肝脾破裂诊疗常规

《肝脾破裂诊疗常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝脾破裂诊疗常规（6页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、肝、脾破裂诊疗常规肝破裂【概述】肝脏就是腹腔内最大得实质性器官，肝动脉与门静脉提供丰富得血液供 应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹得深部，有下胸壁与膈 肌得保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，在腹部损伤 中占 1530，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克与/或胆汁性腹 膜炎，后果严重，死亡率 10%左右，必须及时诊断与正确处理。【临床表现】肝损伤按损伤类型分为开放性损伤，闭合性真性肝裂伤。闭合性真性肝裂 伤临床表现：1、真性肝裂伤:表现为严重损伤有大量出血而致休克，合并胆管断裂，则胆 汁与血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛与反跳痛，有时胆汁刺激膈肌 出

2、现呃逆与肩部牵涉痛。2、肝包膜下裂伤:多数有包膜下血肿,临床表现可不典型，仅有肝区或右上 腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛得肝脏,若继发感染则形成 脓肿,继续出血使包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂， 出现真性肝裂伤得一系列症状与体征。3、中央型肝裂伤:症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆 道与十二指肠，表现为阵发性胆绞痛与上消化道出血。【xx 要点】一般体检：密切观察生命体征变化，意识，有无休克表现腹部体检：动态观察腹部开放伤/闭合伤表现；腹痛，腹膜刺激症；肝区叩 痛注意有无合并其她器官损伤表现【诊断】首先有明确外伤史（车祸，尤其就是汽车方向盘冲

3、击伤、暴力等）。开放 性肝损伤、有明显腹腔内出血与腹膜刺激征得闭合性真性肝裂伤诊断多无困 难；对包膜下肝裂伤、包膜下血肿与中央型裂伤，症状与体征不明显时，下列 检查方法对诊断可能有帮助：（一）诊断性腹腔穿刺不凝固血液，阳性率 95%，有假阴性可能，必要时在不同部位、不同时间多次穿刺，或作腹腔诊断性 灌洗。（二）定时测定红细胞、血红蛋白与红细胞压积观察其动态变化。（三）B型超声检查能发现腹腔内积血，对肝包膜下血肿与肝内血肿得诊断 有帮助，临床上较常用。（四）X线检查如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏 阴影扩大与膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合併空腔脏器损 伤。（五）

4、CT 能帮助判断出血量，对肝包膜下血肿与肝内血肿得诊断也有帮 助。（六）肝放射性核素扫描、选择性肝动脉造影诊断不明确、伤情不紧急得 闭合性损伤可选用，不能作为常规检查。【术前准备要点】1、急救，抗休克迅速建立23 条可靠有效得输液途径，尽量选择上腔静脉 分支，快速输入乳酸林格液或血液。如短时间内输血5001000ml血压仍未回 升，应在加紧抗休克治疗得同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进 一步手术处理。 2、给氧呼吸困难者应尽早气管插管。3、开放性损伤得创口处理4、纠正酸碱电解质平衡5、术前放置胃管、尿管6 预防性应用抗生素治疗措施】肝外伤诊断明确后应争取早期手术治疗，手术处理原则就是

5、彻底止血、清除失去活力得碎裂肝组织与安置腹腔引流以防止继发感染。止血就是关键。（一）真性肝裂伤得处理1、单纯缝合法适用于规则得线形肝裂伤。作贯穿创底得“8”字形或褥式缝2、清创术创面大而深得肝裂伤，应先清除失去活力得肝组织，将创面得血 管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织得活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。3、肝动脉结扎术考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支，源于肝动脉得出 血可获良好止血效果。4、肝切除术严重碎裂性肝损伤得出血常难予控制，可作肝切除术清除无活 力得肝组织以彻底止血。一般不必按肝得解剖分区行规则性切除术。切面上得 血管与胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。

6、5、填塞止血法就是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因 它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。（二）肝包膜下血肿得处理手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎 出血点，并缝合裂伤口，安置引流。（三）中央型肝裂伤得处理手术探查如发 现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂得可能。可借助肝穿 刺抽吸或术中穿刺造影帮助诊断。证实有大得死腔与积血应予切开清创、止血 与引流。（四）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤得处理一般出血量大并有空气栓塞 得危险，直接缝合止血困难。手术可阻断肝十二指肠韧带得血流与控制腔静脉 裂口上、下方得血流，在直视下修补破裂得肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻

7、断 得血流。【术中要点】1、术中应仔细探查肝脏各面，估计失血量，明确就是否合并其它脏器损 伤。2、肝脏组织结扎时用力要轻巧柔与，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗 血，可用热盐水纱布压迫止血。3、肝脏血流阻断一次不能超过1520分钟。2 次阻断之间至少间隔5 分 钟。4、肝创面合拢后深部死腔可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死 腔再对合，并安置引流。5、有较大肝内胆管损伤时，将其修补，同时切开胆总管并留置T管。【术后处理】1. 注意血压脉搏变化，术后仍需抗休克治疗。2. 纠正出血倾向。3. 纠正水电解质酸碱平衡紊乱。4. 保持腹腔引流通畅。5. 广谱抗生素给予。【并发症】（一）感染有肝脓疡、

8、膈下脓肿与切口感染等。彻底清除失去活力得肝组 织与污染物，妥善止血，并安置可靠有效得引流就是预防感染得有效措施。一 旦脓肿形成，应及时引流。（二）肝创面胆漏可致胆汁性腹膜炎或局限性腹腔脓肿，预防胆漏得方法 就是手术时细心结扎或缝扎断裂得大小胆管并安置引流管。发生胆漏后，在胆 总管安置“T 形管引流，可降低胆道内压力促进愈合。（三）继发性出血多因创面处理不当，留有死腔或坏死组织而继发感染， 使血管溃破或结扎线脱落而再出血。出血量大时，需再次手术止血，并改善引 流。（四）急性肝肾肺功能障碍多继发于严重复合性肝损伤，及时纠正休克， 注意阻断向肝血流时间，正确处理肝创面，安置有效得腹腔引流，预防感染就

9、 是防止这种多器官衰竭得重要措施。肝、脾破裂诊疗常规（二）脾破裂【概述】脾脏就是一个血供丰富而质脆得实质性器官，外伤暴力很容易使其破裂引 起内出血，就是腹腔脏器中最容易受损得器官。脾破裂病因外伤性破裂占绝大 多数，自发性破裂极少见。【临床表现】以内出血及血液对腹膜引起得刺激为其特征，出血量大速度快出现低血容 量性休克；腹痛以左上腹最为明显，刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时 这种牵涉痛加重，此即 Kehr 征。【诊断】创伤性脾破裂得诊断主要依赖损伤病史；临床有内出血得表现； 腹腔穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿得病例，临床表现不 典型，可采用腹腔灌洗、B型超声、CT及选择性腹腔

10、动脉造影等帮助明确诊 断。应该强调得就是脾破裂常合并有其她脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠 等，在诊断与处理时切勿遗漏。【治疗措施】当前脾破裂得处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤得程度与当时得条 件，尽可能全部或部分地保留脾脏。（一）脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。手术得关键步骤就 是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血 流，缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以 止血剂直至出血完全停止。（二）部分脾切除术手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂得情况下进行，切 除所有失去活力得脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷 及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。（三）全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾 切除者。【术中要点】1、术中无损伤胃、结肠、胰腺等临近器官。2、脾切除时可结扎脾动脉以减少脾脏充血。3、注意副脾。【并发症】（一）感染膈下脓肿，及时引流。（二）术后出血出血量大时，需再次手术止血。（三）创伤性胰腺炎生长抑素治疗。（四）门静脉血栓形成 B 超可确诊，抗凝、禁食、抗炎治疗。（五）脾热排除感染后，对症治疗。