附件：申请材料示例文本

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1、附件：申请材料示例文本东兴市政务服务中心医师执业注册办事指南（一次性告知书) )一、 适用范围：东兴市辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、设床位不满 100 张以及不设床位的其他医疗机构，村卫生所，县级疾病预防控制机构中从事医疗、预防、保健活动的人员。二、事项审查类型：前审后批。三、审批依据：中华人民共和国执业医师法第十三条 国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。四、受理机构：东兴市卫生健康局 五、决定机构：东兴市卫生健康局 六、数量限制：无数量限制 七、申请条件：(一)取得执业医师资格或者执业助理医师资格； (二)有合法医疗、预防

2、、保健机构聘用； (三)健康状况适宜或胜任医疗、预防、保健工作； (四)有下列情形之一的，不予注册：1、不具有完全民事行为能力的； 2、因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满 2 年的； 3、受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起申请注册之日止不满 2 年的； 4、有国务院卫生和计划生育行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。八、禁止性要求：无。九、申请材料目录：1、医师执业注册-首次（重新）注册须提交下列资料：（1）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表； （2）拟执业的医疗机构出具的聘用资料； （3）医师（或者助理医师）资格证书； （4）申请人身份证，

3、非本人办理的还应同时提交委托书和受委托人身份证； （5）近期二寸免冠正面相片两张； （6）在卫生计生行政部门指定的培训机构接受连续 6 个月以上的培训，并经考核合格的资料（注：获得医师资格后二年内未注册者、中止医师执业活动二年以上提供）。2、医师执业变更注册须提交下列资料：（1）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表； （2）医疗、预防、保健机构聘用资料（注：跨地点增加主要执业机构、变更主要执业机构时提交）； （3）申请人身份证，非本人办理的还应同时提交委托书和受委托人身份证； （4）近6个月2寸白底免冠正面半身照片1张（注：如需医师执业注册联网管理系统制印新证时提供）； （5）接受同一类别

4、其他专业的系统培训累计两年的考核合格材料（注：医师变更执业范围时提供）； 住院医师规范化培训毕业资料（注：住院医师规范化培训结束后需办理变更注册时提交）； （6）拟注册所在执业机构的医疗机构执业许可证； （7）医疗机构集体办理医师执业注册花名册；（注：集体办理医师执业注册时，由所在医疗机构汇总提供）（8）执业助理医师执业证书（注：符合医师执业注册管理办法第十五条情形者提供）。3、医师执业多机构备案注册须提交下列资料：（1）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表； （2）医疗、预防、保健机构聘用资料（除住院医师规范化培训期间注册的情形外）； （3）申请人身份证，非本人办理的还应同时提交委托书和

5、受委托人身份证； （4）医师执业证书。4、执业医师离开岗位备案须提交下列资料：（1）医师离开执业岗位备案申请审核表； （2）医师执业证书； （3）医师调离、退休、退职或被辞退、开除的相关材料。5、医师取消多机构备案须提交下列资料：（1）医师取消多执业机构备案申请审核表； （2）申请人身份证； （3）非本人办理的还应同时提交委托书和受委托人身份证； （4）医师执业证书。6、医师取消离岗备案须提交下列材料：（1）医师取消离岗备案申请审核表； （2）离开执业岗位备案书； （3）医疗、预防、保健机构聘用资料； （4）医师执业证书。7、补办医师执业证须提交资料：（1）补办医师执业证书申请审核表； （2）

6、医师执业证书（注：医师执业证书损坏需补办时提供）； （3）遗失补办个人承诺声明； （4）申请人身份证，非本人办理的还应同时提交委托书和受委托人身份证。8、美容主治医师备案须提交下列资料：（1）医疗美容主诊医师执业备案表； （2）所在主要执业医疗机构执业许可证副本的复 印件； （3）经过相应医疗美容专业培训或进修 6 个月或 1 年以上并考核合格的证明，或在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容专业临床工作 1 年以上的证明； （4）申请人身份证，非本人办理的还应同时提交委托书和受委托人身份证； （5）医师执业证书。9、申请注销医师执业证须提交下列资料：（1）医师注销执业注册申请审核表； （2）

7、医师执业证书； （3）属于注销注册相应情形应当提交的文件材料； （4）申请人身份证，非本人办理的还应同时提交委托书和受委托人身份证。十、办理基本流程：申请rarr;受理rarr;审核rarr;发证 十一、办结时限：自受理之日起,承诺 1 个工作日内办结。十二、收费依据及标准：不收费十三、结果送达：申请人到东兴市罗浮新区高兴大道 15 号政务服务中心三楼卫健局窗口，或委托邮政速递部门代为领取审批结果并邮寄至指定地址。十四、监督投诉渠道：东兴市政务服务中心 联系电话：0770-7650038 十五、办公地址和时间：地址：东兴市罗浮新区高兴大道 15 号政务服务中心三楼卫健局窗口 时间：工作日，上午

8、：9:00-12:00下午：13:30-16:30 十六、咨询途径：窗口联系电话 0770-7679992 十七、窗口权限：1、受理权；2、材料审核权；3、协调处理权；4、办理结果送达权。十八、相关申请材料示范文本附件：申请材料示范文本医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表（示范文本）医师姓名：张 _医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：20_ 年10月 31日国家卫生健康委员会监制 填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申

9、请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 1 申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。姓名 张 _ 性 别 男 民族 汉 出生日期 1979历 本科 家庭地址及邮编东兴市 _ 路 _ 号 健康状况 健康 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 合格 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 其他要说明 的问题无个人工作经历时间 单位技术职务 证明人 20_.05.05 东兴市 _ 医院 主治医师 黄 _2.医师执业注册（仅供取

10、得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别 执业医师 申请执业类别 临床 申请执业 范围 内科 申请执业机构名称东兴市 _ 医院 机构登记号 PDY450800123456 申请执业机构地址 东兴市 _ 路 _ 号 邮政编码 537100 单位电话 1234567 拟在该机构执业时间 20_ 年 5 月起 本人意见 本人与东兴市 _ 医院明确聘用关系及相关权利义务，按照双方劳动合同约定，同意注册至该院作为主要执业机构。申请人签字：张 _（手写）20_ 年 5 月 5 日 拟执业机构 意见 意见：张 _ 与我院已明确聘用关系及相关权利义务，按照劳动合同约定，同意在我院注册。负责人：王五印章

11、（医院公章）20_年 5 月5 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生健康行政部门意见 执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日 拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构 名称机构登记号单位 电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构 名称机构登记号单位 电话邮政编码地址拟执业机构 意见意见：负责人：印章年月日 拟执业所在卫生健康行政部门意见 执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日 拟执业机构 名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构 意见 意见：负责人：印章年月日第 13 页 共 13 页