完整病历书写模版

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1、精选文档完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般 20 字以内）现病史：例（缘患者于 2 个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康” 、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。 10 天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎” 、“结核”、等传染病史。无输血史，无

2、药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。 ）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木

3、史，有无骨折、脱臼史。月经史：例（初潮13 岁，周期 /经期 4/28 天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。 LMP ：2009-5-1。）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。 ）婚育史：例（ 25 岁结婚，丈夫今年46 岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）体格检查1生命体征1 / 4精选文档体温（ T）（ C）、脉率（ P）（次 /min ）、呼吸频率（ R）（次 /min）、血压（ B

4、P）（kPa ）。2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良） ，体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静） ，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3. 皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着） ，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大 （部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。5头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发

5、及斑秃） 。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查） ，眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤） ，结膜（充血、出血、苍白、水肿） ，巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射） ，瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应） 。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿 3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹

6、、溃疡、出血） ，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜） ，咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。6颈 部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度） 。7胸 部（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛） ，呼吸（频率、节律、深度） ，有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比） ，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实

7、音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音） ，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度） ，有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度） ，有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律， 心音（强度、分裂、 P2 与 A2 的比较、额外心音、奔马律）有无杂音 （部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（ cm）肋间左侧（ cm）2 / 4精选文档锁骨中线距

8、前正中线cm8.血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌） ，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。9腹 部（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷） ，呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向） 、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、 左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之） ，质地、表面，边缘，有无

9、压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10肛门及直肠有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等） 。指检退出时应注意指套便染的颜色。11外生殖器根据病情需要做相应检查。（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕

10、、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。12脊柱及四肢（1） 脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾） 、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直） 。13神经系统（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski ）征，克尼格（ Kernig ）征。（4）必要时

11、做运动、感觉及神经系统其他检查。14专科情况记录专科疾病的特殊情况， 如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点） 。（三）实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。 如系入院前所做的检查， 应注明检查地点及日期。（四）摘 要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。3 / 4精选文档（五）初步诊断写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）4 / 4