婴幼儿腹泻的诊治要点

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1、婴幼儿腹泻的诊治要点在我国，小儿腹泻病是居第2位的常见多发病。根据其发病原因分为感染性腹泻与非感染性腹泻两类。多发生在5岁以下，尤其是2岁以下的婴幼儿，感染性腹泻每年有两次发病高峰，夏季主要病原是埃希氏大肠杆菌与痢疾杆菌；秋季主要病原是轮状病毒。 病因 (一)内在因素或易感因素1小儿胃酸及各种消化酶分泌较少，胃酸酸度低，杀菌能力较弱。2小儿生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，不易适应食物质和量的较大变化易发生消化功能紊乱。3小儿免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较低，对感染的防御能力低。4婴儿时期各系统均未成熟，调节机能较差，容易发生水和电介质紊乱及酸

2、中毒。5对食物的不耐受，非常常见的。也有先天性的酶缺乏，如一些孩子肠道缺乏一种乳糖酶，这个酶缺乏的时候也会导致腹泻。6要提醒的是，如系生理性腹泻，多见于6个月以下的小儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。食欲好，无呕吐，生长发育不受影响，添加辅食后大便即逐渐转为正常。(二)感染因素 1肠道内感染，可由病毒、细菌、真菌、原虫等引起，病原体多随食物进入消化道，多见于人工喂养儿(1)病毒感染：病毒性腹泻中，有轮状病毒、星状病毒，杯状病毒等感染。以人类轮状病毒感染为主，具有明显的季节性，发病高峰多在秋冬季节，故又称秋季腹泻。轮状病毒特别容易侵犯近端小肠粘膜绒毛上皮细胞

3、，引起细胞变性与脱落。绒毛上皮细胞的病变，使刷状缘表面的双糖酶活性减少，双糖不能水解为单糖，反被肠道内细菌分解，产生有机酸，增加肠内渗透压，渗入大量水分，导致渗透性腹泻的发生。轮状病毒感染仅有肠绒毛破坏，故本病的粪便镜检阴性或仅有少量白细胞。多见于6-24个月的婴幼儿，起病急，一般无明显的中毒症状。大便水样或蛋花汤样，有少量粘液，无腥臭味。腹泻重者可出现脱水症状，病程5-7天，少数较长。大便镜检一般无异常发现，培养无致病菌生长；感染后1-3天取粪便的滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查，可发现轮状病毒，血清抗体一般在感染后3周上升。诺如病毒（Norovirus或NV）是1968年在美国诺

4、瓦克市被分离发现一组杯状病毒属病毒，先是称为小圆结构病毒，后称为诺瓦克样病毒，直到2002年8月才由第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒。由于该组病毒极易变异，此后在其他地区又相继发现并命名了多种类似病毒，统称为诺如病毒。分为基因、组，、组还可进一步分为基因型，3组分别有8个、17个和2个基因型。诺如病毒感染性强，以肠道传播为主，可通过污染的水源、食物、物品、空气等传播。诺如病毒抗体没有显著的保护作用，尤其是没有长期免疫保护作用，极易造成反复感染。诺如病毒与在日本发现的札幌样病毒一起正式名称为札如病毒(Sapovirus,SV)，合称为人类杯状病毒。主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行

5、病学资料、临床表现（发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻）以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染:潜伏期24-48小时；50%以上发生呕吐；病程12-60小时；粪便、血常规检查无特殊发现；排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。此外还有埃柯病毒、柯萨奇病毒、小圆病毒、脊髓灰质炎病毒、冠状病毒感染等。(2)细菌和霉菌感染：能致腹泻的埃希氏大肠杆菌有致病性大肠杆菌（EPEC）、产毒性大肠杆菌（ETEC）和侵袭性大肠杆菌（EIEC）三种，近年国内外已有发现出血性大肠杆菌可引起出血性肠炎；痢疾杆菌属革兰氏阴性的志贺菌属，大便培养分为A、B、C、

6、D四群，要根据临床治疗效果及抗菌药物敏感试验指导治疗方案，治疗时间要视情达1-3周（大便培养需二次以上转阴），少数地区仍需与和阿米巴痢疾鉴别；空肠弯曲菌可误诊为肠套叠；还要注意沙门氏菌属感染，特别是鼠伤寒杆菌；此外耶尔森肠炎杆菌与阑尾炎相似；流行季节警惕霍乱弧菌等。如果是长期应用广谱抗生素引起肠道菌群失调，还可能诱发金黄色葡萄球菌（大便海水样，可有伪膜排出，大便镜检有大量白细胞和成堆的革兰阳性球菌，培养为金葡菌生长）、白色念珠菌（有时可见豆腐渣样细块，大便镜检可见霉菌菌丝和芽孢，真菌培养阳性）、产气荚膜梭状芽孢杆菌、变形杆菌或绿脓杆菌肠炎；久用皮质激素等免疫抑制药物，易发生白色念珠菌肠炎。少数

7、腹泻患儿的病原菌为亲水气单孢菌或克雷白菌等。细菌某些菌株产生肠毒素，而耐热的肠毒素通过激活鸟苷酸环化酶，而使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷(cGMP)，促使小肠分泌增加引起腹泻。而细菌侵袭肠粘膜的作用除排粘冻状大便或出血便外，亦可发生水泻。并可出现产生中毒症状。(3)原虫感染：阿米巴痢疾是由溶组织阿米巴原虫引起的肠道传染病，病变主要在盲肠与升结肠。临床上以腹痛、腹泻、排暗红色果酱样大便为特征。本病易变为慢性，并可引起肝脓肿等并发症。在落后地区，检验大便常规时要注意找痢疾阿米巴滋养体及包囊，以排除阿米巴痢疾。梨形鞭毛虫（大便可见梨形鞭毛虫的滋养体和包囊）、隐孢子原虫（大便可见隐孢子虫囊卵）

8、可引起急、慢性腹泻。2肠道外感染，如上呼吸道感染（胃肠型感冒）、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染以及其他急性传染病时可伴有腹泻。其病原体可同时感染肠道，或由于毒素作用使消化功能紊乱所致。(三)非感染因素 1饮食因素最重要：人工喂养儿或不认真母乳喂养时多见。喂养过多过少，或过早地喂食大量淀粉或脂肪类食物，突然改变食物品种，过早加辅食品等。人乳易消化，含有抗大肠杆菌和轮状病毒的抗体，有较高的抗菌能力；含有乳铁蛋白，可阻止需铁细菌如大肠杆菌等的生长；并含有丰富的IgA，可阻止细菌粘附于肠壁对肠粘膜起保护作用，有助于防御胃肠道感染。2物理因素如气候突然变化，过热和受凉。或对牛奶等食物过敏也可诱发腹泻。

9、水分或牛奶中单糖超过2%（双糖4%）或食物发酵腐败造成内源性感染，使肠腔内渗透压增加引起渗透性腹泻。 临床表现 (一)胃肠道症状：以腹泻为主，轻重不等。稀水状或蛋花汤样，有酸臭，可混有少量粘液及奶瓣。重者多为肠道内感染所致，腹泻频繁，每日大便10次以上，多者可达数十次。大便量也较多，常向外溅出，水样或蛋花汤样，黄绿色，混有粘液，亦可有脓血便。小儿在排便前常腹痛不安、啼哭；排便后往往较为安静。轻者偶有呕吐或溢乳，量少，重者可频繁呕吐，甚至吐出咖啡样物。严重者可发生腹胀及中毒性肠麻痹。(二)全身中毒症状：重者表现高热。精神萎靡。烦躁不安，进而意识模糊，甚至昏迷。(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状1

10、脱水 (1) 脱水程度：轻度脱水失水量约为体重的5%(50mlkg)，中度脱水失水量约为体重的5%10%(50lOOmlkg)，重度脱水失水量约为体重的10%以上(100120mlkg)。从精神萎靡，表情淡漠，甚至昏睡、昏迷，皮肤灰白、干燥、有花纹，弹性差，眼窝及前囟凹陷，哭无泪，口腔粘膜及唇干燥、干裂，心音低钝，脉细速，血压下降，四肢厥冷，尿量少等情况判断脱水的轻重。(2) 脱水性质，看水和电解质丢失的比例不同，可发生等渗、低渗或高渗性脱水，婴幼儿腹泻以等渗及低渗性脱水多见。2代谢性酸中毒，往往脱水越重，酸中毒也越重。根据临床表现和血浆二氧化碳分压（C02CP）的测定来判断酸中毒的程度。3低

11、钾血症，腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良的患儿，缺钾更为明显。但在脱水、酸中毒未纠正前，由于血液浓缩，体内钾总量虽然减少，测血钾则不一定降低。当输入不含钾的液体时，随着脱水的纠正，血钾会继续降低，一般当血钾低于3.5mmolL时，即可出现不同程度的低血钾症状。4低钙和低镁血症，输液后钙被稀释和酸中毒被纠正，离子钙减少，易出现手足搐搦或惊厥。极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状，常发生于钠、钾都恢复正常以后，当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥，用钙剂治疗无效时，应想到缺镁的可能。 诊断根据病史、体格检查和大便性状易于作出临床诊断。按照腹泻的病期和症状的轻重，作出分期、分型；并判断

12、有无脱水及脱水的程度与性质、酸中毒和电解质紊乱，注意寻找病因，如喂养不当、肠道内外感染等。(一)诊断依据：大便性状有改变；大便次数增多。(二)根据病程分为 1急性腹泻病程在2周以内。 2迁延性腹泻病程在2周至2个月。 3慢性腹泻病程在2个月以上。 (三)根据病情分为 1轻型无脱水、无中毒症状。 2中型轻至中度脱水或有轻度中毒症状。3重型重度脱水或有明显中毒症状。 (四)病因学诊断 1感染性腹泻(1) 急性肠炎可根据大便性状、粪便镜检、流行季节及发病年龄估计最可能的病原，以作为用药的参考。流行性腹泻水样便多为轮状病毒或产毒性细菌感染，尤其是2岁以下婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性较大

13、；发生在夏季，以ETEC肠炎可能性大。如粘液或脓血便，应考虑侵袭性细菌感染，如EIEC肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。(2) 有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查。包括大便镜检，大便滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查，(3)流行性腹泻。多发生于产科的新生儿室，系消化道感染致病性大肠杆菌或病毒所致。传染性强，易暴发流行。应该及时隔离、纠正脱水和酸中毒，细菌性感染者应选用有效的药物做针对性治疗。(4)胃肠性感冒。冬季因受风寒，夏季因受暑湿都可使小儿发生胃肠功能紊乱，胃肠道蠕动增快而引起腹泻。外感风寒所致腹泻以鼻塞、流涕、发热、恶寒、咳嗽等上呼吸道感染症状，伴大便次数多而清稀

14、为其特点，在治疗外感的同时，可以适当服用收敛止泻药并予支持或对症处理。2非感染性腹泻，应该根据病史、症状及检查分析可诊断为食饵性腹泻，各种消化不良如碳水化合物消化不良（发酵性消化不良），蛋白质消化不良（腐败性消化不良）脂肪消化不良（脂肪泻）；症状性腹泻；过敏性腹泻；甚至惊吓性腹泻、饥饿性腹泻、蛔虫性腹泻等。(五)脱水程度、性质、电解质紊乱及酸中毒的评估，根据临床表现、血液电解质及二氧化碳结合力测定，血气分析来判断 治疗中国腹泻病诊疗方案提出治疗原则为：预防脱水，治疗脱水，继续进食，合理用药。(一)调整和限制饮食，WHO小儿腹泻治疗方案中首先强调继续喂养。因此，对小儿腹泻病儿一般只需调整和限制饮

15、食。(二)护理做好消毒隔离，防止交叉感染，急性期要准确记录出入量，注意呕吐、排便及排尿情况；保持口腔和皮肤清洁，及时换尿布，每次大便后用温水冲洗臀部，以预防尿布疹和上行性泌尿道感染；按时喂水或口服补液盐溶液，保证输液按要求的速度和量进行(三)控制感染，对轮状病毒腹泻一般只需对症处理及液体疗法，对部分病情严重者可酌情选用抗病毒药物治疗；针对病原选用不同的抗菌药物，非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，尤其是轻症仅用支持疗法常可于短期内痊愈，侵袭性细菌所致肠炎一般均需用抗生素治疗；较重病例在送大便培养后即开始用抗菌药物治疗；抗生素相关性腹泻，停用原来的抗生素以利于肠道菌群的恢复，给予维生素B1

16、、维生素B12、维生素C、叶酸或微生态治疗等。抗阿米巴治疗要根据病情选用下列甲硝唑(灭滴灵)或奥硝唑；暴发型患者可选用依米丁。(四)对症治疗 1对腹泻患儿一般不宜用止泻剂，应着重病因治疗和液体疗法。仅在经治疗一般状态好转、中毒症状消失而腹泻仍频，可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋或氢氧化铝等收敛吸附剂，或抗肠道分泌、促进肠道水分吸收、抗肠道动力及收敛止泻等药物：如氯丙嗪、次水杨酸铋、消炎痛可抑制或减轻肠粘膜的分泌作用；复方苯乙哌啶、盐酸洛哌丁胺( 易蒙停 )、654-2等可抗肠道动力、解痉止痛，用这些药物治疗急慢性腹泻，如选用恰当，可有一定效果。但腹泻早期不用。2腹胀常见原因是缺钾，要注意及时补充钾盐；

17、针刺足三里、天枢、气海或艾灸神阙；或用新斯的明肌内注射、肛管排气或上述数种合用。3呕吐多为酸中毒和全身中毒症状之一，随着脱水酸水毒纠正，病情的好转，呕吐逐渐停止。必要时可用吗丁啉口服、氯丙嗪或灭吐灵肌内注射，亦可针刺内关。(五)微生态疗法是利用人体肠道正常菌群成员或其促进物质制成的活的微生物制剂，以补充和充实肠道微群落内涵，改变不正常的微群落成分，以恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于控制腹泻。对各种原因引起的肠道菌丛失调发生的腹泻有良好疗效。(六)粘膜保护剂：小儿腹泻的发病与肠粘膜屏障功能破坏有密切关系，因此维护和修复肠道粘膜屏障功能是治疗腹泻的方法之一。思密达是一种较好的

18、消化道粘膜保护剂，而且对引起腹泻的病毒、细菌及其毒素具有固定清除作用；同时能帮助受损的粘膜上皮细胞修复和再生，平衡了肠道正常菌群；由于该药不进入血液循环，无任何毒性作用，味道香甜，儿童易于接受。每日用量：1岁以下1g，12岁2g，2岁以上3g，分3次。将药物倒入 2050 ml温水中搅匀后服用。首次剂量加倍，餐间空腹服用。(七)中医辨证论治、针灸、推拿和捏脊疗法(八)液体疗法 1口服补液，目前各地普遍采用世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS)治疗急性腹泻脱水，取得良好效果。2静脉补液，中度以上脱水或吐泻重或腹胀者需静脉补液，脱水第1天及以后数日要由医院根据累积损失、继续损失和生理需要量补充水分和电介质，纠正酸中毒，再见尿补钾，注意补钙与补镁。(九)迁延性腹泻和慢性腹泻儿常伴有营养不良，病情较为复杂，要注意寻找病因，针对病因进行治疗。重点是调整饮食，增加营养，控制感染，加强护理。中医辨证施治疗效较好，亦可配合推拿，捏脊或针灸疗法。