检验科二甲任务解读

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1、易县人民医院二级综合医院评审支撑性资料目录第临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法 ，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。科室：检验科责任人：王国华评 审 标评价要点责任科室支撑材料准备准临床检验科门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。【C】Cl 全院临床实验4.15.1.11.按照医疗机构临床实室集中设置平面临 床 检 验 验室管理办法的要求，图项目满足全院临床实验室集中设C2 检验项目目录检验科临床需要。 置，统一管理，资源共享。C3 检验项目的标主控：门诊2.开展检验项目满足临

2、床准化操作规程部需要。C4 见检验项目目3.检验项目具有前沿性、录能够保证疑难疾病的诊C5 与其他检验机断。构签署的协议4. 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5. 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。【B】符合“ C”，并B1 双新项目列1. 每年根据临床科室需求，表，双新项目管理经论证后及时推出新项目。2. 微生物检验项目对院内检验科书B2 微生物检验项感染控制及合理用药提供目列表充分支持。【A】符合“ B”，并A1 看每季度的临1.

3、定期（至少每季） 向临床检验科床细菌耐药情况科室通报细菌耐药情况。分析2. 至少每半年一次向临床A2检验与临床的征求对项目设置合理性意科问沟通I 协调制见，持续改进，确保检验项度及记录表目满足临床需求。【C】1. 能提供 24小时急诊检验Cl 夜班表，看现服务。场，看夜班检验报2. 急诊项目设臵充分征求告临床科室意见，使检验项目C2 急诊项目设置既能满足危急情况下诊断意见表检验科治疗的需求，又不过度浪费C3 检验科管理手急诊资源。册有记载急诊检4.15.1.23. 明确急诊检验报告时间，验报告时间，见门能提供24临检项目 30分钟出报告，诊标示，查看检验小时急诊生化、免疫项目 2小时出报告单检

4、验服务。报告。主控：门诊【B】符合“ C”，并部1. 检验项目满足危急情况B1 检验科开展的下诊疗需求，开展必须的常检验项目列表检验科规检查。B2 查看检验报告2. 急诊检验项目在规定时单间内报告。【A】符合“ B”，并A1 查看检验项目1. 开展心肌标志物、凝血和列表，标准化操作检验科感染等指标的测定。程序2. 临床各科对开展急诊检A2 查看临床各科验服务满意度高。满意度调查表【C】C1 查看项目所使1. 检验项目符合卫生行政用的厂家资质部门准入范围。C2 查看仪器、试2. 检验仪器、试剂三证齐剂三证全，符合国家有关部门标准C3 检验收费列和准入范围。表、收费室、物价4.15.1.3检验科3

5、. 检验收费经过物价部门科表明的检验收检验项目、药剂科核准。费明细设备、试剂4. 能开展分子诊断项目， 并C4 PCR实验室的管理符合具有一定的针对突发传染资质、仪器、人员现行法律病等公共卫生事件的应急列表法规及卫C5 询问现场工作检测能力和技术储备。生行政部5. 相关人员知晓履职要求。人员门标准的【B】符合“ C”，并要求。1. 职能部门定期对开展项Bl 职能部门督查主控：门诊目和仪器、试剂管理进行监部表、整改通知， 科督检查，对存在问题及时改门诊部 1进。室整改措施及改检验科 2进清单2. 进行恰当的方法学验证B2 方法学验证记以保证准确度、 精密度、灵录敏度、线性范围、干扰及参考范围设定

6、等各项技术参数均能符合临床使用需求。【A】符合“B”，并1. 仪器、试剂三证均在有效A1看仪器、试剂检验科期内。三证药剂科2. 项目收费规范，无违规收A2看收费清单费。临床检验科门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。【C】1. 有新项目审批及实施流程。2. 新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集4.15.1.4相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专C1 双新项目管理有新项目门诊部家意见。审批及实检验科书（3）评估新项目开展的意C2 双新项目开展施流程。药剂科义。主控：检验财务科 2（6）前的准备资料（4

7、）评估开展该检验项目科所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。B1 新项目实施后【B】符合“ C”，并的跟踪记录，临床1. 有新项目实施后的跟踪，对新项目设置合听取临床对新项目设置合检验科 1理性意见的记录理性的意见，改进项目管门诊部 2B2 双新项目管理理。书有主管部门即2. 有职能部门监管记录。医务科盖章，医务科有记录【A】符合“ B”，并A 双新项目管理新项目开展符合规范， 审批门诊部资料完整，为提高诊疗质量检验科书，双新前后的调查资料提供支持。有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实

8、施并记录。【C】Cl 检验科管理手1. 检验科主任为实验室安册明确标示检验全责任人。科主任为实验室2. 有实验室安全管理制度安全责任人和流程。严格规定各个场C2 检验科管理手所、各工作流程及不同工作检验科性质人员的安全准则。册C3 查看安全记录4.15.2.13. 保存完整的安全记录。C4 生物安全培训有实验室4. 开展安全制度与流程管安全管理记录、业务学习记制度和流程。主控：检验科理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。录【B】符合“ C”，并B1 看生物安全管1. 各实验室设置安全员， 负理手册，明确规定责各个场所的安全。检验科实验室生物安全2. 保存完整的各项安全相员关活动记录。B2 查看

9、各项记录【A】符合“ B”，并严格执行安全规程， 定期进A 查看安全督查检验科行安全检查，定期研究安全记录管理，保障实验室安全， 各项记录完整。【C】1. 实验室生物安全分区合C1 查看现场分理，有明确的实验室生物安检验科4.15.2.2区、各区的标识全等级标志。院感科2. 合理设计工作流程以避C2 查看现场分区实验室进行 生 物 安 免交叉污染。全分区并B1 查看现场门禁合理安排【B】符合“ C”，并B2 门诊部督查检验科工作流程表、整改通知， 科有职能部门监督检查。门诊部 2以避免交室整改措施及改叉污染。进反馈单主控：门诊 【A】符合“ B”，并A1 违规情况记录部开展 1. 无违规情况。

10、表2. 若设置有结核检测实验检验科室，则应至少达到 P2实验室A2 查看结核检查实验室设备标准。（可选）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。【C】1. 根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2. 配备洗眼器、冲淋装臵及C1 查看个人防护其他急救设施及耗材， 并保材料目录、现场证以上设施可正常工作。检验科C2 查看各项设施4.15.2.33. 设立适当的警示标识， 对 院感科 4、5C3 查看标识实验室配生物安全、防火防爆安全、总务科C4 无置充分的化学安全等做出充分警示。保卫科C5 查看生物安全安全防护4. 如开展放射免疫分析和培训记录设施。其他使

11、用放射性同位素的主控：门诊检测，保证使用放射性同位部素时患者和工作人员的安全性。（可选）5. 对相关人员进行培训。【B】符合“ C”，并B1看个人防护材1. 根据实验等级设置个人检验科 1、2料防护，能执行。总务科 3B2有洗手设备， 看2. 实验室出口处设有专用现场手部消毒设备B3设备维护保养3. 各种设施定期维护， 保障记录正常。【A】符合“ B”，并A查看工作人员健康档案管理制度、实验室安全防护到位， 有实检验科实验室安全防护验室工作人员健康档案管措施和个人健康理。档案【C】C1 检验科管理手1. 建立易燃、易爆物品的储册存使用制度。C2 见现场储藏2. 设置专门的储藏室、 储藏室、储藏

12、柜柜。检验科C3 检验科管理手3. 指定专门人员负责实验保卫科册室的消防安全。C4 灭火器定期检4.15.2.44. 定期检查灭火器的有效查记录表有消防安期。C5 查看现场，安全保障。5. 保持安全通道畅通。全通道畅通主控：保卫 【B】符合“ C”，并Bl 消防安全检查科1. 定期检查各种电器， 电路检验科表是否存在安全隐患。保卫科B2 消防安全检查2. 对消防安全检查发现的表问题，及时整改。【A】符合“ B”，并A 消防演练记录有关人员掌握消防安全知检验科识与基本技能，进行消防演保卫科表、消防安全与基本技能培训表习并持续改进。【C】Cl 传染病职业暴1. 制订各种传染病职业暴露应急预案4.1

13、5.2.5检验科C2 职业暴露应急露后应急预案。实验室制院感科2. 相关人员知晓职业暴露措施与处理流程订各种传的应急措施与处置流程。培训染病职业【B】符合“ C”，并暴露后的B 职业暴露的培对实验室工作人员进行职检验科应急措施，业暴露的培训及演练， 并作院感科训、演练记录表并详细记相关记录。录处理过【A】符合“ B”，并程。有职业暴露处置登记及随A 职业暴露登记主控：门诊检验科访记录，有根据职业暴露的部院感科及随访记录表案例分析改进职业暴露管理。【C】C1 生物安全手册1. 制订针对不同情况的消C2 消毒用品有效毒措施并实施。4.15.2.6性监测表2. 定期监控各种消毒用品检验科C3 生物安

14、全手册实验室制的有效性。院感科C4 消毒办法与消定针对不3. 有标本溢洒处理流程。毒用品的使用方同情况的4. 相关人员掌握消毒办法法培训记录消毒措施，与消毒用品的使用。并保留各【B】符合“ C”，并Bl 见各类消毒记种消毒记1. 保留各种消毒记录， 记录录录。定期监B2 消毒用品有效完整。检验科 1、2控各种消2. 定期对消毒用品的有效院感科 2、3性监测表毒用品的B3 主管部门定期性进行监测。有效性。3. 职能部门定期检查、分检查、分析、反馈主控：院感析、反馈、整改。表科【A】符合“ B”，并检验科A见感控处监测结根据监测结果分析， 持续改院感科果分析进消毒管理。有实验室安全程序、制度及相应

15、的标准操作程序，遵照实施并记录。【C】C 生物安全手册依据相关法律法规要求制检验科关于实验室废弃定实验室废弃物、废水的处院感科理流程并落实。物、废水处理流程4.15.2.7【B】符合“ C”，并B1 生物安全手册实验室废1. 有明确的责任人，定期检弃物、废水指出明确的责任查整改，以保证对人员及环检验科 1的处臵符人境的危害降至最低。院感科 2合要求。B2 主管部门监管2. 职能部门有监管记录， 有主控：门诊记录改进措施。部【A】符合“ B”，并实验室废弃物、废水处理登A 废弃物登记资检验科记资料完整， 处理规范，无料污染事件发生。C1 检验科管理手【 C】册1. 建立微生物菌种、毒株的检验科C

16、2 检验科管理手管理规定与流程。院感科册明确规定微生实 验 室 应 2. 微生物实验室有专人负物实验室人员职建 立 微 生 责菌（毒）种管理。责物菌种、毒Bl样本采集记录株 的 管 理 【B】符合“ C”，并表规定，并安1. 样品收集、取用有相应的检验科 1、2 B2 微生物菌种、排专人进过程记录。院感科 3毒株遗失、溢洒应行监督。2. 有相应的应急预案。急预案（可选，县 3. 职能部门有监管记录， 有B3 主管部门监管医院必选）改进措施。记录主控：门诊【A】符合“ B”，并部实验室微生物菌种、 毒株收检验科A 查看记录集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。【C】Cl 检验科管理手册1. 建

17、立化学危险品的管理C2 见化学危险品制度。清单2. 建立化学危险品清单和C3 看现场、化学安全数据表。4.15.2.93. 指定专门的储存地点， 专检验科危险品领用记录院感科表实 验 室 建 人管理，对使用情况做详细保卫科C4 见化学危险品立化学危记录。益处与暴露的应险 品 的 管 4. 有化学危险品溢出与暴急预案理制度。露的应急预案。C5 相关预案、制主控：门诊5. 相关人员对制度和预案度的培训记录， 现部、保卫科 的知晓率 95%。场询问工作人员【B】符合“ C”，并院感科B 主管部门监管有职能部门监管的记录。保卫科记录【A】符合“ B”，并检验科针对监管情况，持续改进危A 持续改进记录保

18、卫科险品管理工作。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。【C】1. 医院明确规定临床检验C1 临床检验工作工作人员的资质与能力要人员的资质与能求。力要求文件、规2. 大型生化分析仪操作人定、专业技术任职人力资源部员经过考核后，持证上岗。资格证书检验科4.15.3.13. 医院若设置有“分子生物C2 大型生化分析有 明 确 的 学实验室、HIV 初筛实验室门诊部 1仪操作人员考核临 床 检 验 等”，则检验人员经培训考记录，上岗证专 业 技 术 核后持卫生行政管理部门C3 PCR、 HIV初筛人 员 资 质 核发的上岗证方可独立工实验室培训证书要求。作。（可选）主控：门

19、诊【B】符合“ C”，并部1. 生化室 80%的员工持卫生部核发的大型生化分析Bl PCR 、H工 V J仪上岗证。二岗证检验科2. 医院若设置有“分子生物B2 生化分析仪上学实验室、HIV 初筛实验室岗证等”，则 60%员工持证上岗。（可选）【A】符合“ B”，并A 科室负责人职科室负责人具备检验专业检验科称证书副高及以上技术职称。【C】1. 不同实验室应组织有针对性的上岗、 轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人C1 见上岗、轮岗、不 同 实 验 员予以适当授权。门诊部 1培训考核记录、 授室 组 织 有 2. 选择并授权具有相关资检验科权文件针 对 性 的 质、经验丰富及较高技术水C2 见

20、授权书上 岗 、 轮 平和业务能力的人员负责岗、定期培 检验全程质量控制工作及训及考核， 结果解释工作。对 通 过 考 【B】符合“ C”，并B1 授权变动文件核 的 人 员 1. 对授权工作实行动态管检验科 1B2 职能部门督查予以适当理。表、整改通知， 科门诊部 2授权。2. 有职能部门监督检查， 评室整改措施及改主控：门诊价培训效果。进反馈单部【A】符合“ B”，并培训及考核记录完整， 有授门诊部A 培训考核记录权人员的定期评价， 工作人检验科员无超权限范围操作。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。【C】实验室应采用量值溯源， 校准验证，能力验证或室间质C 室间质评结果4.15.4.

21、1检验科评，实验室间的比对等方式回报表保证每一充分保证每一项检验结果项检验结的准确性。果的准确【B】符合“ C”，并B 室内质控表、 室性。开展室内质控与室间质评，检验科主控：门诊间质评回执保障检验质量。部【A】符合“ B”，并A 室问质评成绩室内质控与室间质评结果检验科达到质量控制目标。单、奖状【C】1. 严格执行检验报告双签C1 双签字见报告字制度（急诊除外）。检验科单2. 指定经验丰富，技术水平C2 报告单审核表和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。4.15.4.2【B】符合“ C”，并严 格 执 行 1. 审核重点识别分析前阶B1 不合格样本登检 验 报 告 段，由于标本不规范所带来

22、双 签 字 制 的结果错误。记表B2 不合格样本登度。2. 对于识别出的分析前不检验科记表主控：门诊 合格标本，应保留相关记B3 复检制度、复部录。检记录3. 制定复检制度并保留相关的复检记录。【A】符合“ B”，并有根据审核结果进行整改A 整改措施的措施，持续改进检验报告检验科质量。【C】1. 严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规C1 检验科管理手定，制定明确的检验报告时册明确表明 TAT限（ TAT）。C2 检验结果的报2. 定期评估检验结果的报检验科告时间评估表告时间。C3 特殊项目清单4.15.4.33. 明确规定 “特殊项目” 清及出具报告的时检 验 结 果 单。特殊项目的检测

23、， 原则间的 报 告 时 上不应超过 2周时间；提供间能够满预约检测。足 临 床 诊 【B】符合“ C”，并B1 检验科管理手疗的需求。1. 临检常规项目 30分钟册主控：门诊出报告。B2 检验科管理手部2. 生化、免疫常规项目 1检验科册个工作日出报告。B3 检验科管理手3. 微生物常规项目 4个工册作日。B4 检验结果的报4. 时限符合率 90%。告时间评估表【A】符合“ B”，并检验科对存在的问题持续改进有A 持续改进表成效。【 C】1. 检验报告单格式规范、 统一，有书写制度。2. 报告单提供中文或中英C1 见检验报告单文对照的检测项目名称。C2 见检验报告单3. 检验报告采用国际单位

24、检验科C3 见检验报告单或权威学术机构推荐单位，C4 见检验报告单并提供参考范围。C5 见检验报告单4. 检验报告单包含充分的检验报告患者信息，标本类型、样本格式规范、采集时间、结果报告时间。统一。5. 有双签字。主控：门诊B1 报告单自查反部【B】符合“ C”，并馈表1. 科室有专门人员定期自检验科 1B2 职能部门督查查、反馈、整改。门诊部 2表、整改通知， 科2. 有职能部门监督检查、 反室整改措施及改馈，落实整改措施。进清单A 见检验报告单、【A】符合“ B”，并检验科报告单自查反馈检验报告合格率95%。表【C】1. 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），

25、C1 检验与临床沟及时接受临床咨询。检验科2. 实验室通过有效的途径通机制、登记表药剂科4.15.4.5（如参与临床查房、 现场宣C2 检验资讯实 验 室 与 讲、提供网络资料等） 宣传临 床 建 立 新项目的用途，解答临床对有 效 的 沟 结果的疑问。通方式。【B】符合“ C”，并B 咨询和沟通信主控：门诊 定期对咨询情况和沟通信检验科 1、3息总结表、针对性部息进行总结分析，针对共性药剂科 2问题，开展培训。的培训记录表【A】符合“ B”，并建立检验与临床的科间协A 科问协调会议药剂科 1调会议制度，每年 12次，制度每年 12次，检验科共同改进检验工作质量和看记录表服务质量。有试剂与校准

26、品管理规定，保证检验结果准确合法。C1 试剂与校准品【 C】1.有试剂与校准品管理的管理制度。（检验科准备）相关制度。检验科2.专人管理，有明确的岗位C2 试剂与校准品管理岗位职责。4.15.5.1职责。（检验科准备）有 管 理 试 【B】符合“ C”，并B1 试剂与校准品剂与校准 1.试剂与校准全部符合法的三证资质品制度，保 规规定的标准。B2 物资供应科统证检验结 2.检验科医院统一采购，途径合一招标、采购果准确合法。B3 使用登记制度法。3.有使用登记制度。及登记本主控：门诊【A】符合“ B”，并A1 试剂全部符合部国家标准，有批准1.试剂全部符合国家标准，文号获得相应的批准文号。检验科

27、A2 试剂和校准品2. 无因试剂和校准品管理管理影响检验结问题影响检验结果的准确果的准确性情况性的情况发生。记录本科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。【C】4.15.6.11. 由科主任与具备资质的Cl 质量与安全管由科主任质量控制人员组成质量与与具备资理小组、成员、职安全管理小组，组成人员结责质的质量构合理，可覆盖各实验室，C2 质量与安全管控制人员有明确的职责。组成质量理工作计划2. 有质量与安全管理工作C3 见质量体系文与安全管计

28、划并组织实施。检验科理小组，制件3. 建立质量体系文件， 包括C4 质量与安全监定质量与质量手册、程序文件、标准控指标安全管理操作规程和记录表格等。C5 岗位职责培训计划和质4. 有质量与安全监控指标，量控制指记录，现场询问工并定期进行量化评估。标，开展质作人员5. 相关人员知晓本岗位的量管理工履职要求。作。【B】符合“ C”，并B 见质量体系文主控：门诊质量体系完整，质量与安全检验科部件监控指标覆盖全面， 能监控分析前、中、后关键流程。【A】符合“ B”，并A 质量与安全管有质量与安全管理完整资检验科理资料料，体现持续改进成效。【C】1. 实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整C1 标

29、本采集运输的标本采集运输指南， 临床指南或标本采集相关工作人员可以方便获手册取。4.15.6.2C2 标本采集运输2. 实验室有明确的标本接检验科有完整的指南或标本采集收、拒收标准与流程， 保留护理部 1、标本采集手册标本接收和拒收的记录。3、5运输指南 .C3 检验新LIS网3. 对标本能全程跟踪， 检验院感科 1交接规范，络可对标本全程结果回报时间（ TAT）明确临床各科室检验回报跟踪可查。1、5时间控制C4 废弃标本记录4. 标本处理和保存专人负等相关制表、冰箱温度记录责，标本废弃有记录， 储存表度。标本冰箱有温度 24小时监C5 培训记录主控：门诊控。部5. 对临床相关人员进行定期培训

30、。【B】符合“ C”，并B1 见护理部、院1. 实验室与护理部、医院感检验科感办的监管记录护理部染管理部门有监管流程与B2 落实整改记录院感科记录。表2. 根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【A】符合“ B”，并A1 标 本 交 接 记1. 标本采集、运送规范，标 护理部 1 录、不合格标本登本合格率95%。临床各科室记表2. 标本交接记录完整， 标本检验科2A2标本签收记录保存符合规范。本科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。【C

31、】1. 室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2. 保证每检测批次至少有 1C1 室内质控项目次室内质控结果。C2 室内质控表3. 制定实验室室内质控规4.15.6.3C3 质控作业指导则。常规开展4. 室内质控报告有负责人书C4 见室内质控报室内质控。检验科主控：门诊签字。告5. 室内质控重点项目：部C5 室内质控，按（1）临床化学、免疫学、照分组归类、相关血液学和凝血试验的质量控制流程。记录（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（ 4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（ 5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（

32、6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（ 7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【B】符合“ C”，并1. 定期评估室内质控各项参数及失控率。B1 室内质控小结2. 有效处理失控，应详细分检验科B2 失控分析表析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【A】符合“ B”，并A 室内质控文件、1. 室内质控文件齐全， 记录检验科资料、失控原因分完整。析、改进措施2. 根据失控原因分析， 持续改进检验质量。【C】1. 参加本区域室间质量评C1 室问质评计划价或能力验证活动。检验科和回执2. 室间质评或能力验证应C2 室问质评项目4.15.6.4覆盖实验室

33、内全部检测项清单参 加 室 间 目及不同标本类型。质 评 或 能 【B】符合“ C”，并力 验 证 活 1. 明确无法提供相应评价B 评价计划项目动。计划的项目的目录 / 清单。检验科清单、替代评估方2. 对无法提供相应评价计主控：门诊案参加室间质评部划的项目，应有替代评估方结果证书案。【A】符合“ B”，并A 参加地区或省参加地区或省级室间质量检验科级室问质量评价评价或能力验证活动。计划科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制 。【C】1.

34、 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、 维护规C1 标准操作规程程。C2 仪器、试剂、2. 使用的仪器、试剂和耗材检验科4.15.6.5耗材三证应当符合国家有关规定。C3 校准记录保证检测3. 对需要校准的检验仪器、系统的完检验项目和对临床检验结整性和有果有影响的辅助设备定期效性。进行校准。主控：门诊B1 质量手册明确部【B】符合“ C”，并规定岗位职责， 有1. 有专人负责仪器设备保专人负责仪器保养、维护与管理。检验科养、维护管理2. 有定期校准、维修维护记B2 见实验室日志录。仪器维修维护记录【A】符合“ B”，并A 仪器设备操作仪器设备规范操作合格率检验科记录表

35、95%。 POCT项目比对 95%。【C】C 医院室间质评有规定对所有 POCT项目开检验科制度及相关管理展室内质控，并参加室间质4.15.6.6办法评。所 有 POCT【B】符合“ C”，并项目均应1. 定期对 POCT结果进行比开展室内对，并包括大型仪器检测结质控，并参果与各 POCT点之间的比对，B1、2 室间质评记加室间质检验科并明确比对的允许偏倚。录评。2. 对超出允许范围的应及主控：门诊时进行校准和纠正， 有工作部记录。【A】符合“ B”，并检验科A 同B【C】1. 建立实验室信息管理系检验科C1、 2 见 LIS 系统统，与医院信息系统联网。微机中心功能说明文档4.15.6.72. 实验室信息管理系统贯实 验 室 信 穿于检验全程管理。息 管 理 完 【B】符合“ C”，并善。1. 提供自助取化验报告单检验科B1、2 见LI S系统主控：门诊系统。微机中心功能说明文档部2. 标本使用条形码管理。【A】符合“ B”，并实验室数据至少保留 3年以检验科A 在线查询记录上在线查询资料。