34章 食管癌病人的护理

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1、第三十四章食管癌病人的护理第一节解剖生理概要食管长2530cm，门齿距食管起点约15cm。 颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。 胸段：分为上、中、下三段。“fl ir主部：Hlft（苜而观）食管生理狭窄：在环状软骨下缘平面，即食管入口处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管： 在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。3处狭窄常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。击主技曹主劫中弓食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口痿的因素之一。胃壁从内向外分4层：1. 黏膜层2. 黏膜下层3. 肌层4. 浆膜层第二节食管癌【病因】1. 化学物质如长期进食含亚硝胺

2、量较高的食物。2. 其他 真菌； 缺乏某些微量元素、缺乏维生素； 烟、酒、热食热饮； 口腔不洁、遗传易感因素。【病理和分型】以胸中段食管癌较多见，大多为鳞癌。（1）（2）（3）（4）（5）髓质型：约占70%，恶性程度高。蕈伞型。溃疡型。缩窄型（硬化型）。腔内型：较少见。A. 髓质型B. 蕈伞型【应试简化】中晚期TANGC. 溃疡型D. 缩窄型E. 腔内型【应试TANG】洋伞虽窄，能避风雨，成为内人。转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。【临床表现】1. 症状（1）早期：仅在吞咽粗硬食物时有不适感觉，包括：A. 哽噎感，B. 胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；C. 食物通过缓慢，并有

3、停滞感或异物感。（2）中晚期：进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质饮食，最后一一滴水难进。逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。最后一一恶病质。A. 癌肿侵犯喉返神经一一声音嘶哑；B. 侵入主动脉，溃烂破裂一一大量呕血：C. 侵入气管一一食管气管痿；D. 高度阻塞食物反流进食时呛咳及肺部感染；E. 持续胸痛或背痛一一晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。2. 体征A. 中晚期：锁骨上淋巴结肿大；B. 肝转移者可触及肝肿块；C. 恶病质者有腹水征。【辅助检查】1. 食管吞钡乂线双重对比造影。2. 脱落细胞学检查一一简便易行的普查筛选诊断方法。龛影充盈缺损3. 纤维食管镜

4、检查确诊4. CT、超声内镜检查（EUS）判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内 脏器转移等。及时小结一一食管癌的诊断手段选择（TANG）题干选项1.确诊A.食管镜2.普查B.食管脱落细胞检查3.常用/首先采用C.食管吞钡X线双重对比 造影4.判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹 内脏器转移D.CT、超声内镜（EUS）【治疗原则】综合治疗。1. 手术。2. 放疗 结合手术的放疗一一术前放疗后一一间隔23周再做手术。手术时不能完全切除的残留癌组织处做金属标记，在术后36周开始放疗。 单纯放疗一一颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多。3. 化疗。【

5、护理措施】1术前护理（1）营养支持： 口服：合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食 肠内、外营养。（2）呼吸道准备：术前严格戒烟。指导并训练有效咳痰和腹式深呼吸一一预防术后肺炎和肺不张。（3）胃肠道准备1）食管癌可导致梗阻和炎症一一术前1周给予病人分次口服抗生素溶液。2）术前3天改流质饮食，术前1日禁食。3）进食后有滞留或反流者一一术前1天晚予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃一一减 轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。4）结肠代食管手术病人 术前35天：口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素； 术前2天：无渣流质饮食： 术前晚：清洁灌肠或全肠道灌洗后，禁

6、饮禁食2.术后护理(1) 维持胸腔闭式引流通畅：见若术后3小时内胸腔闭式引流量每小时100ml,呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、 血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现一一活动性出血：B. 若引流液中有食物残渣食管吻合口瘗：C. 若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸补充TANG损伤胸导管。【拔管】术后23天，引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量V50ml，X线肺膨胀良好。(2) 饮食护理：A. 停止胃肠减压24小时后，先试饮少量水；B. 术后56天全量清流质。C. 术后3周后一一普食，少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。术后3种进食不适： 术后34周

7、吞咽困难一一吻合口狭窄一一处理：行食管扩张术。 食管胃吻合术后病人，胸闷、进食后呼吸困难一一由于胃拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致一一处 理：少食多餐。 胃液反流至食管一一反酸、呕吐等症状，平卧时加重一一处理：饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕 头垫高。(3) 结肠代食管术后护理一一2个问题。A. 若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液，并伴全身中毒症状一一代食管的结肠祥坏死一 一处理：立即通知医生并配合抢救。B. 因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味一一向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生一一半年后逐步 缓解。(4) 并发症的护理一一重要！1)吻合口瘘极为严重，死亡率高达50%。吻合口瘘多发生在

8、术后510天。【原因】 食管的解剖特点：无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂； 食管血供：呈节段性，易造成吻合口缺血； 吻合口张力太大； 感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。【临床表现】呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。【护理措施】 立即禁食，直至吻合口瘗愈合： 行胸腔闭式引流： 抗感染及肠外营养支持； 需再次手术者，配合医师完善术前准备。2）乳糜胸:伤及胸导管所致。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质一一可在短时期内 造成全身消耗、衰竭而死亡。【表现】胸闷、气急、心悸，血压下降。【处理】一一 胸腔闭式引流

9、； 手术结扎胸导管。【解析】1. 男性病人，食管癌切除、食管胃吻合术后第5天，进食后突然出现高热、寒战、呼吸困难、胸痛，白细胞20X 109/L，高度怀疑发生了A. 肺炎、肺不张B. 吻合口痿C. 吻合口狭窄D. 乳糜胸E. 出血正确答案B答案解析吻合口痿多发生在食管癌术后510天，临床表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症 状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。2. 食管癌食管明显梗阻的病人术前减轻食管粘膜水肿的措施是A. 术前禁食B. 营养支持C. 纠正水电解质酸碱失衡D. 加强口腔卫生E. 术前1天温盐水冲洗食管及胃正确答案E答案解析术前1天晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗生

10、素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血 水肿，减少术中污染，防止吻合口痿。3. 男性，67岁，食管部分切除、食管胃吻合术后第7天，进食时出现胸痛、呼吸困难。正确的处理方 法是A. 休息片刻后继续进食B. 使用止痛药物C. 立即嘱病人禁食D. 吸氧后再进食E. 雾化吸入后吸痰正确答案C答案解析吻合口痿多发生在食管癌术后510天，临床表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。高度怀疑吻合口痿禁食。4. 食管癌病人行食管部分切除食管胃吻合术后1个月又出现吞咽不畅，可能的原因是A. 反流性食管炎B. 肿瘤复发C. 肠梗阻D. 吻合口狭窄E. 吻合口溃疡正确答案

11、D答案解析术后34周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。5. 可用于食管癌普查筛选检查的简便易行的方法是A. CTB. MRIC. 食管镜D. 食管脱落细胞学检查E. 食管吞钡X线检查正确答案D答案解析用于食管癌普查筛选检查的简便易行的方法是食管脱落细胞学检查。6. 食管癌病人典型临床表现为A. 进食哽咽感B. 胸骨后针刺样痛C. 胸痛，声音嘶哑D. 进行性吞咽困难E. 营养不良正确答案D答案解析食管癌病人典型临床表现为进行性吞咽困难。7. 食管癌术后易发生吻合口痿的原因不包括A. 营养不良B. 感染C. 吻合口张力大D. 食管切除过多E. 食管本身的解剖特点正确答案D答案解析

12、发生吻合口痿的原因有：食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发 生撕裂；食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫 血、低蛋白血症等。8. 食管癌的好发部位是A. 食管颈段B. 食管上段C. 食管中段D. 食管下段E. 食管腹段正确答案C答案解析食管癌的好发部位是食管中段多见，下段次之，上段较少。9. 食管部分切除、食管胃吻合病人术前护理措施中与吻合口痿的预防无关的护理措施是A. 指导病人练习深呼吸B. 口腔清洁C. 营养支持D. 经鼻胃管冲洗食管及胃E. 给予病人口服抗生素溶液正确答案A答案解析练习深呼吸与吻合口痿的预防无关。10. 食管癌术后胃肠

13、减压不恰当的护理措施是A. 若引出大量鲜血或血性液，应降低负压吸引力并通知医生B. 经常挤压胃管，防止堵塞C. 胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽D. 胃管脱出时，应及时再插&胃管放置34天，待肛门排气后拔除正确答案D答案解析胃管脱出后，不应再盲目插入，以免造成吻合口痿。B型题A. 持续性胸背痛B. 进行性吞咽困难C. 声音嘶哑D. 刺激性干咳E. 有杵状指（趾）11. 食管癌的典型症状是正确答案B答案解析食管癌病人典型临床表现为进行性吞咽困难。12. 早期中心型肺癌可出现正确答案D答案解析早期中心型肺癌可出现刺激性干咳。A3/A4型题患者男，50岁，进行性吞咽困难3个月，现仅能进流质饮食，检查：锁骨上未触及肿大淋巴结。13. 最先考虑的诊断是A. 食管炎B. 食管癌C. 食管平滑肌瘤D. 食管静脉曲张E. 贲门失弛缓症正确答案B答案解析食管癌中晚期可有锁骨上淋巴结肿大，表现为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继 而只能进半流质、流质饮食，最后滴水难进。14. 确诊应选择的检查是A.食管镜B. 胸部及纵隔CTC. 食管X线钡餐透视D. 胸部X线摄片检查E. 腹部超声波和肝功能检查正确答案A答案解析食管癌确诊应选择的检查是纤维食管镜。