精品资料腹膜透析相关感染的防治3749409433

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1、腹膜透析相关感染的防治腹膜透析相关感染的防治倪兆慧上海交通大学医学院附属仁济医院PD相关腹膜炎相关腹膜炎n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症n可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关死亡相关n严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭n发生率发生率1次次/0.23-0.29病人年，多数病人年，多数1次次/11.5年年n腹膜炎相关退出率腹膜炎相关退出率2560，住院率，住院率33PD相关腹膜炎相关腹膜炎n在国际腹膜透析学会（在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，）的主持下，（腹膜炎治

2、工作委员会）发表腹膜透析相（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南关感染方案指南n1983年首次发表年首次发表n1989，1993，1996和和2000年进行了修订年进行了修订n最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分近的指南中增加了腹膜炎预防部分腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断 腹膜炎的表现腹膜炎的表现l 透出液混浊透出液混浊l 腹痛腹痛/反跳痛反跳痛l 出口处出口处/隧道的检查隧道的检查l 其他：发热其他：发热 l 实验室实验室l流出液白细胞总数大于流出液白细胞总数大于100100个个/ul/ul，多形核白细，多形核白细胞至少

3、胞至少50%50%，可能是腹，可能是腹膜炎膜炎 l革兰氏染色革兰氏染色l多数情况下为阴性结果多数情况下为阴性结果l可发现真菌感染可发现真菌感染实验室检查实验室检查l透出液微生物培养透出液微生物培养l培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的的20%l标准培养技术标准培养技术l用血培养瓶用血培养瓶l把把50ml透出液离心沉淀物培养透出液离心沉淀物培养l培养呈阳性结果：培养呈阳性结果：2472h标本处理技术标本处理技术50ml透出液标本透出液标本3000g离心离心15分钟分钟35ml盐水悬浮沉淀物盐水悬浮沉淀物种植在固体培养基或标准血培养瓶内种植在固体培养基

4、或标准血培养瓶内有氧，微氧和厌氧培养有氧，微氧和厌氧培养结结 语语n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症n规范化的预防和治疗对于提高规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率的存活率具有重要意义具有重要意义PD相关腹膜炎相关腹膜炎l诱因诱因l操作错误操作错误/腹透液和管路污染腹透液和管路污染l近期出口处感染近期出口处感染l最近一次腹膜炎发生情况最近一次腹膜炎发生情况l便秘便秘/腹泻腹泻l腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗透出液混浊的鉴别诊断透出液混浊的鉴别诊断l

5、病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阳性的腹膜炎l病原体培养阴性的感染性腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎l化学性腹膜炎化学性腹膜炎l透出液嗜酸性粒细胞增多透出液嗜酸性粒细胞增多l血性腹水血性腹水l恶性肿瘤（罕见）恶性肿瘤（罕见）l乳糜腹水（罕见）乳糜腹水（罕见）l干腹时取样干腹时取样腹膜炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查评估评估腹透引流液混浊和腹透引流液混浊和/或腹痛或腹痛评估出口处和皮下隧道评估出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数/分类，分类，G染色，培养染色，培养腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数100mm3WBCs(poly 50%)开始经验治疗开始经验治疗

6、0小时小时步骤步骤1步骤步骤2腹膜炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查24-48h检查腹透液培养和药物敏感试验结果检查腹透液培养和药物敏感试验结果*G菌菌G-菌菌真菌真菌培养阴性培养阴性选择特异性抗选择特异性抗生素治疗生素治疗选择特异选择特异性抗生素性抗生素治疗治疗拔管并选拔管并选择特异性择特异性抗生素治抗生素治疗疗临床症状临床症状改善改善临床症状临床症状无改善无改善继续原继续原治疗方案治疗方案l重复培养重复培养*l重新评估，寻重新评估，寻 找引起症状的找引起症状的 其他原因其他原因l选择适当的治选择适当的治 疗疗步步骤骤3腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗在明确致病菌之前就开始治疗

7、在明确致病菌之前就开始治疗 经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择l经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌性菌和阴性菌 l抗生素留腹时间至少要求抗生素留腹时间至少要求6小时小时l中心个体化中心个体化l依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素性抗生素腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗开始经验性治疗开始经验性治疗选择同时覆盖符合选择同时覆盖符合G菌和菌和G-菌的广谱抗生素菌的广谱抗生素药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定腹透引流液极度混浊患者，腹透引流液

8、极度混浊患者，在腹透液中加入肝素（在腹透液中加入肝素（500U/L)可以预防纤维蛋白阻塞可以预防纤维蛋白阻塞抗抗G 抗生素：抗生素：u第一代头孢菌素第一代头孢菌素u万古霉素万古霉素*抗抗G 抗生素：抗生素：u第三代头孢菌素第三代头孢菌素*u 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素步步骤骤1步步骤骤2经验性抗生素选择经验性抗生素选择GG头孢唑啉头孢唑啉氨基糖甙类氨基糖甙类头孢他啶头孢他啶头孢吡污（马斯平）头孢吡污（马斯平）泰能泰能万古霉素万古霉素耐甲氧西林病原体耐甲氧西林病原体喹诺酮类中心个体化喹诺酮类中心个体化氨曲南氨曲南头孢过敏且不能用氨基糖甙类头孢过敏且不能用氨基糖甙类腹透液中抗生素的稳定性腹透

9、液中抗生素的稳定性药物药物浓度（浓度（mg/L)室温时间（室温时间（d）冷藏时间（冷藏时间（d）头孢唑啉头孢唑啉500814头孢他啶头孢他啶1254720010庆大霉素庆大霉素814万古霉素万古霉素2528马斯平马斯平14无尿无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：天）：按经验药物剂量应增加按经验药物剂量应增加25 间断给药（每次交换，一日一次）间断给药（每次交换，一日一次）持续给药（持续给药（mg/L，所有的交换），所有的交换）阿米卡星阿米卡星2 mg/kg

10、 LD 25，MD 12庆大霉素庆大霉素0.6 mg/kg LD 8，MD 4头孢唑啉头孢唑啉15 mg/kg LD 500，MD 125 头孢吡肟头孢吡肟1 g LD 500，MD 125 头孢他定头孢他定 10001500 mg LD 500，MD 125 万古霉素万古霉素 1530 mg/kg每天，每天，57 天天 LD 1000，MD 25 环丙沙星环丙沙星 NDLD 50，MD 25 氨苄西林氨苄西林 NDMD 125 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 1 g bid.LD 500,MD 200氨曲南氨曲南 NDLD 1000，MD 250 两性霉素两性霉素B NA 1.5 腹膜炎

11、的后续治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗l一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整作适当调整 l初次治疗初次治疗48小时内，多数患者临床症状出小时内，多数患者临床症状出现较大改善现较大改善l如如48小时后无改善小时后无改善l再做细胞计数和分类再做细胞计数和分类l微生物培养微生物培养l采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果培养结果 腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎肠球菌肠球菌/链球菌性腹膜炎链球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎金黄色

12、葡萄球菌性腹膜炎 铜绿假单孢菌性腹膜炎铜绿假单孢菌性腹膜炎其他单其他单G菌引起的腹膜炎菌引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 分枝杆菌性腹膜炎分枝杆菌性腹膜炎 复发性腹膜炎复发性腹膜炎凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌培养发现其他培养发现其他G菌，包括凝固酶阴性的葡萄球菌菌，包括凝固酶阴性的葡萄球菌 停止抗停止抗G菌治疗菌治疗,根据药敏结果继续抗根据药敏结果继续抗G菌治疗菌治疗若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌，若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌，换用万古霉素；换用万古霉素；疗程：疗程：14d若临床症状改善，若临床

13、症状改善，疗程：疗程：14d若临床症状无改善若临床症状无改善重新培养或评估重新培养或评估*重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹合并出口处和隧道感染的腹膜炎膜炎,考虑拔管考虑拔管*，治疗疗程，治疗疗程21d若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管临床症状无改善，拔管步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3肠球菌肠球菌/链球菌腹膜炎治疗链球菌腹膜炎治疗肠球菌肠球菌/链球菌培养阳性链球菌培养阳性 停止经验性抗菌治疗停止经验性抗菌治疗*,每袋连续应用氨苄西林（每袋连续应用氨苄西林（125mg/L

14、）；）；肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素*若细菌对氨苄西林耐药，可使用万古霉素；若细菌对氨苄西林耐药，可使用万古霉素；若肠球菌对万古霉素耐药，考虑奎奴普丁若肠球菌对万古霉素耐药，考虑奎奴普丁/达福普汀达福普汀若临床症状改善，疗程：若临床症状改善，疗程：链球菌：链球菌：14d肠球菌：肠球菌：21d若临床症状无改善若临床症状无改善重新培养或评估重新培养或评估重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹合并出口处和隧道感染的腹膜炎膜炎,考虑拔管，治疗疗程考虑拔管，治疗疗程21d

15、若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管临床症状无改善，拔管步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3金葡菌腹膜炎治疗金葡菌腹膜炎治疗金葡菌培养阳性金葡菌培养阳性 停止抗停止抗G-菌的治疗菌的治疗根据药敏试验继续抗根据药敏试验继续抗G菌的治疗菌的治疗*，疗程，疗程 21d若细菌对甲氧西林耐药，调整抗生素为万古霉素或替考拉宁若细菌对甲氧西林耐药，调整抗生素为万古霉素或替考拉宁*可考虑加利福平可考虑加利福平600mg/d,po(单次或分次服）一周单次或分次服）一周*若临床症状改善，若临床症状改善，疗程疗程21d若临床症状无改善若临床症状无改善重新培养或评估重新培养或评估重新评估重新评估注意出

16、口处或隐性的隧道感染、腹腔内脓注意出口处或隐性的隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等肿、腹透管内菌斑等合并出口处或隧道感染的腹合并出口处或隧道感染的腹膜炎难治膜炎难治*,需拔管。需拔管。重新置管前，至少休息重新置管前，至少休息2周周*应用适当的抗生素应用适当的抗生素5d，临床症状无改善，拔管临床症状无改善，拔管步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗无腹透管感染无腹透管感染（出口处（出口处/隧道）隧道）腹膜炎时或之前有腹透管感染腹膜炎时或之前有腹透管感染（出口处（出口处/隧道）隧道）拔管拔管*使用两种不同作用机制的抗生素：根

17、据药使用两种不同作用机制的抗生素：根据药敏选用喹诺酮敏选用喹诺酮po，头孢他啶，头孢吡怃，头孢他啶，头孢吡怃拔管后抗生素疗程和拔管后抗生素疗程和恢复恢复PD时机应根据临时机应根据临床病程而定床病程而定若临床表现改善；若临床表现改善；治疗疗程最少治疗疗程最少21d若临床表现无改善，若临床表现无改善，重新培养和评估重新培养和评估若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d后临床症状无改善，后临床症状无改善，拔管拔管步步骤骤2步步骤骤1其他单其他单G菌腹膜炎治疗菌腹膜炎治疗培养发现其他培养发现其他G菌菌*其他其他(大肠埃希氏菌，变形杆大肠埃希氏菌，变形杆菌，克雷伯杆菌等）菌，克雷伯杆菌等）黄单孢杆菌黄单孢杆

18、菌根据药敏调整抗生素。可选根据药敏调整抗生素。可选用头孢菌素（头孢他啶或马用头孢菌素（头孢他啶或马斯平）斯平）根据药敏联合使用两种作用机根据药敏联合使用两种作用机制不同的抗生素制不同的抗生素疗程：根据临床表现，至少疗程：根据临床表现，至少21d疗程：根据临床表现，疗程：根据临床表现，2128d若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d后临床表现无改善后临床表现无改善拔管拔管步步骤骤1步步骤骤2单一单一G感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起

19、的腹膜炎 多种多种G菌菌多种多种G+菌菌改用甲硝唑联合氨卡青霉素、改用甲硝唑联合氨卡青霉素、头孢他啶或氨基糖甙类抗生头孢他啶或氨基糖甙类抗生素素根据药敏试验继续治疗根据药敏试验继续治疗进行外科手术评价进行外科手术评价剖腹发现腹腔内病变剖腹发现腹腔内病变/脓肿，脓肿，拔管拔管*若无腹透管感染；若无腹透管感染；治疗疗程：根据临床治疗疗程：根据临床表现至少表现至少21d步步骤骤2若有腹透管感染，若有腹透管感染，拔管拔管*步步骤骤2G接触污染或腹透管感染；接触污染或腹透管感染；G腹腔内病变腹腔内病变培养阴性腹膜炎的治疗培养阴性腹膜炎的治疗培养培养242448h48h，结果阴性，结果阴性继续初时治疗继续

20、初时治疗若若72h培养仍阴性，重复透出液细胞计数和分类培养仍阴性，重复透出液细胞计数和分类感染消退感染消退临床症状改善临床症状改善感染无消退感染无消退临床症状无改善临床症状无改善继续初时治疗至继续初时治疗至14d停用氨基糖甙类药停用氨基糖甙类药应用特殊培养查找少见病原体（如分枝杆菌、应用特殊培养查找少见病原体（如分枝杆菌、军团菌等军团菌等步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性根据药敏调整治疗根据药敏调整治疗疗程视培养发现的病疗程视培养发现的病原菌而定原菌而定治疗治疗5d临床症状无明临床症状无明显改善，考虑拔管显改善，考虑拔管*培养阴性腹膜炎的原因培养阴性腹膜炎的原因n抗

21、生素的使用抗生素的使用n特殊培养技术的应用特殊培养技术的应用p依靠脂肪酵母菌依靠脂肪酵母菌p缓慢生长细菌缓慢生长细菌p分枝杆菌分枝杆菌p军团菌军团菌p真菌真菌p其他：其他：p弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒真菌性腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗G染色染色/显微镜检或培养发现酵母菌或其他真菌显微镜检或培养发现酵母菌或其他真菌 拔管拔管 氟孢嘧啶氟孢嘧啶*：负荷剂量：负荷剂量：2g，po维持剂量：维持剂量：1g/d.po联合：联合：氟康唑氟康唑200mg，po重新评估真菌菌属和重新评估真菌菌属和MIC 拔管后治疗拔管后治疗10天天*腹膜炎的治疗时间腹膜炎的治疗时间

22、l轻症轻症2wl凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎l培养阴性腹膜炎培养阴性腹膜炎l重症重症3wl金葡菌腹膜炎金葡菌腹膜炎lG菌腹膜炎菌腹膜炎l肠球菌腹膜炎肠球菌腹膜炎腹膜炎术语腹膜炎术语 再发再发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，但致病菌不同但致病菌不同 复发复发 上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎 重现重现 上一次发作痊愈后四周之后再次发作，上一次发作痊愈后四周之后再次发作，致病菌相同致病菌相同 难治性难治性 合适的抗生素治疗合适的抗生素治疗5 5

23、天后，引流液没有天后，引流液没有变清变清 导管相关性腹膜炎导管相关性腹膜炎 腹膜炎与出口或导管感染同时发生，腹膜炎与出口或导管感染同时发生，致病菌相同或培养阴性致病菌相同或培养阴性 难治性腹膜炎的治疗难治性腹膜炎的治疗难治性腹膜炎难治性腹膜炎n定义定义n经合适抗生素治疗经合适抗生素治疗5天症状不改善天症状不改善n处理处理n拔管拔管n保护腹膜以备以后使用保护腹膜以备以后使用n防止合并症和死亡率防止合并症和死亡率 复发性腹膜炎复发性腹膜炎定义定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w4w内，再发相同致病菌内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎属引起的腹膜炎开始经验性治疗开始经验性治疗

24、*复发凝固酶阳性复发凝固酶阳性/阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌感染感染复发甲氧西林耐复发甲氧西林耐药金葡菌或表葡药金葡菌或表葡菌感染菌感染复发肠球菌感染复发肠球菌感染复发复发G G菌感染菌感染复发假单孢菌复发假单孢菌/黄单孢杆菌感染黄单孢杆菌感染根据微生物和药根据微生物和药敏试验调整治疗敏试验调整治疗根据微生物和药根据微生物和药敏试验调整治疗敏试验调整治疗根据微生物和药根据微生物和药敏试验调整治疗敏试验调整治疗根据微生物和药根据微生物和药敏试验调整治疗敏试验调整治疗根据微生物和药根据微生物和药敏试验调整治疗敏试验调整治疗评估隐性隧道感评估隐性隧道感染的可能染的可能考虑加利福平针考虑加利福平针对对MR

25、SAMRSA评估腹腔内病变评估腹腔内病变的可能的可能评估腹腔内脓肿评估腹腔内脓肿的可能；考虑拔的可能；考虑拔管和外科干预管和外科干预评估腹腔内病变评估腹腔内病变的可能的可能若为凝固酶阴性若为凝固酶阴性葡萄球菌引起的葡萄球菌引起的复发，考虑换管复发，考虑换管若治疗若治疗96h96h临床无改善，考虑拔管。重新置管应根据临床无改善，考虑拔管。重新置管应根据HDHD情况、有无腹腔内脓肿、出口处或情况、有无腹腔内脓肿、出口处或隧道感染情况、患者和医生的倾向等做个体化治疗。若临床改善后再发感染，推荐拔管和隧道感染情况、患者和医生的倾向等做个体化治疗。若临床改善后再发感染，推荐拔管和换管换管腹膜炎时腹透管拔

26、除腹膜炎时腹透管拔除lISPD 指南指南l拔管指征：拔管指征：l复发性腹膜炎复发性腹膜炎l难治性腹膜炎难治性腹膜炎l真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎l难治性腹透管感染难治性腹透管感染l目的目的l保护腹膜而非保护腹透管保护腹膜而非保护腹透管腹膜炎时腹透管再置腹膜炎时腹透管再置l同期再置指征同期再置指征l难治性出口处感染难治性出口处感染l复发性腹膜炎复发性腹膜炎l使用抗生素使用抗生素 透出液清透出液清l后期再置指征后期再置指征l难治性腹膜炎：难治性腹膜炎：23wl真菌性腹膜炎：真菌性腹膜炎：23w腹膜炎的预防腹膜炎的预防PD相关感染的预防相关感染的预防 n每个每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善中心应该尽

27、力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次一次 nPD中心的腹膜炎发生率应不超过中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者个患者月一次（每月一次（每067患者年一次）患者年一次）腹膜炎发生率腹膜炎发生率腹透中心腹透中心腹膜炎发生率腹膜炎发生率加拿大加拿大1 1/22 个病人月个病人月ADEMAX 21/24 个病人月个病人月香港香港31/45 个病人月个病人月仁济仁济41/56 个病人月个病人月1.Zelenitsky S.Am J Kidney Dis,2000,36:1009-10132.Paniagua R,et al.J Am Soc

28、Nephrol,2002;13:1307202.Li PK.Am J Kidney Dis,2002,40,:373-3803.庞慧华庞慧华,钱家麒钱家麒.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2004,20(6):406-409仁济与多伦多比较研究仁济与多伦多比较研究腹透中心腹透中心腹膜炎发生率腹膜炎发生率多伦多多伦多 1/36.1 个病人月个病人月仁济仁济1/60.6 个病人月个病人月Fang W,et al.2007.Unpublished dataPD相关感染的预防相关感染的预防n持续质量提高持续质量提高（Continuous Quality Improvement)PD相关感染相关感染p感染

29、的原因学分析感染的原因学分析p感染的病原学分析感染的病原学分析感染的原因学分析感染的原因学分析l操作错误操作错误/腹透液和管路污染腹透液和管路污染l近期出口处感染近期出口处感染l最近一次腹膜炎发生情况最近一次腹膜炎发生情况l便秘便秘/腹泻腹泻l腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗感染的病原学分析感染的病原学分析l 监控所有监控所有PD相关感染相关感染(包括出口处感染和腹包括出口处感染和腹膜炎膜炎)的可能致病原因和培养结果的可能致病原因和培养结果l调查腹膜炎复发的频率调查腹膜炎复发的频率l

30、针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学分析来确定病原学l尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生发生l包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培训训检查检查PD相关感染相关感染（腹膜炎，出口感（腹膜炎，出口感染）的方法染）的方法 l感染率（计算所有感染和所有微生物）感染率（计算所有感染和所有微生物）l一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次次/每年表示每年表示l透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发透析月除以腹膜炎发

31、作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示作的间隔月表示l一段时间没有腹膜炎的患者百分比一段时间没有腹膜炎的患者百分比l透析中心腹膜炎发生率的中位数透析中心腹膜炎发生率的中位数l计算每个患者的腹膜炎发生率计算每个患者的腹膜炎发生率l获得这些率的中位数获得这些率的中位数 导管放置与导管放置与PD相关性感染相关性感染n在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导管较标准管较标准Tenckhoff硅胶管更具优越性硅胶管更具优越性n置管同时给予预防性抗生素可以降低感染置管同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险的风险p第一代头孢菌素第一代头孢菌素p万古霉素万古霉素 出口处护理与出口

32、处护理与PD相关性感染相关性感染n出口处护理的首要目的是预防导管感染和出口处护理的首要目的是预防导管感染和由此引起的腹膜炎由此引起的腹膜炎n针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险金葡菌导管感染的风险p围手术期出口处护理围手术期出口处护理p无菌换药，保持干燥无菌换药，保持干燥p常规出口处护理常规出口处护理p抗菌皂抗菌皂 和水，碘伏和水，碘伏/洗必太，腹透管固定洗必太，腹透管固定出口处感染的抗生素预防出口处感染的抗生素预防l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌l出口处预防性用莫匹罗星出口处预防性用莫匹罗星l鼻腔用莫匹罗星每天鼻腔用莫匹罗星每天2次次,用用5

33、-7天天l一旦患者确定为鼻腔带菌一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月用药一月l只对鼻腔培养阳性者只对鼻腔培养阳性者l铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌l出口周围预防性用庆大霉素乳膏出口周围预防性用庆大霉素乳膏l出口周围预防性环丙沙星出口周围预防性环丙沙星 n连接方法与连接方法与PD相关性感染相关性感染n透析袋的穿刺可能导致透析袋的穿刺可能导致PD相关腹膜炎相关腹膜炎n使用使用CAPD双联系统，并尽可能避免手工穿双联系统，并尽可能避免手工穿刺刺培训与培训与PD相关性感染相关性感染n培训方法影响培训方法影响PD感染的风险感染的风险 p成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率p在在

34、PD中心随机把患者分成强化培训（中心随机把患者分成强化培训（n二二246)和标和标准培训准培训(n二二374)两组，追踪了两组，追踪了418个患者年。个患者年。p强化培训组外出口感染强化培训组外出口感染(每每31.8个患者月一次个患者月一次)明显明显低于标准培训组低于标准培训组(每每18个患者月一次个患者月一次)p腹膜炎的发生也明显减少，分别为腹膜炎的发生也明显减少，分别为36.7个患者月一个患者月一次和次和28.2患者月一次患者月一次培训与培训与PD相关性感染相关性感染n 教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术p如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精

35、擦手如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始交换交换p交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机n 宣教宣教教会所有患者什么是污染，以及对污染作教会所有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应出恰当的反应p如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管p如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素p一

36、个明确的不慎操作，可给两天疗程的抗生素一个明确的不慎操作，可给两天疗程的抗生素 n操作中预防性使用抗生素操作中预防性使用抗生素n 侵入性操作可造成侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎患者的腹膜炎p所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g)p经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，经静脉用氨苄西林经静脉用氨苄西林(1g)加加1个氨基糖甙类药物单次给药，个氨基糖甙类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险加

37、或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险n ISPD指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(如结如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹之前排空腹透液透液肠源性感染的预防肠源性感染的预防 n 严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联有关联 n 便秘低动力性肠病便秘低动力性肠病p胃肠道溃疡或出血胃肠道溃疡或出血p药物作用（如药物作用（如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药）p低钾血症低钾血症n 腹泻结肠炎腹泻结肠炎p病原体跨粘膜移动病原体跨粘膜移动p经手污染经

38、手污染p饮食不洁饮食不洁真菌性腹膜炎的预防真菌性腹膜炎的预防l 发生之前多有抗生素使用史发生之前多有抗生素使用史l 在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹膜炎的发生膜炎的发生l在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌性腹膜炎，结果并不确定性腹膜炎，结果并不确定l对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较有益，对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较有益，但发生率较低的中心用这种方法未发现益处但发生率较低的中心用这

39、种方法未发现益处l 各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌治疗治疗出口和隧道感染出口和隧道感染 l 出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感染染 l 出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。临床医生需要判断

40、是否开应，特别是置管或导管损伤后。临床医生需要判断是否开始治疗或仔细随访始治疗或仔细随访l 出口评分系统监测出口处的有用方法出口评分系统监测出口处的有用方法 出口评分系统出口评分系统 0分分 1分分 2分分 肿胀肿胀 无无 只有出口；只有出口；0.5cm和和/或隧道或隧道痂皮痂皮 无无 0.5cm充血充血 无无 0.5cm疼痛疼痛 无无 轻微轻微 严重严重引流物引流物 无无 浆液性浆液性 脓性脓性 出口处评分出口处评分4分或分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，分以上认为有感染。脓性分泌物，即使单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于即使单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分分可能代表感染，也可能

41、没有感染可能代表感染，也可能没有感染 n隧道感染隧道感染n隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，临床症状隐匿，需通过超声上方的触痛，临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示波检查才能显示n常与出口感染并存而非单独出现常与出口感染并存而非单独出现 n出口和隧道感染统称导管感染出口和隧道感染统称导管感染 n金葡菌和绿脓杆菌出口感染常伴同种细菌金葡菌和绿脓杆菌出口感染常伴同种细菌的隧道感染，且导致导管感染相关的腹膜的隧道感染，且导致导管感染相关的腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗n出口和隧道感染的治疗出口和隧道感染的治

42、疗n最严重和常见的出口感染的病原菌是最严重和常见的出口感染的病原菌是金葡金葡菌和绿脓杆菌菌和绿脓杆菌，这两种细菌常导致腹膜炎。，这两种细菌常导致腹膜炎。必须积极治疗必须积极治疗n一旦出现感染，可立即开始经验性治疗一旦出现感染，可立即开始经验性治疗n出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导初出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导初始治疗。收集分泌物的转种材料应同时允始治疗。收集分泌物的转种材料应同时允许厌氧菌和需氧菌生长许厌氧菌和需氧菌生长n口服抗生素与腹腔给药口服抗生素与腹腔给药(IP)治疗效果一样，治疗效果一样，除耐甲氧西林的金葡菌感染除耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外以外出口和隧道感染的诊断和

43、治疗出口和隧道感染的诊断和治疗评估出口处脓性引流物评估出口处脓性引流物培养培养/G-染色染色GG口服抗酶青霉素或第一代头孢菌素口服抗酶青霉素或第一代头孢菌素口服喹诺酮类抗生素口服喹诺酮类抗生素*根据培养和药敏试验调整根据培养和药敏试验调整若恢复缓慢或病情严重，加用利福平若恢复缓慢或病情严重，加用利福平600mg/d,po若为假单孢菌且临床无改善，加用第二若为假单孢菌且临床无改善，加用第二种抗假单孢菌的药物，如腹腔内给头孢种抗假单孢菌的药物，如腹腔内给头孢他啶他啶再评估再评估感染缓解；感染缓解；建议治疗建议治疗2w后重后重新评估新评估治疗治疗34w后感染后感染未缓解，考虑拔管未缓解，考虑拔管或换管或换管*感染缓解；感染缓解；建议治疗建议治疗2w后重后重新评估新评估感染缓解；感染缓解；建议治疗建议治疗2w后重后重新评估新评估