，尿肌红蛋白定性(+)(盐析法)，血清钾68mm01儿，血清钠127mmol/L，血清钙4mmol/L。二氧化碳结合力45体积。尿素氮34m%、血清谷草转氨酶(GOT)500单位、肌酸磷酸激酶(cpk)349

47、单位(正常值为130单位)。诊为挤压综合征转入创伤骨科病房。90应用分析入院处理，限止钾入量，输入碱性液体，高张糖加胰岛素液(10葡萄糖液500mL50葡萄糖液100ml，胰岛素25单位)，入院后2天内，分别给利尿合剂及大剂量速尿400mg各1次，患者尿量增加，达1800m1，尿液转为淡黄色，血钾降至55mmol/Lcpk(349u)及G0T(450u)仍处高水平。肢体肿胀加重，张力极高、感觉运动无明显恢复、急诊行筋膜切开减张、作臀部、大腿内外侧及小腿后侧切口，切开深筋膜，受压肌肉膨出，肌间隙水肿，浅层肌肉颜色正常，夹持能收缩，创口用油纱覆盖包扎，术后用长腿石膏托固定。1周后血钾降至正常水平(454mmol/L)cpk(158单位)恢复正常，尿素氮12mg，尿常规正常，肌红蛋白定性测验阴性，尿比重1020，肢体肿胀消退，感觉运动恢复正常，两周后行植皮术创口I期愈合后出院，本例随访5年，检查肾功能及肢体功能均正常。91应用分析电电 话：话：13704807703电子邮箱：电子邮箱：92应用分析