问诊一般状态检查实验报告格式

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第一次实验报告书写格式姓名：学号：带教老师姓名：一、问诊PS：说明：红色字体是说明性文字，无需写入实验报告。由于时间的关系，请同学们记录以 下六项即可。问诊所需要收集的信息包括如下一般资料（姓名、性别、年龄、民族、职业、 文化程度、入院方式、病史的陈述者及可靠程度等）；主诉（最主要的症状和体征）： 现病史（起病的时间、地点及环境；起病的缓急；主要症状的部位、性质及持续时间；发病 的原因和诱因；疾病的发展和演变；随症状；诊断、治疗和护理经过）；既往史；日常 生活史；家族史问诊收集到的信息整理后形成首次护理记录格式如下：首次护理记录一般资料主诉：（格式为最主要的症状或体征+持续时间，一般不超过20字现病史：（时间上一般按病程的先后发展顺序进行书写，内容包括上述现病史所包含的内容， 请问诊完成后整理收集到的信息，然后条理清楚地书写，不赘述，不遗漏既往史：日常生活史:家族史： 二、一般状态及头颈部检查被检查者姓名：1、一般状态 意识：生命体征：体温体型：营养状态：脉搏面容：呼吸体重：血压身高：2、皮肤粘膜弹性：皮疹：出血点：水肿：压疮：3、浅表淋巴结4、眼瞳孔：大小形状对光反射5、耳听力粗测：6、鼻窦压痛：7、扁桃体：8、甲状腺9、气管：