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1、第十一节肺血栓栓塞症,肺栓塞 (pulmonary embolism, PE),是以各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。,肺血栓栓塞症相关定义,羊水栓,癌栓,细菌栓,气栓,脂肪栓,血栓,栓子,常见栓子,少见栓子,肺血栓栓塞症相关定义,肺血栓栓塞症 (pulmonaryhromboembolism,PTE),为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,肺血栓栓塞症相关定义,肺梗死 (pulmonary infarction,PI) 肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或
2、中断而发生坏死。,肺血栓栓塞症相关定义,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。,深静脉血栓形成 （Deep venousthrombosis,DVT）,肺血栓栓塞症相关定义,肺血栓栓塞症流行病学,多发性,多学科性,死亡率高,发病率高，漏诊率高，误诊率高,病人分布、诊断治疗的多学科性,居第三位，约13发生猝死,静脉 血栓 形成 条件,静脉系统内皮损伤,血液高凝状态,静脉血液淤滞,肺血栓栓塞症病因,高危因素： 1.制动过度 2.下肢骨折 3.大手术后 4.有静脉血栓栓塞史 5.恶性肿瘤 6.妊娠,属多基因病，高凝状态可以持续终生 1.天然抗凝蛋白缺乏 2.凝血因子缺陷 3.纤溶蛋
3、白缺陷 4.代谢缺陷,一般危险因素： 1.肥胖 2.患有心血管疾病 3.高龄 4.吸烟 5.使用中心静脉导管 6.人工假肢植入 7.使用雌激素,遗传性 因素,获得性 因素,获得性 因素,肺血栓栓塞症病因,通气血流比例失调,心内右向左分流,支气管痉挛,肺泡表面活性物质减少,毛细血管通透性增高,胸腔积液,通气量 弥散量,呼吸功能改变,肺血栓栓塞症病理生理,机械性堵塞,神经体液因素,低 氧,PVR PAP,右心功能障碍,室间隔左移,左心功能障碍,低血压 休克,循环功能改变,肺血栓栓塞症病理生理,1.不明原因的呼吸困难、气促 2.胸痛 包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛 3.晕厥 4.烦躁不安、惊恐、频死感
4、 5.咯血 6.咳嗽 7.心悸 无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足1/3。,肺血栓栓塞症临床表现,肺血栓栓塞症临床表现,DVT形成的表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,测量髌骨上缘15厘米、髌骨下缘10厘米处，周径差大于1厘米有意义！,肺血栓栓塞症临床表现,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影,肺血栓栓塞症实验室及其它检查,动脉血气分析特点,低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2增大
5、,肺血栓栓塞症实验室及其它检查,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 敏感性高，特异性低 除外诊断价值,肺血栓栓塞症实验室及其它检查,求因,临床表现+相关检查 （血气分析、D-二聚体、心电图、X线胸片、超声心动图）,诊断程序,确诊,疑诊,1.放射性核素肺显像 2.CTPA 3.MRPA血管造影 4.肺动脉造影,1.有无易栓症 2.进行有关DVT的检查 3.隐源性肿瘤检测,肺血栓栓塞症诊断要点,肺栓塞临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除
6、外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 未出现休克和低血压的PTE。 次大面积PTE：有右心功能不全 表现,肺血栓栓塞症诊断要点,一般处理 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 绝对卧床 镇静 对症处理 呼吸循环支持 吸氧 扩容问题 正性肌力药物的应用,肺血栓栓塞症治疗要点,溶栓治疗,适应证：大面积及次大面积PTE,溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA,肺血栓栓塞症治疗要点,溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；
7、2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h Rt-PA：50mg静滴2h 监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,肺血栓栓塞症治疗要点,目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症： 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压,抗凝治疗,肺血栓栓塞症治疗要点,普通肝素的应用方法 负荷量：20005000 IU或80 IU/kg静注 维持量：18 IU/kg/h 肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml（相当于100 IU/ml） 剂量调整：根
8、据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板,肺血栓栓塞症治疗要点,低分子肝素应用方法 按照公斤体重给药 每天12次皮下注射,肺血栓栓塞症治疗要点,口服抗凝剂华法林 使用时机：肝素应用后第13天内开始口服 初始剂量：35mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：36个月 副作用：出血,肺血栓栓塞症治疗要点,导管吸栓碎栓术 肺动脉血栓摘除术 放置腔静脉滤器,其它治疗,肺血栓栓塞症治疗要点,肺血栓栓塞症护理,呼吸 意识 循环 心电活动,下肢,心理状况,观察,肺血栓栓塞症护理,严格执行医嘱 严格无菌技术操作 严密观察 严谨处理 “四严”,肺血栓栓塞症护理,肺血栓栓塞症护理,注射位置,进针角度,按压时间,肺血栓栓塞症护理,预防,适度活动 促进回流,稀释血液 按嘱服药,认真观察 及时就诊,防止血液淤滞,降低血液凝固度,认识DVT和PTE表现,肺血栓栓塞症健康指导,Add your company slogan,Thank You !,
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