急诊科和顺精准医疗标准住院流程

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1、附件：急性胸痛急诊科和顺精准医疗标准作业书(流程图模板)一、适用对象第一诊断为怀疑为威胁生命的急性缺血性胸痛二、诊断依据根据临床诊疗指南急诊医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年，第一版）临床表现:1.严重威胁生命的胸痛常见于:1急性冠脉综合症(不稳定型心绞痛,ST段抬高Q波型心梗，ST段压低非Q波型心梗),2 急性心包填塞3主动脉夹层，4上腹部腹主动脉瘤破裂，5急性肺动脉栓塞，6张力性气胸共同特点：发病突然，胸痛剧烈（有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难），大汗，恶心，呕吐，脉搏快或慢，血压升高或降低，呼吸窘迫感呼吸困难，神志不清，烦躁不安，恐惧，面色苍白，皮肤湿冷，少尿等三、

2、选择急诊处理方案的依据2010年中华医学会急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,临床诊疗指南急诊医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年，第一版）四、标准抢救时间60分钟以内(流程图)1、入抢救室（1）急诊科护理：快速将患者卧床休息，吸氧，急诊监护，并行心电图检查，告知患者避免紧张有力，避免下床活动，衣服应柔软、宽松， 避免大声喧哗，及时通知值班医生（2）值班医生：及时询问病史及体格检查、完成病历书写 、 查阅急诊心电图变化 、急诊进一步检查血常规，心肌损伤三合一，血凝六项，急诊通知化验室，启动胸痛流程，并及时请心内科医生会诊，初步确定诊断，必要的急诊治疗、 向患者家属告病重或病

3、危通知，并签署病重或病危通知书（必要时），确诊急性心肌梗塞启动急性心肌梗塞PCI流程患者家属签署溶栓或急诊PCI知情同意书，通知介入室医师10分钟内到位，依流程所示患者出现血流动力学异常心肌酶正常，应告知患者及家人进一步向影像学心脏三联征（主动脉CT，冠脉CT，肺动脉CT）检查，以明确是否为急性主动脉夹层，急性肺栓塞及急性冠脉综合症等，并收住ICU监护治疗（3）药师工作：药师参与指导患者及医生使用对急诊抗凝药物及溶栓等药物的使用，并对可能出现的不良影响的药物，并告知患者。（4）营养师工作：营养师参与指导患者及医生此阶段患者饮食的注意事项，饮食以低盐低脂易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有

4、刺激的食物，少食多餐，避免饮食过饱，并保持大便通畅，同时要戒烟戒酒。2、待患者离开急诊科后启动住院患者和顺精准医疗标准作业书五、抢救室必要的检查检查，明确诊断及治疗60分钟内完成1.必需的检查项目：（1）血常规，心肌损伤三合一，血凝六项，血糖（2）心电图、必要时胸痛三联征检查；2.根据患者具体情况可查：（1） 血脂、BNP，血，尿淀粉酶；（2） 血气分析；（3） 腹部B超；（4） X-ray（胸片）；ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急诊科医疗标准作业书(模板)一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、诊断依据：根据临床技术操作规范-心血管病学分册

5、（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1. 持续剧烈胸痛30分，含硝酸甘油不缓解（NIG）； 2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv ；3. 心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。三：抢救室精准医疗程序：（1）到达急诊科（010分钟）：主要诊疗活动：1.完成询问缺血性胸痛史与体2.格检查（参见急性心肌梗死诊断与常规治疗须知）3.描记“18导联”心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）4.评价初始18导联心电图5.明确诊断，立即口服阿斯匹林，有禁忌用氯吡格雷6.开始“常规治疗”（参见急性

6、心肌梗死诊断与常规治疗须知）注意：急性心肌梗死“常规治疗”应与其诊断同时进行重点医嘱：1.描记“18导联”心电图2.血清心肌标志物测定3.血常规+血型+血脂+血糖+血沉+电解质 4.尿常规+镜检5.凝血4项6.急性心肌梗死“常规治疗”（参见急性心肌梗死诊断与常规治疗须知）急诊监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）护理服务：1.协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作2.静脉取血（2）到达急诊科（030分钟）1. 请心血管内科医师会诊2. 心血管内科医师会诊（心血管内科医师须在接到通知的10分钟内到达急诊科）3. 迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应症

7、和禁忌症（参见急性心肌梗死“溶栓治疗须知”、“直接PCI治疗须知”）4. 确定治疗方案5. 对准备进行开始“溶栓治疗”，尽快将病人进入ICU继续治疗急性心肌梗死护理常规1.特级护理2.记24小时出入量3.卧床、禁食4.建立静脉通道5.急诊监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）6.吸氧7.急性心肌梗死“常规治疗”8.急诊“溶栓”治疗（参见急性心肌梗死“溶栓”治疗须知）9.准确记录溶栓治疗全过程（时间、病情变化）（3）到达急诊科（060分钟）1.对准备进行“直接PCI”治疗的患者：2.向患者及其家属交待病情和治疗措施3.签署“手术知情同意书”4.开始“直接PCI”治疗，启动急性心肌梗塞PCI流程

8、5.手术后将病人转入CCU继续治疗急性心肌梗死护理常规1.特级护理2.记24小时出入量3.卧床4.急诊监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）5.吸氧6.急性心肌梗死“常规治疗”7.直接PCI治疗药师工作：药师参与指导患者及医生使用对急诊抗凝药物及溶栓等药物的使用，并对可能出现的不良影响的药物，并告知患者。营养师工作：营养师参与指导患者及医生此阶段患者饮食的注意事项，饮食以低盐低脂易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，少食多餐，避免饮食过饱，并保持大便通畅，同时要戒烟戒酒。选择治疗方案的依据：根据临床技术操作规范-心血管病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第

9、1版）等国内、外治疗指南，心内科医生指导1. 直接PCI；2. 静脉溶栓治疗；3. 一般治疗；4. 征得患者及家属的同意。四、再灌治疗目标：1. 急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）90分钟；2. 溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。五、急救流程60分钟内完成六、进入路径标准：1. 第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在抢救期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

10、进入路径。七、急诊术前准备（术前评估）60分钟内 所必须的急诊检查项目：1. ECG；2. 心电监护；3. 血常规+血型；4. 凝血五项；5. 心肌血清生化标记物；6. 肝、肾功能、离子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根据患者具体情况可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常规+OB、酮体；3. 血气分析；4 X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血评估。八、选择用药：抗血小板药物（拜阿司匹林）、抗凝药物（低分子肝素肝素）附：急诊PCI流程急性脑梗塞急诊科和顺精准医疗标准作业书(模板)一、适用对象第一诊断为急性脑梗塞（ICD-10

11、;121.0-121.3）二、诊断依据一、脑梗塞临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗塞ICD-10;121.0-121.3）（二）诊断依据：根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经

12、功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 2、辅助检查 （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 （2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT） 头颅磁共振（MRI） 经颅多普勒超声（TCD） 三、急诊科精准医疗程序：1：院前处理 （1）、院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; (

13、2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难; (4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊; (6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽播。（2）、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:处理气道、呼吸和循环问题;心脏观察;建立静脉通道;吸氧;评估有无低向糖。应避免:非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。应尽快将患者送至医院2急诊室诊断及处理（0-60分钟）主要的诊疗活动：1.完成病史采集和体格检查2.诊断和评估步骤:(1)是否为脑

14、卒中?注意发病形 式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫病后状态、瘤脑卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查， (2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学( CT或MRI)检查，排除出血性脑卒中、及时请神经内科专科医生会诊，确立缺血性脑卒中的诊断。(3)启动脑卒中小组成员（脑卒中单元）：是否适合溶栓治疗?发病时间是否在4.5或6 h内，有 无溶栓适应征重点医嘱：1.描记急诊心电图2.头颅CT(0-60分钟内完成头颅CT检查)3.血常规+血型+血脂+血糖+血沉+电解质 4.尿常规+镜检5.凝血4

15、项6.需紧急处理的情况:颅内压增高，严重血压异常，7.血糖异常和体温异常，癫病等相关并发症的处理护理服务：1.密切监护基本生命功能，如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;，血压和体温调控。3.脑卒中单元（神经内科及介入室及急诊内科，ICU成员组成）（一）病史和体征1.病史采集: 2.一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表评分: 美国国立卫生院脑卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS) 4.脑病变与血管病变检查5.迅速评估“溶栓

16、治疗”，“介入治疗”或“保守治疗”的适应症和禁忌症6.确定治疗方案7.对准备进行开始“溶栓治疗”，尽快将患者进入ICU继续治疗4.药师工作：药师参与指导患者及医生使用对急诊抗凝药物及溶栓等药物的使用，并对可能出现的不良影响的药物，并告知患者。5.营养师工作：营养师参与指导患者及医生此阶段患者饮食的注意事项，饮食以低盐低脂易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，少食多餐，避免饮食过饱，并保持大便通畅，同时要戒烟戒酒。五、进入和顺精准医疗标准六、进入路径标准：1、第一诊断必须符合急性脑梗死ICD-10;121.0-121.3）疾病编码3、 排除脑出血3、当患者同时具有其他疾病诊断时，

17、但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六、急诊术前准备（术前评估）60分钟内 所必须的急诊检查项目：1. ECG；头颅CT，和或头颅MIR2. 心电监护；3. 血常规+血型；4. 凝血五项；5. 心肌血清生化标记物；6. 肝、肾功能、离子、血糖；7. D-二聚体；8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根据患者具体情况可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常规+OB、酮体；3. 血气分析；4 X-ray（胸片）；附：急诊急性脑卒中急救流程急性脑卒中急诊服务流程关键的急救医疗服务（EMS）系统评估和操作进行院前卒中评估确定患者出现症状

18、（最后状况正常）的时间将患者转运至有急诊科立即进行总体评估并确定生命体征评估ABC，生命体征 进行神经病学筛查评估如果有低氧血症，进行吸氧 启动卒中医疗小组（会诊流程）建立静脉通道并进行实验室检查（血糖， 安排进行急诊脑部CT扫血常规，血凝），如有异常，进行治疗 获取12导联心电图识别疑似卒中的体征和症状启动应急反应系统医院卒中医疗小组成员评估后对可能发生急性缺血性卒中：考虑溶栓治疗或介入治疗专科治疗：由医院卒中医疗小组成员立即进行神经病学评估：查阅患者病史确定患者出现症状或最后已知状况正常的时间进行神经病学检查（根据美国国立卫生研究院卒中量表NIH）CT扫描是否显示任何出血神经内，外科医生会诊收住专科病房，病情危重者收住ICU监护治疗无溶栓条件无手术条件符合溶栓条件，患者及家人同意溶栓者收住ICU，监护下溶栓治疗脑出血脑缺血有手术指征收住ICU或神经外科病房治疗