胰腺癌超声内镜文章投稿修回4-2014.5.10

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1、临床论著增强超声内镜与增强CT诊断胰腺肿块对比分析胡萍萍1许丰1 孙柯科1 陆德文1 史久煜1李小平11.浙江省宁波市鄞州人民医院 消化内科；浙江省，宁波，315040摘要：目的 探讨增强超声内镜（CE-EUS）和增强CT(CE-CT)对胰腺肿块患者的诊断价值。方法 对2010年5月至2013年6月期间，共42例，将这些手术病理确诊的胰腺肿块纳入研究，并将患者的术前CE-EUS与CE-CT检查结果进行比较。结果 42例胰腺肿块的患者中，24例手术病理确诊为胰腺腺癌，CE-EUS检查胰腺癌的敏感度为91.7，特异度88.8，阳性预测值为91.6，阴性预测值为88.8。CE-CT术前诊断21例，诊

2、断准确率为87.5。结论 CE-EUS在胰腺肿块的诊断中具有较高的特异性和准确性，与CE-CT联合应用有助于胰腺疾病的诊断。关键词：胰腺肿块；增强超声内镜；增强CT中图分类号：R73 文献标识码：A 收稿日期：2013-11-29*基金项目： 宁波市医学科技计划项目（2010A15)通信作者 许丰，E-mail： hpp441，Tel: 057487016991 Comparison and analysis about contrast-enhanced endoscopic ultrasonography and enhanced CT in diagnosis of pancreatic

3、 mass*HU Ping-ping1 , XU Feng1 , SUN Ke-ke1 , LU De-wen 1, SHI Jiu-yv1，LI Xiao-ping1 (1.Ningbo Yinzhou Peoples Hospital of Zhejiang province, Ningbo, Zhejiang province 315040, P.R.China; ) Abstract: 【Objective】 objective: to investigate the diagnostic value of contrast-enhanced endoscopic ultrasonog

4、raphy (CE - EUS) and enhance CT in patients with pancreatic placeholder. 【Methods】between May 2010June 2013, a total of 42 patients with pancreatic mass，Surgical pathology confirmed the diagnosis， routine carry out preoperative CE - EUS and enhanced CT examination, and then compare the result of the

5、 examination. 【Results】42 cases with pancreas placeholder patients, 24 patients diagnosed with pancreatic adenocarcinoma by surgical pathology,The sensitivity of the CE - EUS examination about pancreatic cancer was 91.7%, specific degree 88.8%, positive predictive value was 91.6%, negative predictiv

6、e value of 88.8%. 21 cases was preoperative diagnosed by CE - CT, diagnostic accuracy was 87.5%.【Conclusions】CE - EUS is more specificity and accuracy in the diagnosis of pancreatic placeholder, and if combined with enhancement CT it will be helpful to the diagnosis of pancreatic diseases. Key words

7、: pancreatic mass；contrast-enhanced endoscopic ultrasonography； enhanced CT胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升。虽然诊断胰腺癌的方法很多1，但确诊时多已晚期，手术机会少，生存时间短。因此，如何早期发现小的胰腺癌成为影像学研究的热点。超声内镜是一种腔内超声检查，因排除了胃肠道气体及腹壁脂肪组织的干扰，故可提高胰腺病变的诊断准确率。本文拟评估增强超声内镜(CE-EUS)在胰腺肿块诊断中的特异性和准确性，并积累胰腺肿块CE-EUS的影像特征，并与CE-CT检查结果进行比较。1 资料与方法1.临床资料： 2010年5至

8、2013年6月期间，CT影像学发现的胰腺肿块纳入研究，共42例，所有病例均行超声内镜及增强超声内镜检查，所有病例最后手术治疗，取得病理结果。分析术前CE-EUS检查的影像特征及CE-CT的资料进行对比分析，研究两种影像学方法的诊断准确率。其中42例患者中男性25例，女性17例，年龄44-75岁，平均55.2岁。其中胰头肿块25例，胰体尾肿块17例。其中胰腺腺癌24例，内分泌肿瘤6例，慢性炎4例，囊肿4例，导管内乳头状瘤1例，浆液性囊腺癌1例，浆液性囊腺瘤1例，实性假乳头状瘤1例。2.仪器与方法:超声内镜检查采用OLYMPUS GF UE260-AL5 ，探头频率5MHz10MHz可调，采用水囊

9、法加脱气水充盈法探测，每例患者均行两种频率多倍放大图像比较观察。CT设备为Philip 64排螺旋CT ；CE-EUS检查方法：检查前1天晚上流质饮食，第2天晨空腹禁食。超声内镜显示胰腺病灶后，找到病灶最大切面，保持图像界面稳定。然后快速注射造影剂声诺维，由2名超声内镜医生观察病灶2min。CE-CT检查方法：检查前空腹4-6h，分次口服500-800ml稀释造影剂。扫描层厚5mm，需要做增强扫描的在平扫之后，静脉推注非离子型造影剂（欧耐派克浓度240mgI/ml）1.5ml/kg以2-4ml/s持续注入，用2个时相：动脉期，注射造影剂后30s扫描；门脉期，注射造影剂后65s扫描。2 结果1.

10、CE-EUS和CE-CT诊断胰腺腺癌准确率的比较 如表1所示，纳入研究的42例胰腺肿块中，手术证实24例为胰腺腺癌，其中胰头部（含壶腹部）共14例，CE-EUS确诊13例，误诊1例，准确率92.8。CT确诊12例，误诊2例，准确率 85.7。胰腺体尾部腺癌10例，确诊9例，误诊1例，准确率90.0。CT确诊9例，误诊1例，准确率 90.0。胰腺腺癌增强超声总准确率91.6，CE-CT总准确率87.5。研究发现CE-EUS准确率高于CE-CT，尤其是胰头部腺癌准确率明显高于CE-CT。 表1 CE-EUS和CT对胰腺腺癌的检查结果病变例数CE-EUS CE-CT确诊误诊 准确率确诊误诊 准确率胰

11、头腺癌14131 92.8122 85.7胰体尾腺癌1091 90.091 90.02.如表2所示，CE-EUS检查胰腺癌的敏感度为91.7，特异度88.8，阳性预测值为91.6，阴性预测值为88.8。表2 CE-EUS对胰腺癌检查结果CE-EUS诊断结果胰腺癌合计 是非阳性22224阴性合计21618241842图1 超声内镜下胰腺癌表现,病灶呈低回声，不规则。图2 增强超声后胰腺癌表现，周边胰腺组织强化明显，病灶无明显强化。3.超声内镜误诊病例的总结24例胰腺癌患者中超声内镜误诊2例，1例位于胰头部，低回声团块，形态尚规则，蟹足样改变不明显，增强后强化与周边组织对比不明显，术前诊断为慢性炎

12、症改变，后经随访发现肿块生长特点为浸润性成倍生长，后手术治疗，手术病理证实为腺癌（见图3、4）。另一例位于胰体部，低回声团块考虑周边肿大淋巴结，手术证实为胰腺腺癌。图3 超声内镜下胰头部低回声占位，类圆形，蟹足样改变不明显。图4 增强超声后胰腺癌表现，肿块与周边组织对比减弱。3 讨论 超声内镜可以克服腹部超声受胃肠气体及患者腹壁脂肪衰减的影响，能清楚地显示胰腺及胰管走行。CE-EUS的基本原理是通过外周静脉注射微气泡造影剂，利用微气泡在超声下的背向散射信号，敏感的评估病灶内的血供情况，并以此分析和鉴别病灶的性质。使用CE-EUS前，大多数胰腺肿块，包括胰腺腺癌、胰腺炎性包块、胰腺内分泌类肿瘤、

13、转移瘤等均呈低回声肿块，单纯依据回声表现鉴别诊断相当困难；CE-EUS通过不同的增强特征，可对胰腺肿块病变作出鉴别诊断2，3。国内周雨谦等研究发现，超声内镜对胰头癌的诊断准确率在65.6，高于B超和CT，后两者准确率分别为43.8,59.44。张波等的研究发现EUS对胰腺癌及壶腹周围癌的诊断具有较高的准确性，胰腺癌的诊断准确率为 95.25；Sakamoto H研究发现诊断小胰癌（小于2cm）EUS的敏感性94.4%，CE-CT的敏感性为50%6。国内外研究发现在普通超声内镜下慢性胰腺炎与胰腺癌往往都呈低回声，鉴别相当困难，但CE-EUS在鉴别两者疾病中有独特优势7,8，9。本研究发现慢性胰腺

14、炎普通超声内镜下呈低回声，造影后与正常胰腺组织同步强化，原低回声病灶反而消失。胰腺癌增强后病灶强化不明显，周边正常胰腺有明显强化，增强后病灶与正常胰腺组织对比增强，故增强超声内镜在鉴别胰腺肿块良恶性方面有特殊的优势。Kitano M等研究发现CE-EUS检测胰腺腺癌的敏感性94%,特异性89%10。Hocke M等研究发现EUS诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为73.2%和83.3%,CE-EUS的敏感性增至91.1% ,特异性增至93.3%11。本研究结果提示CE-EUS检查胰腺癌的敏感度为91.7，特异度88.8，阳性预测值为91.6，阴性预测值为88.8。与国外学者研究相比诊断敏感度方面略

15、低，特异性方面较国外研究结果明显降低。分析原因可能与操作者经验不够，超声影像技术的不熟悉，部分不典型病例误判为阳性病例相关。 另本研究发现诊断胰腺腺癌增强超声总准确率91.6，CE-CT总准确率87.5。CE-EUS准确率高于CE-CT，尤其是胰头部腺癌准确率明显高于CE-CT。作者认为胰头部结构复查，被十二指肠包绕，胆总管穿过，脾动静脉，肠系膜上动脉等血管穿插，使胰头肿块病灶的诊断难度增加。超声胃镜可直接将探头置入十二指肠乳头附近，最大程度的接近病灶，而且可在不同维度进行动态观察，获得大量的信息。超声的特点对血管，液性病灶非常敏感，故对于判断病灶是否包绕血管，侵及血管有一定的优势。故CE-E

16、US在诊断胰腺腺癌方面优于CE-CT。 但是EUS仍具一定的局限性。首先EUS为侵入性检查，操作时患者有一定痛苦，且有穿孔、出血的风险，老年人尚有误吸及心脑血管风险。超声内镜前端为一段不弯曲的超声探头部分，较一般胃镜粗，进镜时患者有一定痛苦。其次EUS使用高频探头，对较深较远的病变或脏器观察能力有限，对有无远处转移的判断不敏感，因此需要其他影像学技术协助诊断。另外，肿瘤较大时压迫十二指肠及胃窦部，造成管腔狭窄，EUS无法进入十二指肠降部，不能对病变进行全面评价。 超声内镜技术的日趋成熟为胰腺病患者带来了福音，相关技术如增强超声内镜，弹性成像技术，谐波成像，多普勒技术都被运用到超声内镜中来，给疾

17、病的诊断带来了新的视野。内镜医生如何更好的掌握超声影像知识是超声内镜技术发展的关键问题。参考文献：1 杨爱明.陆星华,钱家鸣,等.影像学检查在胰腺癌诊断中的作用J.中华消化内镜杂志,2005,22:251-253.Yang AM，Lu XH, Qian JM，et al. Role of imaging examination in diagnosis of pancreatic cancer J. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2005, 22（4）:251-253.2 金震东，潘雪，李兆申，等.多种影像学检查对胰腺癌的诊断价值J.中国医学影

18、像技术杂志,2001,17(2):97-98.Jin ZD, Pan X, Li ZS, et al. value of imaging examination in the diagnosis of pancreatic cancer J. Chinese journal of medical imaging technology, 2001 (2) : 97-98.3 Sakamoto H, Kitano M, Kamata K, et al.Diagnosis of pancreatic tumors by endoscopic ultrasonographyJ. World J Rad

19、iol. 2010 Apr 28;2(4):122- 134. 4周雨迁，崔毅，李初俊，等.36例胰头癌超声内镜诊断分析J.中国内镜杂志，2006，12（7）：683-685.Zhou YQ, Cui Y, Li CJ, et al.Analysis 36 cases of endoscopic ultrasonography in diagnosis of pancreatic head carcinoma J. Chinese journal of endoscopy, 2006, 12 (7) : 683-685.5张波，黄铁汉，何剪太，等.胰腺癌及壶腹周围癌的超声内镜声像特征分析J.中

20、国内镜杂志2005,11(5）：460.Zhang B,Huang TH, He JT , et al.Endoscopic ultrasonography in and around ampulla carcinoma of pancreatic cancer Acoustic image characteristics analysis J. Chinese journal of endoscopy, 2005, 11 (5) : 4606Sakamoto H, Kitano M, Suetomi Y, et al. Utility of contrast-enhanced endosco

21、pic ultrasonography for diagnosis of small pancreatic carcinomasJ. Ultrasound Med Biol.2008;34（4）:525532.7Sakamoto H, Kitano M, Kamata K,et al.Diagnosis of pancreatic tumors by endoscopic ultrasonographyJ.World J Radiol. 2010 Apr 28;2(4):122-34. 8Kitano M, Kudo M, Sakamoto H, et al.Endoscopic ultras

22、onography and contrast-enhanced endoscopic ultrasonographyJ.Pancreatology.2011;11Suppl 2:28-33.9Lee TY, Cheon YK, Shim CS.Clinical role of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound in differentiating solid lesions of the pancreas: a single-center experience in KoreaJ.Gut Liver. 2013 Sep;7(5):

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