肾衰的病例讨论ppt课件

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1、 一例慢性肾衰伴高钾血症病例讨论一例慢性肾衰伴高钾血症病例讨论20202020年急诊急救专科护士年急诊急救专科护士 患者许家玉 男性 61岁 既往有高血压病史五年、尿毒症病史半年，长期行腹膜透析治疗，近期透析治疗次数减少，因乏力、食欲减退一周于12月4日15时38来院治疗 生命体征：T36.5 HR80次/分 R20次/分 SPO2 99%BP157/84mmHg 辅助检查：血钾：6.44mmol/l 肌酐：610umol/l 尿素氮：20.86mmol/l 尿酸：12 640umol/l 血钙：1.96mmol/l RBC 3.3710 HGB 103g/L病例引见病例引见1 1、速尿、速尿

2、20mg20mg静脉推注静脉推注 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml静脉滴注静脉滴注 5%GS20ml+10%5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静脉推注静脉推注 10%GS500ml+RI10 10%GS500ml+RI10静脉滴注静脉滴注 2 2、输液后复查血钾、输液后复查血钾 3 3、1717时时4040分给以请肾内科会诊分给以请肾内科会诊 4 4、1717时时5050分复查血钾分复查血钾5.47mmol/l5.47mmol/l 5 5、1818时液体输完，患者诉乏力病症好转时液体输完，患者诉乏力病症好转,患患者及家属要求回家治疗。者及家属要求回家治疗。

3、治疗经过治疗经过定义定义 CRF:指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐渐硬化、数量减少、肾功能缓慢进展性减退，最渐硬化、数量减少、肾功能缓慢进展性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组综合征，是各种慢性肾脏紊乱为主要表现的一组综合征，是各种慢性肾脏疾病继续开展的共同转归。疾病继续开展的共同转归。发病机制发病机制发病机制发病机制“健存健存”肾单肾单位学说位学说肾小管高肾小管高代谢学说代谢学说矫枉失衡矫枉失衡学说学说临床表现临床表现1.1.胃肠道表现：最早和最常见的胃肠道表现：最早和最常见

4、的病症。病症。2.2.水电解质酸碱紊乱：低钠和钠水电解质酸碱紊乱：低钠和钠潴留，高钾或低钾，代谢性酸潴留，高钾或低钾，代谢性酸中毒中毒,低钙高磷血症，脱水或低钙高磷血症，脱水或水肿。水肿。3.3.贫血是尿毒症病人必有病症贫血是尿毒症病人必有病症、出血倾向、白细胞功能下、出血倾向、白细胞功能下降。降。肾衰的临床表现肾衰的临床表现4.4.皮肤表现有尿毒症面容、尿素霜。皮肤表现有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。并发症。5.5.呼吸系统表现：酸中毒大呼吸。呼吸系统表现：酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。等。

5、6.6.骨骼病变：称为肾性骨病。骨骼病变：称为肾性骨病。7.7.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。之一。可无特征性临床表现或出现恶心、呕吐、四肢麻木等可无特征性临床表现或出现恶心、呕吐、四肢麻木等觉得异常、心率减慢，严重者出现神经系统病症，觉得异常、心率减慢，严重者出现神经系统病症，如恐惧、焦躁、认识冷淡，直到后期出现窦室或房如恐惧、焦躁、认识冷淡，直到后期出现窦室或房室传导阻滞、窦性静止、室内传导阻滞甚至心室颤室传导阻滞、窦性静止、室内传导阻滞甚至心室颤抖。抖。高钾血症的心电图改动可先于高钾临床表现。

6、故心电高钾血症的心电图改动可先于高钾临床表现。故心电图监护高钾血症对心肌的影响甚为重要。普通血钾图监护高钾血症对心肌的影响甚为重要。普通血钾浓度在浓度在6mmol/L6mmol/L时，心电图显示挺拔而基底较窄的时，心电图显示挺拔而基底较窄的T T波，随血钾增高波，随血钾增高P P波消逝，波消逝，QRSQRS增宽，增宽，S-TS-T段不能识段不能识别，最后与别，最后与T T波交融，继之出现严重心律失常，直波交融，继之出现严重心律失常，直至心室颤抖至心室颤抖 高血钾的临床表现高血钾的临床表现护理诊断护理诊断1.体液过多体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关

7、。2.活动无耐力活动无耐力 与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。毒有关。3.有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。有关。4.有皮肤完好性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、有皮肤完好性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。5.营养失调：低于机体需求量营养失调：低于机体需求量 与透析、长期限制蛋白质摄入及与透析、长期限制蛋白质摄入及肠道吸收妨碍有关。肠道吸收妨碍有关。6.恐惧焦虑恐惧焦虑 与病情

8、恶化有关与病情恶化有关 7.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调8.潜在并发症：高血钾潜在并发症：高血钾护理措施护理措施 体液过多体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关 察看病情：察看病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱运用利尿剂和血管扩张限盐限水、控制入量、遵医嘱运用利尿剂和血管扩张剂并察看疗效。剂并察看疗效。护理措施护理措施 活动无耐力活动无耐力 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。与肾小球滤过功能降低致

9、钠水潴留有关。评价活动的耐受情况：评价病人活动时有无疲劳感、胸痛、评价活动的耐受情况：评价病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改动如舒张压升高等，以指点呼吸困难、头晕，有无血压的改动如舒张压升高等，以指点病人控制适当的活动量。病人控制适当的活动量。休憩与活动：病人应该卧床休憩，防止过度劳累。休憩与活休憩与活动：病人应该卧床休憩，防止过度劳累。休憩与活动的量视病情而定，动的量视病情而定，1、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休憩，并坚持安静的休憩环境我床休憩，并坚持安静的休憩环境2、能起床活动的病人，那、能起床活动的病人，那么应鼓励其适当活动

10、，如室内散步，在力所能及的情况下自么应鼓励其适当活动，如室内散步，在力所能及的情况下自理生活等但防止劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现理生活等但防止劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立刻停顿心慌、气促等应立刻停顿3、贫血严重者应卧床休憩，下床时、贫血严重者应卧床休憩，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。动作要缓慢，以免发生头晕。4、对长期卧床病人应知道或协、对长期卧床病人应知道或协助其进展适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，助其进展适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人进展被动的肢体活动，防止发生静脉知道其家属定时为病人进展被动的肢体活动，防

11、止发生静脉血栓或肌肉萎缩血栓或肌肉萎缩护理措施护理措施 有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。透析有关。察看感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒察看感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。留取各种血、尿标本。预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养情况，预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养情况，严厉无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和严厉无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和

12、会阴部的卫生，并且告知患者尽量防止到公共场所，倘会阴部的卫生，并且告知患者尽量防止到公共场所，倘假设皮肤瘙痒可遵医嘱运用止痒剂，留意保暖，防止上假设皮肤瘙痒可遵医嘱运用止痒剂，留意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，坚持皮肤清洁。呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，坚持皮肤清洁。护理措施护理措施 皮肤完好性受损皮肤完好性受损 1、评价皮肤情况：评价皮肤的颜色、弹性、温度、及有、评价皮肤情况：评价皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等尿素霜等 2、皮肤的护理：、皮肤的护理：防止着紧身衣裤，穿

13、着干净宽松棉质衣服。防止着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。卧床休憩最好抬高低肢，添加静脉回流，以减轻水肿。卧床休憩最好抬高低肢，添加静脉回流，以减轻水肿。亦可进展中药足浴，到达活血化瘀，化气利水消肿的效亦可进展中药足浴，到达活血化瘀，化气利水消肿的效果果 嘱患者卧床休憩时经常变换体位，并按摩受压部位。嘱患者卧床休憩时经常变换体位，并按摩受压部位。床单位每天清扫，到达清洁无渣屑，告知患者维护好床单位每天清扫，到达清洁无渣屑，告知患者维护好水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，防止损伤皮肤，防水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，防止损伤皮肤，防止撞伤和跌伤止撞伤和跌伤 严厉无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔

14、针后，按严厉无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。察看患者皮肤有无红压穿刺点，防止液体从伤口溢出。察看患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。护理措施护理措施营养失调：低于机体需求量营养失调：低于机体需求量饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，由于合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及，由于合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养

15、，加强机体抵抗力，减缓病情开展，延伸生命等方面发扬其独加强机体抵抗力，减缓病情开展，延伸生命等方面发扬其独特的作用。特的作用。1.蛋白质：尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非蛋白质：尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。G F R每日摄入蛋白量每日摄入蛋白量 50ml/min50ml/min46g46g 20-50ml/min20-50ml/min40g 0.7g/kg40g 0.7g/kg 10-20ml/min10-20ml/min35g 0.6g/kg35g 0.6g/kg

16、5-10ml/min5-10ml/min25g 0.4g/kg25g 0.4g/kg 5ml/min5ml/min20g+20g+必需氨基酸必需氨基酸护理措施护理措施 2.2.热量：供应病人足够的热量，以减少体内蛋白质的耗热量：供应病人足够的热量，以减少体内蛋白质的耗费。每天供应的热量为费。每天供应的热量为126KJ/kg126KJ/kg30kcal/kg30kcal/kg，并主要，并主要由由碳水化合物和脂肪供应。为摄入足够的热量，可给由由碳水化合物和脂肪供应。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同事应留意供应富含维生素予较多的植物油和糖。同事应留意供应富含维生素C C和维和维生素生素B

17、 B的食物。的食物。3.3.改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整洁、改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整洁、温馨的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠病症较明显，口温馨的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠病症较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。中常有尿味，应加强口腔护理。4.4.必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以处理蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以处理的病人。以的病人。以8 8钟必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗钟必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可使病人到达正氮平

18、衡，并改善病症。必需氨尿毒症，可使病人到达正氮平衡，并改善病症。必需氨基酸成人用量基酸成人用量0.10,2g/kg0.10,2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉，能口服者以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应留意输液速度。切勿在氨基酸内参输入必需氨基酸时应留意输液速度。切勿在氨基酸内参与其他药物，以免引起不良反响。与其他药物，以免引起不良反响。5.5.监测肾功能和营养情况：定期监测病人的体重变化、监测肾功能和营养情况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白程度等，以血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白程度等，以了解其营养情况。了解其营养情况。护理措施护理措施潜在并发症：水

19、、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调休憩与体位：应绝对卧床休憩以减轻肾脏负担，抬高水休憩与体位：应绝对卧床休憩以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进展护理。肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进展护理。维持与监测程度衡：坚持维持与监测程度衡：坚持“量出为入的原那么。严厉量出为入的原那么。严厉记录记录24h出入液量。出入液量。严厉察看病人有无体液过多的表现：严厉察看病人有无体液过多的表现：1、有无水肿、有无水肿2、每、每天的体重有无添加，假设一天添加天的体重有无添加，假设一天添加0.5kg以上，提示补以上，提示补液过多液过多3、血清钠浓度能否正常，假设偏低

20、且无失盐，、血清钠浓度能否正常，假设偏低且无失盐，提示体液潴留提示体液潴留4、正常中心静脉压为、正常中心静脉压为610cmH2O,假设假设高于高于12cmH2O1.17kPa,提示体液过多提示体液过多5、胸部、胸部X片片血管有无异常，肺充血提示体液潴留血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、假设无感染征、假设无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应疑心体液过多。象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应疑心体液过多。监测并及时处置电解质、酸碱平衡失调：监测并及时处置电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐

21、、肌无力、心电图改动等。血高钾者应限制钾的摄入，少用无力、心电图改动等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐限制钠盐4、亲密察看有无低钙血症的征象。如手指麻、亲密察看有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。假设发生低钙血症，木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。假设发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱运用活性维可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱运用活性维生素生素D及钙剂等。及钙剂等。护理措施护理措施恐惧焦虑恐惧焦虑1.耐心沟通，了解病人家庭经济情况，与病人及家属制定耐心

22、沟通，了解病人家庭经济情况，与病人及家属制定适宜的治疗护理方案。适宜的治疗护理方案。2.察看病人心思变化，为其讲述各种检查及治疗的信息进察看病人心思变化，为其讲述各种检查及治疗的信息进展，解除病人恐惧。展，解除病人恐惧。3.给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的自信心。给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的自信心。护理措施护理措施潜在并发症：高血钾潜在并发症：高血钾1 严厉限制钾的摄入严厉限制钾的摄入2 防止运用库血和含钾药物防止运用库血和含钾药物3 按医嘱给葡萄糖酸钾静注按医嘱给葡萄糖酸钾静注4 按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移5 给葡萄糖和胰岛素静注，注后预备血透给葡萄

23、糖和胰岛素静注，注后预备血透讨论讨论 1 如何排钾？如何排钾？1、药物排钾、药物排钾 2、消化道排钾、消化道排钾 3、紧急透析治疗、紧急透析治疗 4、必要时肾移植、必要时肾移植药物排钾药物排钾 对抗高钾血症对心肌的毒性作用10%葡萄糖酸钙或者氯化钙20ml缓慢静推，必要时可反复，当病人服用洋地黄制剂时，那么不给钙剂。纠正酸中毒，使血钾转移到细胞内，运用5%碳酸氢钠50100ml静脉推注，必要时15到30分钟可反复。注射葡萄糖和胰岛素也可促使钾离子进入细胞内，暂时性使血钾浓度降低，博得时间，进展透析，按34g葡萄糖与1单位胰岛素比例运用。糖尿病患者在高血糖伴高血钾时可单运用胰岛素降低血钾。排钾利

24、尿运用 ，促使钾离子从尿道排出消化道排钾消化道排钾 生理盐水200ml或阳离子交换树脂2050g加温水200ml，保管灌肠3060分钟可反复23次。口服25%山梨醇溶液20 ml或20g阳离子树脂导泻，促使钾离子从消化道排出。正常人经消化道排钾约占摄入量的10%，在肌酐去除率小于10ml/min时，消化道排钾显著添加，可达摄入量的30%50%,慢性肾衰的病人，其消化道排出的钾，可达正常人的23倍。紧急血液透析治疗紧急血液透析治疗 透析疗法是治疗高钾血症最有效的疗法。血液透析可有效地调理电解质平衡，低钾或无钾透析液进展血液透析，可以使血钾几乎在透析开场后即下降，l2h后血钾几乎均可恢复到正常。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但容易引起钾丧失，导致低血钾，诱发严重心律失常，特别是运用洋地黄药物患者。血液透析时采用含钾3035mmolL浓度的透析液进展透析，对降低高钾血症效果确切，可靠平安。高钾血症进展血液透析时，运用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血症，起更快治疗作用。讨论讨论2 出院安康指点出院安康指点 饮食指点饮食指点 心思指点心思指点 腹膜透析指点腹膜透析指点 有关尿毒症知识指点有关尿毒症知识指点肾移植