从肝论治创伤后应激障碍及睡眠障碍的研究进展

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1、摘要：随着自然灾害、疾病、战争及重大交通事故等事件的频发，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，ptsd）及睡眠障碍的发病率随之上升。所以，如何快速、有效治疗该病已成为当前一大热点。本文基于疏肝调肝角度对改善ptsd及睡眠障碍的相关文献进行分析，初步探讨从肝论治ptsd的有效性与可行性，深化其治疗机制，从而为完善ptsd及睡眠障碍的一般诊疗体系奠定工作基础。关键词：肝；创伤后应激障碍；睡眠障碍；综述doi：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.036中图分类号：r228 文献标识码：a 文章编号：1005-5304（2016）

2、07-0128-04research progress in the treatment of ptsd and sleep-disorder from liver li yue-feng， zhang ze-guo， xu fu-ju， cao rui， li hai-yan （gansu university of chinese medicine， lanzhou 730000， china）随着各种天灾人祸的频发，一系列灾难不仅给民众生命财产带来严重损失，也对精神心理造成了重大创伤。其中，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，ptsd）及睡眠障碍

3、就是这些创伤的严重后果之一。其防治已成为关乎社会公众健康的重大问题。为此，笔者基于疏肝调肝角度对近10年来改善ptsd及睡眠障碍的相关文献加以综述，初步探讨从肝论治ptsd的有效性与可行性，为完善ptsd及睡眠障碍的一般诊疗体系奠定一定的基础。1 创伤后应激障碍及睡眠障碍研究概况1.1 流行病学调查ptsd即个体遭遇重大创伤或灾难后出现并长期持续的一种精神障碍，属精神心理综合征范畴1。睡眠障碍是指机体在睡眠-觉醒的过程中所表现出来的一系列功能性障碍。其中入睡和保持睡眠障碍，是目前最为普遍的睡眠功能障碍2。基金项目：国家自然科学基金（81460611）；教育部科学技术研究重点项目（212186）

4、；兰州市科技计划项目（2014-1-188）；甘肃省财政厅高校基本科研业务费专项（2013-2）；甘肃省自然科学基金（1010rjza212、145rjza076）；2010甘肃中医学院引进人才科研启动基金（2010-3）张氏等3对唐山地震后孤儿的调查显示，ptsd的发病率为23%。而在徐氏等4的研究中，发现特大爆炸事故后ptsd的发生率高达78.6%。2008年汶川地震，伤员ptsd患病率高达78.4%5；“8.8”舟曲泥石流住院患者ptsd的患病率为70.16%6；玉树地震ptsd发病率为60%7。灾区幸存者3个月后罹患失眠、梦魇、闪回等ptsd典型症状困扰的患者达18.4%8。据调查，我

5、国军人ptsd患病率为0.485%，而特殊或参加紧急任务后的兵种ptsd发病率显著高于前者9。国外研究显示，被强奸后的妇女ptsd患病率接近47%10。美国精神病协会称，美国有超过50%的人在其人生中至少经历一次创伤性事件，其患病率为7.8%11。女性创伤暴露率低于男性，相应的ptsd患病率高于男性。而阿富汗、伊拉克等参战军人的ptsd患病率也达到了15.2%12。ptsd患者中约有70%91%存在严重的入睡或睡眠保持困难等症状，梦魇率约为50%71%，睡眠相关呼吸障碍的发病率约为50%13。而且机体的睡眠障碍与其身体所受的创伤及ptsd的严重度密切相关，如果早期灾难经历者持续存在睡眠结构紊乱

6、，那么未来患病程度可能会明显加重。1.2 相关性研究研究表明，ptsd与睡眠障碍存在正相关性，相互影响14。地震、泥石流等灾害性事件容易导致ptsd和睡眠障碍的发生，玉树震区中的伤员睡眠障碍者超过60%；汶川震区4个月后49%地震伤员及其家属存在睡眠问题15，基本与2011年日本震后灾民创伤性症状研究的调查结果相类似。ptsd本身特点引起患者的睡眠障碍，而睡眠障碍又能从多方面影响ptsd的进展，二者互相影响，使患者病情形成恶性循环，严重影响其康复。提示在治疗中有针对性地对ptsd患者进行睡眠指导和帮助，能有效缓解睡眠障碍的症状，共同完成ptsd及睡眠障碍的转归16。 另外，ptsd患者至少有1

7、3种类型的睡眠障碍，表现为持续警觉性增高、失眠、易醒、梦魇、睡眠潜伏期延长、睡眠节律变化等症状，以噩梦和失眠尤为突出，并提示失眠和梦魇是ptsd最常见症状，属ptsd睡眠障碍的主要表现17。一些多导睡眠图也显示，ptsd患者的总睡眠时间减少、清醒时间增加、睡眠潜伏期延长，且ptsd患者的睡眠潜伏期与病程长短呈显著相关18。动物实验研究表明，以连续单一刺激（sps）复制的ptsd大鼠模型易出现失眠，其睡眠总量减少且质量差，而经电击刺激的模型也能达到同样的效果19。1.3 神经生物学研究1980年，美国精神病协会精神障碍统计诊断手册（第3版）确立了ptsd诊断标准。1993年，ptsd正式纳入国际

8、疾病分类（第10版）。我国2001年中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）首次使用“创伤后应激障碍”一词21，故相关研究并不多见。1.3.2 病理机制 脑电图检查表明，ptsd患者比普通人有较长的睡眠潜伏期和较低的觉醒阈值，nrem睡眠频谱显著减少及rem睡眠波增强。这预示与睡眠相关的脑区发生了ptsd相关改变，也意味着ptsd患者出现的应激反应和睡眠障碍可能具备生物学关联性22。大脑作为应激的最高调控器官，同时也是重要的靶器官，ptsd的发病机制可能与相关脑区功能和结构的异常改变有关23，而负责学习和记忆的脑区海马，因其功能的特殊性而受到广泛关注。海马是应激反应的高位调节中枢，也是受影响最敏感

9、的脑区之一。过度应激损伤海马，其对应的负反馈调节也会消失，进而加重应激反应的程度24。影像学研究表明，海马的功能障碍在ptsd发病中起着重要作用，且海马体积与ptsd症状的严重程度呈负相关。表明海马体积变化与ptsd恢复有关25。下丘脑-垂体-肾上腺轴（hpa轴）功能紊乱是目前被公认的ptsd患者神经生物学特征，海马是hpa轴的上位调节中枢，而海马与睡眠调节的关系也十分密切，与中杏仁核、缝核、蓝斑等睡眠神经调节的结构间有着复杂的纤维联系；其中还含有许多与睡眠调节的神经递质，如5-羟色胺（5-ht）、去甲肾上腺素（na）等。睡眠对记忆的整合和巩固起着重要作用，rems可以增强机体学习能力，维持和

10、巩固记忆功能，而rems剥夺则可明显损伤海马神经突触可塑性，降低神经元兴奋性，使学习记忆能力下降26。1.4 治疗研究1.4.1 药物治疗 药物治疗是目前临床的重要手段之一。药物治疗能缓解某些症状，减少患者的痛苦体验，通常是作为心理治疗的辅助措施。在临床实践中，5-ht再摄取抑制剂、苯二氮卓类等使用较多27。盐酸帕罗西汀和盐酸舍曲林均属5-ht再吸收抑制剂范畴，是2种被美国食品药品监督管理局批准用于治疗ptsd的药物，也是临床治疗失眠的常用药28。但此类药物存在一定不良反应，不宜长期使用。1.4.2 非药物治疗 其种类较多，常见有暴露疗法、系统脱敏法、认知行为疗法、眼动脱敏和再加工及应激免疫训

11、练等28。暴露疗法对ptsd的治疗重点在于环境线索和创伤记忆。2010年一项关于延长暴露疗法治疗ptsd的meta分析研究显示，结束治疗后依然能持续减少ptsd的症状29。认知行为疗法是治疗ptsd的一种主要疗法，且有强有力的证据支持。眼动脱敏与再加工疗法是一种整合心理疗法，以构建加速信息处理的模式，使患者达到理想的行为和人际关系改变。此外，对于ptsd所伴发睡眠障碍，可用肌肉放松、睡眠限制等行为疗法予以干预，也可采用暴露疗法，通过习得性认知应对痛苦经历，此举可有效降低梦魇发生率，提高睡眠质量，有效缓解ptsd的核心症状30。2 从肝论治的思想发展2.1 中医在睡眠障碍及创伤后应激障碍方面的研

12、究中医认为，心主神明，脾肾主意志，肝藏魂，使心神潜息，魂魄相合，随之心神安宁，睡眠得矣。在此过程中，五脏协同维持人体的阴阳和谐。五脏功能协调，则“阴阳相得，其气乃行，心神得养，魂魄乃安”。五脏气化和调，营卫气血充实，升降出入有序，使气顺神灵，睡眠得以沉酣31。失眠又称“不寐”“不得眠”等。中医认为，当机体受六淫之侵，内伤七情，使正常生理机能失调，导致营卫之气运行不畅，神所扰动，五脏六腑功能失常产生了火、虚、痰、瘀的病理变化，致使气血阴阳失衡而导致失眠。可见，外邪侵犯，可导致卫气运行不能入阴分，形成阴气虚，阴虚不能敛阳，以致失眠32。尽管中医理论没有“应激障碍”概念，但很早就认识到不良的精神或环

13、境刺激在机体疾病发生、发展中的重要影响。故将其归属于情志异常的范畴33。ptsd是由于各种威胁突然发生，精神刺激过于强烈，超过人体自身调节范围而导致的神气失常。肝主疏泄的一个重要功能就是调畅情志，“肝主疏泄”功能在机体心理应激中起着决定性作用，中医的肝是机体调节心理应激的核心，对于情志失常的病变，中医治疗从肝入手，认为肝主疏泄、调畅情志功能对机体创伤应激反应有较好的调节作用。全身气机的运行主要靠肝之运行，一旦气机逆乱，则影响肝功能的正常发挥。如“惊则气乱”（素问?举痛论篇），气乱则肝之疏泄功能失常，而见肝气郁滞、久之化火等病理改变。因此，调肝（“肝主疏泄”功能）以安神（“调畅情志”功能）便成为

14、治疗ptsd及睡眠障碍的基本思路34。 2.2 从肝论治的核心中医认为，人的情志活动是大脑对客观事物的反映，属心、脑神经活动的范畴。由于肝主疏泄，调节精神情志，故心、脑神之变与肝主疏泄状况有着密切关系。而ptsd是因各种突发性事件的威胁，强烈的精神刺激超过自身调节能力而导致神气失常，肝气郁结，肝阳上亢，肝经湿热，或胆气不足，均能扰及心、脑，导致睡眠节律紊乱而发生睡眠障碍35。中医的肝是机体调节心理应激反应的核心，而“肝主疏泄，调畅情志”功能在机体心理应激中起着决定性作用。因此，从肝论治ptsd及睡眠障碍的疗效可能会更佳。正常情况下，肝疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则机体

15、能较好协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、理智清朗、思维灵敏、气和志达、血气和平。当机体长期受到精神或心理刺激，且超过自身调节能力的程度时，患者的主要症状是焦躁易怒、夜不能寐等，日久则肝失疏泄，或气郁化火，导致肝气亢逆，升发太过。同样，随着自然灾害、战争、交通事故等突发性事件的发生，患者的精神长期处于紧张或压抑状态，由此导致长期夜不能寐，反过来又加重ptsd的严重程度。2.3 调肝方药及针刺疗法中医对ptsd及睡眠障碍的治疗具鲜明特色，如中药内服（百合地黄汤、补肝汤、四逆散、加味四逆散、逍遥散等）和针灸外治。针灸理论体系体现了心身相关的整体性，在治疗睡眠障碍、焦虑、抑郁等全身性精

16、神心理疾患上有明显优势。在相应腧穴上施以毫针刺激，能调节神经功能，改善精神异常，有效缓解ptsd睡眠障碍、焦虑、抑郁、精神分裂等核心症状，且无不良反应，已成为当前研究热点之一36。3 展望ptsd及睡眠障碍是一种复杂的精神心理障碍，随着国内外自然灾害、战争和重大交通事故等突发性事件的发生，ptsd发病率显著上升。目前ptsd及睡眠障碍已在全球范围内引起关注，但有关ptsd及睡眠障碍的发病特点、规律、机制等方面有待完善。虽然早在10余年前国内就有研究者注意到并从事该领域的研究，但直到近几年才真正引起广泛关注，虽弥补了不少空白，但不可否认的是，我国对该领域的研究无论内容还是方法上仍是一个弱项。今后

17、应需进一步加强有关的研究，并积极拓展行之有效的诊疗措施。“从肝论治”的观点在治疗睡眠障碍文献中已有记载。“肝主疏泄，调畅情志”功能在机体心理应激中起着决定性作用。因此，从肝辨治ptsd及睡眠障碍疗效可能更佳。目前，国内主要通过药物、心理、及针灸等或多种方法结合进行诊疗。西药所占比例较大，但因其不良反应较大并产生耐药性及成瘾性，且价格昂贵，很难在临床普及。心理疗法不能单独实现治疗，必须结合其他方法。中药、针灸等不良反应小、价格低廉，但相对起效慢、疗程长。因此，应综合多种方法的优劣势，取长补短，以达到最终治疗目的。目前，在体多通道神经信号采集技术（m-nemea）是国际脑科学研究领域发展和成熟起来的新兴技术，其采用电生理的技术-细胞外记录的方法来监测神经元群的同步电活动。实验室可在动物模型清醒、自由活动的状态下，同时观察和记录大脑局部区域几十乃至上百个神经元的放电活动。因此，基于目前对ptsd研究进展，利用m-nemea检测并观察ptsd大鼠的相应脑区神经元集群电活动的变化，能初步揭示ptsd睡眠障碍模型的电生理调节机制，进而为该病的预防与治疗提供有效的理论基础。