喉复发癌外科治疗进展

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1、喉复发癌外科治疗进展【关键词】喉肿瘤，肿瘤复发，局部，外科治疗，进展【摘要】目前普遍认为治疗喉复发癌最有效的临床手段仍是挽救性外科治疗。 复发肿瘤侵及的范围不同，手术方式的差异也不同，但遵循的原则都必须是在 彻底切除病变的基础上提高患者术后生存率及生活质量。手术方式的选择对喉 复发癌的治疗起着决定性作用，现结合有关文献资料对其挽救性外科治疗进行 综述。喉癌的复发与原发肿瘤的发生部位关系密切，局部的淋巴系统对肿瘤的转 移起重要作用。 ratanaanekchai 等2 分析发现，各种类型喉癌的复发率不 同，跨声门型最常见 (59%)，其次是声门上型 (35%)，声门型比较少见，其中复 发的病例中

2、 88%的原发疾病处于进展期。按复发部位最常见的是颈部淋巴结 (53%)，远处转移 (29%)，原位复发 (24%)。喉癌复发主要系指初次发现的肿瘤经放疗、经口 co2 激光切除、喉部分切 除或喉全切除术等多种方式治疗治愈后局部或远处再次出现肿瘤。喉癌复发的 表现形式多种多样，按发生的部位可大体分为以下几种：原位复发，复发肿瘤较为局限，限于喉原发肿瘤部位； 局部复发，肿瘤直接蔓延突破至喉外， 喉外毗邻器官受侵，如合并舌根、下咽、颈段食管、皮肤及甲状腺等； 区域复发，合并或单独表现为颈部淋巴结的转移； 气管造痿口复发癌。早期喉癌复发临床表现一般不明显，多于随诊期间行相关检查时偶然发 现，如间接喉

3、镜或纤维喉镜检查时发现喉及口咽、下咽部新生物，颈部出现转 移淋巴结，亦有出现颈部感染症状就诊时发现。晚期的病例可出现呼吸、消化 道阻塞症状，如喉梗阻、吞咽困难，也有颈部皮肤受侵溃破等明显复发征象的 情况，此类情况下诊断一般不难。 ct 复查对早期及时发现喉癌复发有良好的作 用，即使喉旁深部组织出现小的复发病灶或颈部微小的肿大淋巴结，喉软骨骨 质破坏等，在强化后都能被很好地显示3。ct检查还可明确复发灶与颈部主 要血管、神经的关系，对于外科手术治疗有重要的指导作用。2 喉复发癌的外科治疗肿瘤的生物学特性为肿瘤的发展、手术方式的选择、预后的判断提供重要 依据。郭敏4通过对喉复发癌标本做连续病理组织

4、学研究表明：肿瘤的大体生长方式以外生合并溃疡型及溃疡型为主，溃疡向深层组织侵润，范围广；癌周纤维反应少，肿瘤的间质及周围淋巴细胞侵润程度也较低，提示复发癌肿瘤局部免疫功能差 ; 所有标本均有喉外软组织的侵犯，多数肿瘤已经侵犯血 管及邻近的气管、食管、甲状腺等组织，提示在喉复发癌的治疗上难度较大， 需扩大切除范围。温晓霞等 5 通过研究肿瘤的大体形态与生物学特性的关系， 认为喉癌的大体形态对治疗及判定预后有临床指导作用。喉癌的首选治疗是手术治疗，其原则是在根治性切除的基础上尽可能进行 喉功能的重建，以提高患者术后生活质量。但由于喉复发癌独特的生物学特 征，大多数复发的患者都伴有邻近器官的侵犯，加

5、上此类患者多数经过手术及 放疗治疗，导致局部组织僵硬，解剖标志、层次不清，往往给挽救性手术治疗 带来较多困难而放弃手术治疗，行挽救性手术对患者进行救治的利弊问题，也 尚难有定论。近年来随着耳鼻咽喉科 - 头颈外科学的发展，相关文献报道逐渐多 见。arnold 等6 通过对晚期头颈部复发肿瘤再治疗的研究，发现挽救性手术 在复发的喉癌中的作用比在复发的下咽及口腔癌中的作用更明显。喉复发癌的 手术处理是一个比较棘手的问题，尤其是对于经过足量放疗或手术 +放疗后的复 发患者，由于组织经过了根治性的放射线照射，其创伤修复及抗感染能力较正 常组织大大减低，手术后并发症的发生率远较初次手术高。对于经过选择考

6、虑 手术挽救的病例，手术术式的选择对挽救成功至关重要，另外选择何种方式修 补切除病变组织后的缺损对于提高术后患者的生活质量也应被考虑。2.1原位复发wong等7对377例头颈部复发鳞癌进行了研究，结果表 明，对于早期复发的头颈肿瘤行挽救性手术治疗是最有效的方法。对于单纯原 位复发的病例，要考虑全喉切除还是部分喉切除。喉部分切除可以保留喉的全 部或部分功能，提高患者生活质量，但由于复发性肿瘤有黏膜下扩展倾向的特 性，导致喉部分切除有残留病变组织再次复发之虞，而不作选择的一律行全喉 切除也会使部分患者付出无辜丧失喉功能的代价。刘巍巍等 1 曾对13例喉复 发鳞癌进行手术挽救，其中 5例行部分喉切除

7、， 6例行全喉切除， 2例行复发肿 物局部广泛切除，部分喉切除与全喉切除的成功率经统计学分析无显著性差 异，说明对于选择合适的病例可以进行保存喉功能的部分喉切除。放射治疗常被用于早期喉癌的治疗，如 t1 、t2 期声门型癌和 t1 期声门上 型癌，但有相当一部分患者会出现复发，这类患者常被认为最适合选择部分喉 切除进行救治。 yiotakis 等8 通过对 27例经放疗后复发的早期喉癌患者进行 部分喉切除， 18例行垂直喉部分切除 （其中 t1n0 13 例， t2n0 5 例）， 9例行水 平声门上喉部分切除 （ 其中 t1n0 3 例， t2n0 1 例， t2n1 5 例） ，结果显示，

8、在 4 年的随访期局部控制率声门型为 77.7%，声门上型为 55.5%，区域复发率行垂 直喉部分切除的为 0，行水平声门上喉部分切除的为 77.7%，远处转移控制率分 别为 94.4%和 77.7%，总的手术救治成功率声门型为 88.8%，声门上型为 66.6%。因此对于早期喉癌行放疗失败后，选择喉部分切除可以获得满意的治愈 率及良好的喉功能保存。 mooney 等9 通过对 21 例经放疗的早期声门型喉癌患 者复发后行垂直喉部分切除的前瞻性研究，认为相对于全喉切除而言，部分喉 切除是一种更优秀的选择。2.2局部复发 对于声门上喉腔受侵犯严重但未超出喉腔范围的病例(t1、t2、部分，病变部位

9、沿安全界限切除后所剩组织较少难以行喉成型术，此 时对于杓间区、喉的后部、声门下保留较好的病例行环状软骨上喉切除术，再 行环-舌骨固定术或环-舌骨-会厌固定术(chp/chep)不失为一种好的选择。 pellini等10回顾性分析78例复发的声门上型喉癌患者，经环(气管)-舌骨固定术救治，结果显示，3、5年的无病生存率均为95.5%，术后早期、晚期并 发症分别为27.0%和17.9%,在所有病例中有97.4%?勺人成功拔管并恢复了满 意的吞咽功能，认为对于经过选择的喉复发癌病例实施chp或chep，尽管存在一定的并发症，但在功能保存的基础上可以获得良好的局部控制。leon、farrag、mari

10、oni等1113学者报告了相似的结果。在相当一部分喉复发癌的患者中，其肿瘤的侵袭范围很广，往往超出喉 外，复发的肿瘤侵犯部位更加复杂，下咽、颈段食管、颈段气管、舌根均可能 被累及，甚至突破甲状软骨板累及甲状腺及颈部皮肤，此种情况切除肿瘤后， 会形成巨大的缺损需要修复，并且咽痿的发生率很高，故以往常采用放疗或化 疗的姑息性治疗来延长患者生命。近年来，由于手术技术及支持治疗的进步， 不断有手术挽救成功的文献报道。雷大鹏等14报告46例喉复发癌，对伴有喉 外器官侵犯的病例缺损部位行皮瓣修补，其中胸大肌肌皮瓣运用23例，胸大肌肌皮瓣联合裂层皮片、胸三角皮瓣修补3例，经随访，3、5年生存率分别为55.6

11、%(15/27)、50%(6/12)，提高了患者生存时间及生活质量，表明了手术挽救 的可行性。2.3区域复发 关于区域复发，喉复发癌可伴有颈部淋巴结转移，也可单纯 表现为颈部复发癌。颈部转移癌由于既往未行颈清扫术，局部解剖标志清楚， 颈部各筋膜间隙的存在使重要血管神经的分离较为简便、安全，即使经历过放 疗的病例组织变得僵硬，但仍可按常规颈清扫方法完成手术。但颈部复发癌的 手术难度较大，往往由于初次手术行改良或选择性颈清扫，导致颈部各组织间 隙已被解剖，局部瘢痕增生明显，加上颈内动、静脉常为瘢痕组织所包裹，不 易触及血管搏动，分离无从下手，手术异常困难 15。关于喉复发癌颈部淋巴结的处理，far

12、rag等16回顾性研究了 51例放疗 失败后复发的喉鳞状细胞癌，全部行全喉切除或环上喉切除挽救，其中34例同时行单侧或双侧颈清扫，其余17例未行颈清扫。结合挽救手术前原发肿瘤与颈 部淋巴结tnm分期和手术后肿瘤颈清扫淋巴结组织病理学检查结果分析，在34例行颈清扫的病例中有32例(94%)放疗前为t1(14例)和t2(18例)，而这34例 在挽救性手术前有29例(85%)为t3和t4，术后病理显示，30例(88%)在清扫的 组织中未找到转移证据。结合手术前 ct扫描所见，发现术前颈部淋巴结分期与 术后病理显示颈部淋巴结是否转移密切相关，29例术前是n0的病例术后病理检查证实28例(97%)无淋巴

13、结转移。在术后平均3年的随访期间，34例均未发 生颈部肿瘤复发。另外未经过颈清扫的17例放疗前或手术分期为n0的病例，在平均2.5年的随访期间也没有一个出现颈部复发。由此farrag ty等得出结论，对于喉复发癌是否进行挽救性颈清扫可以根据术前颈部ct所示情况，对于n0期的可能并不需要一个选择性颈清扫。jeong等17认为，发生在对侧颈部的复发往往提示预后非常差，虽然并 没有获得统计学意义，但是对于在区域淋巴结转移前既有局部复发的病例，在 先前清扫过的颈部复发及复发的淋巴结直径超过3?cm等情况下均预示预后差。他们对诊断为喉癌的463例患者进行为期16年的回顾性分析，除外单纯局部复 发及远处转

14、移的病例，25例有区域复发的病例经过了挽救性颈清扫手术，总的 区域复发率约为5.4%,复发的中位时间是13个月。经历过颈清扫挽救处理的 患者获得了 61.2%的 5年生存率，研究显示，对于喉癌区域复发者进行挽救性 颈清扫是可以接受的，手术中必须彻底根除病变，同时并指出对于有上诉三种 情况的患者术前应制定更为详尽、谨慎的手术治疗计划。2.4气管造痿口复发 气管造痿口复发癌是行全喉切除术后原气管切开处肿 瘤复发，由于复发的肿瘤位于造痿口周围，肿瘤体积的增大及肿瘤坏死出血等 可阻塞气道，导致窒息，直接威胁到患者的生命，特别是对于低位气管切开的 患者，由于病变部位靠近上纵隔，距离到其内的大血管很近。造

15、痿口复发癌被 认为是全喉切除术后严重的并发症，预后很差，治疗起来比较困难，所以重在 预防。引起造痿口复发的因素较多，许多文献认为造痿口复发癌的患者原发疾 病多为局部或区域的进展期肿瘤(t3、。声门下的侵犯，喉癌术前因喉梗阻 而行紧急气管切开，气管旁淋巴结转移未清扫或清扫不彻底等都是发病原因。 并认为肿瘤细胞的种植是造痿口复发癌发生的一种重要的机制，所以手术的操 作及气管切开时机的选择对于减少此并发症很重要。造痿口复发癌对放疗不敏感，手术风险大，治疗非常困难和棘手。但外科手术救治可以有效的 解除患者气道阻塞，是延长患者生命的最主要治疗方法。近年来由于皮瓣转移 外科技术的发展及应用，使造痿口复发肿

16、瘤切除后严重并发症及死亡率明显下 降21。采用复发癌切除，将气管断端造痿于颈前转移皮瓣上或裂开胸骨造痿 于上胸部，都是手术救治的方式。3结语肿瘤的治疗方法很多，特别是对于大多为侵袭性强、分化程度低的复发性 肿瘤目前尚不能武断的说哪种方法最好，综合治疗是一种比较合适的选择。喉 复发癌大多局部侵犯广泛，容易出现颈部及远处转移，给整块切除带来挑战。 随着扩大根治手术的发展，部分受侵广泛的患者病变是被切除了，但是围手术 期病死率、并发症发生率很高，手术后易再次复发，而且手术后患者的生活质 量严重下降。故对于如何安全的施行扩大根治术，既能减少手术并发症又能提 高根治率、提高患者的生活质量，还有待进一步临床及基础研究。【参考文献】1刘巍巍,曾宗渊,谢汝华,等.喉癌治疗后原发灶复发的手术救援j. 肿瘤3邓开鸿,伍定平,魏懿,等.复发性喉癌ct诊断j.华西医学,2007,22(3) :-175 们b2 rata naan ekchai t, reechaipichitkul w. recurre nt lary ngeal can cer after surgical treatme ntj. j med assoc thai, 2006, 禽:350 35