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1、孕产妇合并症/并发症 输血治疗技术要点,北京市回民医院输血科 刘长德,1,一、妊娠血液循环系统的变化,血液容量与体重，8-9%。 血浆55-60%，其中91-92%水分，固体成分中主要是蛋白质，少量无机盐类和有机物质 血细胞40-45%，包括红细胞、白细胞和血小板,北京市回民医院 刘长德,3,（一）血容量和体液的变化,6-8周开始增加，32-34周达到高峰，约增加40%-45%，1500ml 血浆增加1000ml,红细胞500ml,血液呈稀释状态,(二)、血液成分的变化,1.红细胞、血红蛋白、红细胞压积：下降 2.白细胞：7-8周开始轻度增加，30周达到高峰，约为1万2，偶见中幼粒细胞 3.血
2、小板无明显变化 4.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态， 凝血酶原时间、凝血活酶时间轻度缩短 凝血时间无明显变化 纤维蛋白原含量增加40-50% 血沉加快，为正常的4-5倍,5.血浆蛋白：白蛋白浓度降低，球蛋白浓度轻微上升，白球比下降， 6.胆碱酯酶活性有所降低 亮氨酸氨基肽酶活性显著上升,二、血液的保存与变化,在保存袋中血液（全血）人体血管中流动的血液,北京市回民医院 刘长德,全血4保存，随着保存期延长血液成分变化增加，如： A.全血在4。C保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能。B.第VIII因子在全血中保存24小时后，活性下降50%。C.第V因子保存3-5天活性也损失50%。D. 即使比较稳定
3、的白蛋白、免疫球蛋白、纤维蛋白原及稳定的凝血因子，也不如冰冻保存效果好。,一般认为，梅毒螺旋体在4度冷藏的血液中3-6天后失去活性和传染性,北京市回民医院 刘长德,北京市回民医院 刘长德,北京市回民医院 刘长德,11,三、血液成分的特点和适应症,1.全血,特点： 红细胞、稳定的凝血因子和血浆蛋白 作用和适应症： 补充红细胞，稳定的凝血因子和扩容作用，主要适用于严重急性失血、体外循环和换血治疗 禁忌症： 1.心功能不全、婴幼儿、老人、血容量正常的患者 2.血浆蛋白过敏、IgA缺乏、肝肾功能不全 3.需要预防同种免疫、输血发热反应、亲白细胞病毒感染和移植物抗宿主病的患者 适用于成分输血的情况均视为
4、全血输注的禁忌症,全血输注的评价：,大量输注全血，特别是保存期较长的，容易导致血小板、不稳定的凝血因子稀释性减少，导致凝血障碍。外科手术中，急性失血患者在大量输注全血后可能发生创面渗血不止，甚至死亡。 正确的输血方案是根据病情合理搭配成分输血,2.悬浮红细胞,特点：静脉输注时通畅 作用与适应症： 适用于多数需要补充红细胞，提高血液携氧能力的患者 1.各种急性失血 2.各种慢性贫血 3.高钾血症、肝、肾、心、功能障碍者输血 4.小儿、老年人输血,3.少白红细胞,特点 去除大部分白细胞 作用与适应症 1.器官移植的患者 2.由于白细胞抗体产生输血不良反应的患者,4.洗涤红细胞,特点： 全血经离心去
5、除血浆和白细胞，用生理盐水洗涤3-4次 白细胞去除率80% 血浆去除率90% 红细胞回收90% 作用和适应症 1.血浆蛋白过敏 2.自身免疫性溶血性贫血患者 3.阵发性睡眠性血红蛋白尿症,5.冰冻红细胞,特点 去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存。用时进行洗涤，6-8小时内输注 作用与适应症 主要用于稀有血型红细胞的长期保存,6辐照红细胞,特点 通过电离辐射，破坏淋巴细胞的免疫活性 作用与适应症 预防TA-GVHD,7.血小板,机采血小板的特点: 每袋内含血小板2.51011, 红细胞含量4ml 作用与适应症：止血 血小板减少或血小板功能异常 禁忌症： 1.免疫性血小板减少,如ITP 2
6、.脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少 3.血栓性血小板减少性紫癜（TTP),8.新鲜冰冻血浆,特点：含全部凝血因子， 血浆蛋白6-8g%，纤维蛋白原0.2-0.4g% 作用与适应症 补充凝血因子、血浆蛋白 适用于凝血功能障碍的患者，如大面积创伤、烧伤,9.普通冰冻血浆,特点： 制备冷沉淀后的血浆，冰冻保存在我国称之为普通冰冻血浆（FFP保存一年后可改为普通冰冻血浆）。 作用与适应症：补充稳定的凝血因子、血浆蛋白 适用于大量出血或血浆大量丢失。 血浆禁忌症： 1.血浆过敏 2.扩容 3.补充白蛋白 4.增强免疫力 5.严重心肾功能不全患者,10.冷沉淀,特点： 每袋由200mlFFP制成，含8因
7、子80-100IU，纤维蛋白原约150-200mg 纤维蛋白原稳定因子、纤维结合蛋白、vWF因子 作用与适应症： 1.甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症 2.血管性血友病,11.白蛋白,适应症 1.低蛋白血症 2.扩充血容量 ：常用扩容剂，对维持胶体渗透压起主导作用 用于休克、外伤、外科手术和大面积烧伤患者的扩容 3.血浆置换 4.新生儿溶血病,12.凝血酶原复合物（PCC),特点 凝血因子2、7、9、10的混合制品，维生素K依赖 适应症 1.纠正所缺凝血因子 2.DIC的治疗,四、孕产妇手术输血基本原则,北京市回民医院 刘长德,1.孕产妇失血量的科学评估,（1.）出血速度 （2.）根据血红蛋白进行
8、评估 一般血红蛋白每下降1g,失血400-500ml,但在产后失血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反映实际的出血量,（3）根据症状和体征评估,北京市回民医院 刘长德,2.补液输血基本原则,北京市回民医院 刘长德,3.液体补足的临床表现,（1）皮肤红润 （2）一般情况好转 （3）尿量每小时30ml (4)脉压3kPa,4.注意事项（1）补液前先采集血型鉴定与血液交叉匹配试验血样。（2）大量失血不宜大量输注库存全血。（3）一般每输800-1000ml库存血，需补充10%葡萄糖酸钙10ml（1g).（4）一般每输4-5U库存血应补充1U的新鲜冰冻血浆。（5）为了确保红细胞携氧和供氧能力, 需输
9、注红细胞悬液,血液比积在0.27-0.33。 第1小时的输血量至少是失血量的40%。（6）休克为全血容量减少所致，出血时极易并发DIC、急性肾功能衰竭 和细菌感染,北京市回民医院 刘长德,31,五、孕产妇失血性休克,1.孕产妇失血性休克的临床特点,（1）血容量增加，孕产期对失血的耐受力强，对出血正确评估 (2) 如患者在失血前已合并血液浓缩或中重度贫血，那么孕妇对失血的 耐受力下降，即使失血500-750ml也可迅速出现失代偿性休克； （3）血液处于高凝状态，血管壁弹力下降，腹部大血管受压，血液瘀滞， 不易消除体内不断活化的凝血因子，极易发生DIC,导致休克及重要脏 器的衰竭,2.早期诊断,不
10、仅取决于失血量，还取决于失血速度，健康状况，年龄及原发病 休克早期阶段：直立性低血压，坐位或直位收缩压下降10-20mmHg 同时伴有心率增快，四肢发冷，皮肤苍白、出汗，尿浓缩等,3.失血性休克的补液原则,（1）开放两条静脉通道，用输血针头； （2) 补液：先晶体后胶体原则； 当失血量超过30%时，应加用胶体（3-4:1） （3）成分输血（红细胞与血浆比例约为3:2） 悬浮红细胞：HGB低至70g/L应考虑输血，2U红细胞HGB升高10g/L 新鲜冰冻血浆：大量输血，应加用 血小板：小于5万可考虑输注 冷沉淀：纠正凝血异常,六.弥散性血管内凝血,北京市回民医院 刘长德,36,1.病因,（1）感
11、染性疾病：31-43% （2）恶性肿瘤，特别是血液系统的恶性肿瘤 24-34% (3) 病理产科：包括羊水栓塞、死胎滞留、胎盘早剥等 4-12% （4）手术及创伤：1-15% （5）其它：溶血等,2.DIC的诊断,临床表现： 多发性出血倾向 84-95%：自发性、持续性渗血，不易用原发病解释，常规止血治疗措施无效； 微循环衰竭或休克 30-80%：不易用原发病解释 多发性微血管栓塞症状、体征 25%： 实验室指标(具备三项)： PLT小于10万或呈进行性下降；纤维蛋白原小于1.5g/L或进行性下降或大于4g/L；PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化，或APTT延长10秒以上；4.FDP20mg/
12、L或血浆D-二聚体升高；5.外周血破坏红细胞增多2%.,DIC诊断评分系统,DIC诊断评分系统 大于等于5分，为典型DIC，每天重复积分 小于5分，非典型DIC,1-2天后，重复积分,3.DIC的治疗原则,一般认为，高凝状态下，主要是去除原发病和抗凝治疗，不易输血；低凝期，在病因治疗和抗凝治疗的基础上，及时补充所缺血液成分。 （1）治疗原发病，消除诱因 感染、产科并发症、创伤、恶性肿瘤、休克、低体温、酸中毒等 （2）抗凝治疗 以凝血活酶时间（APTT）作为监测指标，延长1.5-2倍为宜。, 肝素是当前主要治疗药物，适用于DIC的早期、中期。 用法：目前趋向小剂量、分次、皮下注射给药 急性DIC
13、:首剂50-100U/kg静脉滴注，以后6-8小时皮下注射1次； 慢性DIC:每日总量200U/kg,分3-4次给药，每6-8小时1次，皮下 注射。 预防：每日总量5000-6000U,分3-4次给药，每6-8小时1次 ，皮 下注射。 禁忌:DIC后期或以纤溶亢进为主型的DIC;严重肝病；活动性消化 性溃疡或疑有颅内出血。,丹参或复方丹参注射液 30-60ml+5%GS100-200ml静脉滴注，每日2-3次，每个疗程7-10天。 抗凝血酶 可以中和过多的凝血酶，阻断或调节血管内凝血过程 与肝素合用，首剂40-80U/（kg.d) ,静脉注射，逐日递减，活性维持在80%以上,当凝血酶水平下降到
14、正常值的70%以下，应及时补充.,（3）替代治疗：补充消耗的血液成分 血小板 当血小板计数低于5万，在肝素充分抗凝的基础上，应输注血小板，如果病因尚未去除，剂量适当增大。一般成人最少一个治疗量，每日或隔日1次 新鲜冰冻血浆和冷沉淀的输注：凝血酶原复合物、纤维蛋白原等 消耗性低凝期是输注的最佳时机 红细胞的输注 当失血超过20-30%，血红蛋白低于8克，伴有明显的贫血症状或活动性出血，应考虑输注红细胞,六.输血有效性评价,北京市回民医院 刘长德,一、红细胞疗效评估1.精确评价红细胞2,3-DPG水平和携氧量的关系可用下列公式计算：Y=0.34X+3.5Y是携氧量，用每100ml血液含氧量的ml数
15、表示，X是红细胞的2,3-DPG水平，用mol/gHb表示。2.粗略评价一般输注2u悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高至少20g/L3.临床缺氧症状改善或消失,北京市回民医院 刘长德,45,二、血小板疗效评估1.精确计算（1）血小板计数增高指数又称血小板纠正计数指数（CCI） CCI大于1万表示有效； 输注后1小时测定值一般认为CCI小于7500认定为输注无效。（2）血小板回收率（PPR)又称血小板恢复百分数（） 1小时应大于60%，24小时应大于40%。2.粗略计算 体重50kg病人输注1u机器单采浓缩血小板可使机体血小板计数升高 30109/L。血小板计数升高的程度仅作为参考指标之一 临床出血症状改善或消失，或出血时间恢复至正常或改善等； 输注后1小时PLT具有重要参考价,北京市回民医院 刘长德,46,三、血浆与冷沉淀疗效评估1.临床出血凝血症状改善或消失2.APTT或/和PT或/和凝血时间恢复正常或改善,北京市回民医院 刘长德,47,谢谢,北京市回民医院 刘长德,48,
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