妇产科：位妊娠

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1、异位妊娠异位妊娠（ectopicectopic pregnancy pregnancy）定义定义受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与习称宫外孕（与习称宫外孕（extrauterineextrauterine pregnancy pregnancy）有区别有区别概述概述正常妊娠正常妊娠受精卵着床于子宫体腔的内膜受精卵着床于子宫体腔的内膜异位妊娠异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外受精卵着床于子宫体腔以外输卵管妊娠输卵管妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠子宫颈妊娠子宫颈妊娠宫外孕宫外孕发生部位发生部位输卵管妊娠最常见（输卵管妊娠最常见（95%

2、95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（60%60%），），其次为峡部（其次为峡部（25%25%）输输 卵卵 管管 妊妊 娠娠 tubal pregnancy病因病因输卵管炎症输卵管炎症输卵管手术输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫输卵管发育异常或功能异常输卵管发育异常或功能异常放置宫内节育器放置宫内节育器子宫内膜异位症子宫内膜异位症辅助生殖技术辅助生殖技术吸烟吸烟 影响受精卵在影响受精卵在输卵管中正常输卵管中正常运行运行增加发生率增加发生率本身并不增加发生率本身并不增加发生率避孕失败时发生率高避孕失败时发生率高独立危险因素独立危险因素 病病 理理

3、输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产：输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠多在妊娠8 81212周周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠病多在妊娠6 6周周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产（abortion）继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂 （rupture）子宫的变化子宫的变化增大变软增大变软子宫内膜的形态学改变呈多样性子宫内膜的形态学改变呈多样性 内膜出现蜕膜反应

4、内膜出现蜕膜反应 胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见Arias-StellaArias-Stella（A-SA-S）反应，并非特有。反应，并非特有。胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜仍可胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜仍可呈分泌反应。呈分泌反应。临临 床床 表表 现现症状症状停经：停经：2020 30%30%无明显停经史无明显停经史腹痛腹痛：主要症状：主要症状阴道流血阴道流血：主要症状：主要症状晕厥与休克：晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比严重程度与阴道出血量不成正比 腹部包块：腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周若破裂形成血肿

5、时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。围组织粘连形成包块。典型症状典型症状 1 1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2 2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。常伴有恶心、呕吐。a.a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。痛。b.b.当当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感胀感 c.c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外

6、孕有一剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。定价值。体征体征一般情况：一般情况：贫血貌，贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化体温无明显变化腹部检查腹部检查：破裂前：无明显体征破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音大量出血：移动性浊音 盆腔检查：盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块子宫一侧或后方扪及肿块主要体征之一主要体征之一 诊断诊断病史病史体检（全身检查和妇科检

7、查）体检（全身检查和妇科检查）辅助检查辅助检查HCGHCG测定：定量测定血测定：定量测定血-HCG-HCG；较正常妊娠；较正常妊娠低低超声检查超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查腹腔镜检查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者妊娠试验：妊娠试验：早期诊断宫外孕的重要方法早期诊断宫外孕的重要方法 血血-hCG-hCG灵敏度高，尿灵敏度高，尿-hCG-hCG简便、快速。简便、快速。一般宫外孕一般宫外孕-hCG-hCG水平低于正常妊娠：水平低于正常妊娠：-hCG-hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功水平越高，反映绒

8、毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。超声诊断：表现为超声诊断：表现为 宫内未见胚囊，宫内未见胚囊，可见增厚的内膜可见增厚的内膜 宫旁一侧见边界不宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块清、回声不均的混合性包块 盆腔积盆腔积液液 有些病例在宫旁包块内见胚囊，有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据断输卵管妊娠的直接证据。鉴别诊断鉴别诊断流产流产急性输卵管炎急性输卵管炎黄体破裂黄体破裂急性阑尾炎急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转治治 疗疗手术治疗手

9、术治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗手术治疗适用于：手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血异位妊娠有进展者（如血 -HCG-HCG高水平，高水平，附件区大包块）；附件区大包块）；随诊不可靠；随诊不可靠；期待疗法或药物治疗禁忌证者。期待疗法或药物治疗禁忌证者。手术方式有二，一是根治手术手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术。二是保守性手术。手术治疗手术治疗输卵管切除术输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管 已切除或有明显病

10、变者已切除或有明显病变者 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管挤压输卵管挤压 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 切开取胚胎切开取胚胎+缝合缝合 峡部妊娠峡部妊娠 病变节段切除病变节段切除+端端吻合端端吻合手术途径：手术途径：开腹手术开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术 输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，近年来由于高敏感度放免测定近年来由于高敏感度放免测定 HCG HCG及高分辨及高分辨B B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率

11、已达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用。术已很少应用。药物治疗药物治疗中医治疗：治则中医治疗：治则活血化瘀、消症活血化瘀、消症化学药物治疗：化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：适应症：包块直径包块直径 4cm 4cm 未破裂或流产未破裂或流产 无明显内出血无明显内出血 血血-HCG 2000U/L-HCG 2000U/L 无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 给药方式：全身（口服或静脉）、局部给药方式：全身（口服或静脉）、局部常用药物

12、：甲氨蝶呤（常用药物：甲氨蝶呤（MTXMTX）米菲司酮（米菲司酮（RU486RU486）对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术。佳，胚胎继续生长者，应及早手术。期待疗法期待疗法适用于：适用于：病情稳定，无明显症状病情稳定，无明显症状 输卵管妊娠包块直径小于输卵管妊娠包块直径小于3 cm3 cm，无胎心活动，无胎心活动，腹腔内无出血或小于腹腔内无出血或小于100 ml100 ml 血血 HCG 1000 IU/L HCG 1000 IU/L且呈下降趋势且呈下降趋势随诊可靠随诊可靠无输卵管妊娠破裂证据无输卵管妊娠破

13、裂证据 期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用疗期间应用B B型超声和型超声和HCGHCG进行严密监护进行严密监护 1.1.女性，女性，3232岁，已婚。岁，已婚。2 2月前妇科普查正常。今晨突然左下月前妇科普查正常。今晨突然左下腹痛来就诊。检查：面色苍白，心率腹痛来就诊。检查：面色苍白，心率110110次次/分，血压分，血压90/60mmHg90/60mmHg。B B超检查提示：子宫正常大小，左侧超检查提示：子宫正常大小，左侧4cm4cm4cm4cm3cm3cm囊性肿块，盆腔中量积液。尿囊性肿块，盆腔中量积液。尿HCGHCG（）

14、。（）。对本病例的诊断最有价值的病史是：对本病例的诊断最有价值的病史是：A A 腹痛情况腹痛情况B B 有无恶心呕吐有无恶心呕吐C C 有无停经史有无停经史D D 有无晕厥有无晕厥E E 有无外伤史有无外伤史2 2异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是：异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是：A A子宫颈管子宫颈管B B输卵管峡部输卵管峡部C C输卵管壶腹部输卵管壶腹部D D输卵管间质部输卵管间质部E E卵巢卵巢3 3女性，女性，3030岁，已婚，停经岁，已婚，停经5858天后阴道流血天后阴道流血7 7天来就天来就诊。尿诊。尿HCGHCG（+）。诊断为异位妊娠，拟作）。诊断为异位妊娠，拟作B B超检查。在超检查。在异位妊娠的诊断中，哪一项是最具特异性的异位妊娠的诊断中，哪一项是最具特异性的B B超显像图：超显像图：A A盆腔有积血盆腔有积血B B子宫旁见液性暗区子宫旁见液性暗区C C子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动D D宫腔内见胚囊样结构宫腔内见胚囊样结构E E卵巢内侧见液性暗区卵巢内侧见液性暗区