云南省医疗质量万里行活动检查标准

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1、2011年“医疗质量万里行”活动检查标准云南省卫生厅二一一年十月重点要求检查方法与检查内容备注（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（130分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1首诊负责制（10分）1.1.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；1.1.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。医院未制定处理流程不得分，医师对处理流程掌握不到位的

2、每人扣1.5分；1.1.3 （4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。1.2查房制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.3疑难病例讨论制度（15分）

3、抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2011年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有各级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.4危重患者抢救制度（15分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2

4、分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.5会诊制度（10分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.6术前讨论制度（15分）抽查外科系统2个

5、病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣1分。1.7死亡病例讨论制度（10分）1.7.1 （5分）抽查2011年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;1.7.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等

6、），每项扣1分。1.8交接班制度（15分）参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（30分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（20分）医疗机构建立院、科二级医疗质量控制体系，有专门的部门和人员负责，并定期开展医疗质量管理与控制工作

7、，每季度不少于一次的质量分析、发布质控报告、提出医疗质量持续改进措施，并落实整改。以上一项不合格扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作（10分）2.2.1（5分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣5分；2.2.2（10分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数（三级医院不少于80个，二级医院不少于20个），不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（5分）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。（二）加强医疗机构管理、强化服

8、务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）3.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（10分）3.1.1 （5分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣5分；3.1.2 （5分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣5分。 3.2预约门诊服务。（20分）3.2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣3分；3.2.2 （9分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台

9、（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣3分；3.2.3 （4分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种，扣4分；3.2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；3.2.5（2分） 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织落实，扣2分。3.3开展“先诊疗，后结算”服务。（20分）3.3.1（6分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先

10、诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣6分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分；3.3.2（4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，未实施的扣4分；3.3.3（10分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。3.4优化门急诊服务。（20分）3.4.1（12分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣12分；有措施、预案但未组织实施的，扣6分；3.4.2（4分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规

11、划患者流向，不符合要求的，酌情扣分，最高扣2分。3.4.3（4分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，各扣2分。3.5优化入、出院服务。（20分）3.5.1 （10分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣5分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣5分；3.5.2（6分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；3.5.3（4分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合

12、要求扣4分。3.6检查结果查询服务。（10分）3.6.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分；3.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（130分）4依法执业及安全生产制度（10分）41（5分）发现未取得执业证的医、护、技人员独立执业的扣5分。42（5分）医疗废弃物处理是否符合相关规定；医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库等使用管理是否符合规定；无相关制度一项扣5

13、分，无定期检查、检修（记录）及安全警示标志一处扣2分。5. 落实患者安全目标。（70分）5.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（27分）5.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分。5.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分。5.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能

14、部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。5.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。5.1.5（15分）无医疗投诉接待及处理流程的扣5分，对医疗纠纷处理后科室无整改措施的扣10分。5.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（11分）5.2.1 （2分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协

15、作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分。5.2.2 （3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分。5.2.3 （2分）有创诊疗活动前术者或一助亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例术者或一助未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分。5.2.4 （4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。5. 落实患者安全目标。（70分）5.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检

16、查文件）。5.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。5.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（12分）5.4.1 （4分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣2分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；5.4.2 （5分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查

17、手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；5.4.3 （3分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣1分。5.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（10分）5.5.1 （5分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；5.5.2 （3分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分；5.5.3（2分）检查2011年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。6.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关

18、信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（10分）6.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣2分；6.2（2分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣2分；6.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的，扣2分；6.4（2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣2分；6.5（2分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。7.加强重点科室管理（40分）7.1加

19、强急诊科（室）、重症医学科和重症监护病房（ICU）对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。（20分）7.1.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分；7.1.2.（2分）随机抽查2011年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；7.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。

20、每1人不合格扣2分；7.1.4（3分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣2分；7.1.5（3分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣1分；7.1.6（4分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣2分。7.加强重点科室管理。（40分）7.2贯彻落实献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。

21、（20分）7.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查7.2.2-7.2.8项；7.2.2（2分）成立临床输血管理委员会；工作制度健全；相关工作开展间断不超过3个月，不合格扣2分/项；7.2.3（2分）医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全扣2分/项；7.2.4（8分）抽查2011年3月1日-2011年7月31日期间有输血史的患者病历10份(需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病

22、历3份)，检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项；7.2.5（2分）组织机构及工作人员：三级综合医院建立输血科，有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分/项；7.2.6（2分）制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项；7.2.7（2分）设备及房屋：工作场所布局合理，符合国家相关标

23、准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分/项；7.2.8（2分）质量安全：按照医疗机构临床实验室管理办法及临床实验室安全准则WSIT251-2005相关规定加强安全管理，不合格扣2分。（四）加强医疗技术临床应用管理。（80分）8.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，实施动态管理。8.1医疗技术临床应用管理。（40分）8.1.1（10分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣10分；8.1.2 （10分）建立本机构第一类医疗技术

24、目录并开展技术审核：未建目录扣10分，建立目录，未完成审核的扣10分；8.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分；8.1.4 （10分）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣5分。8.2加强

25、手术管理。（40分）8.2.1 （20分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣20分；8.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分；8.2.3（10分）抽查2011年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。（五）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（200分）9.加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物分级管理制度。（20分）9.1（3分）成立抗菌药物临床应用管理机构并有工作记录。（任何一项不符合不得

26、分）9.2（5分）有分级管理文件及检查记录，分级目录是否按照云卫发20091164号及云卫发201055号文件执行。（任何一项不符合不得分）9.3（4分）是否有越级使用情况。门诊药房不得配发特殊使用级别抗菌药物，抽查呼吸科或内科2名使用特殊管理级别的抗菌药物的住院患者有无越级使用情况（任何一项不符合不得分）。9.4（8分）院长与科室主任签订责任目标，责任目标指标分解合理，任何一项不符合不得分。10.抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）。（5分）10.1（3分）培训人数超过医务人员总数90%，签到记录完整，未培训人员有记录。（任何一项不

27、符合不得分）10.2（2分）统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。（任何一项不符合不得分）11. 加强抗菌药物购用管理，落实抗菌药物专项处方点评制度。（60分）11.1（20分）限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规。碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规、二级医院注射剂型不超过1个品规。氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规。深部抗真菌

28、类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。任何一项不符合不得分。11.2（5分）目录外抗菌药物临时采购使用管理不符合规范不得分。11.3（10分）落实处方点评制度。对日常抗菌药物用量动态监测中发现的异常增量的抗菌药物、或抗菌药物处方金额排序前几位的医生等，有处方或病历医嘱的抗菌药物用药合理性的专项点评，并形成点评报告。无报告不得分。11.4（15分）抽查2011年9月某日门诊全部处方，计算门诊处方抗菌药物使用率，超过20%扣7.5分；抽查住院患者抗菌药物使用率，超过60%扣7.5分。11.5（10分）医务部门至少每月一次有对合理使用抗菌药物做得较差的医师和科室的全院通报、绩效考

29、核干预、取消抗菌药物处方权等措施记录。没有实施通报或采取措施的不得分。12.执行抗菌药物临床应用指导原则、2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（90分）12.1（20分）按比例抽取2011年5月1日9月30日期间清洁手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑）预防使用抗菌药物情况（三级医院抽50例，二级医院抽30例）。抗菌药物预防性使用使用率小于等于30%得20分；31%至40%得10分；41%至50%得5分；大于50%不得分。12.2 （10分）介入诊断预防使用抗菌药物比例。抽取2011年5月1日9月30日期间冠状动脉造影病历（三级

30、医院20例，二级医院10例），有预防使用抗菌药物的不得分。（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不得分。未开展冠状动脉造影手术的医疗机构此项分值加到12.1。）12.3 （15分）清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）和抗菌药物临床应用指导原则要求）。统计来源为以上抽查的70份病历，大于等于90%得15分；71%至89%得10分；51%至70%得6分；小于50%不得分。12.4 （10分）清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率。合理率=（清洁手术前0.5-2小

31、时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%。统计来源为以上抽查的70份病历，大于等于90%得10分；71%至89%得6分；51%至70%得2分；小于50%不得分。12.5 （10分）清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）。统计来源为以上抽查的70份病历，大于等于90%得8分；71%至89%得4分；51%至70%得2分；小于50%不得分。12.6 （5分）清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）。统计来源为以上抽查的70份病历，有联合用药的不得分。12.7（17分

32、）住院患者抗菌药物使用强度控制情况（统计计算方法见2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案）。统计来源为2011年5月1日9月30日期间住院抗菌药物消耗数据、出院人数、平均住院日，小于等于40DDD/100人/天得17分；小于等于50DDD/100人/天得12分；小于等于60DDD/100人/天得5分；大于60DDD/100人/天不得分。12.8（3分）抗菌药物治疗性使用，微生物标本送检率不低于30%，低于10%不得分，间于两者间扣2分。13.推行临床药师制。（25分）13.1有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，有完整的工作记录。（15

33、分）13.1.1 （5分）按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相关的工作时间达80以上。专职临床药师数量每少1人扣2分，不能做到专职每人扣2分；13.1.2（5分）抽查2名临床药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录等。不符合要求，每人扣2分。有临床药师参与临床会诊记录。查会诊记录，未参与者此项不得分。13.1.3 （5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合要求，每项扣2分。13.2 （10分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改进措施，其工作得到患者认可。不符合要

34、求，扣10分。（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（130分）14.贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。（40分）14.1（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人；14.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2011年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人;14.3（3分

35、）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣2分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人；14.4（3分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣2分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣1分；14.5（3分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，护士2人对护士岗位职责、工作标准、核心制度（查对制度、分级护理制度、值班交接班

36、制度）等掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；14.6（6分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。护士持证上岗；临床一线护士占护士总数95%。检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：1，ICU 实际床位与护士比未达到1：2.5-3，不符合一项扣6分。14.贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。（40分）14.7（6分）抽查2011年3月1日-8月31日的医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣3分；绩效分配向临床一线护理人员倾斜，提高护士待遇。医院制定护理人员绩效考核方案，绩

37、效分配能体现护士的工作质量和工作效率，绩效考核制度完善、考核指标量化。设护理专项经费，由护理部统一管理，用于护士培训、进修、奖惩等。不达标一项扣1分。14.8（4分）制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查近3年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分；抽查医院5名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣1分/人；14.9（4分）医院定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查2011年3月1日-8月31日期间患者调查问卷和医院对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣4分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查

38、和处理或没有进行相应记录的，每发现1处，扣2分；14.10（3分）有护理不良事件报告制度,并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣3分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现1处，扣1分。15.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（60分）15.1（5分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣5分；抽查医院门诊，内科、外科系统各2个病房护理分级的公示情况，发现1处未公示，扣2分；15.2（10分）病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，每名责任

39、护士平均负责患者数量不超过8个，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。抽查内科、外科系统各2个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣2分；15.3 （6分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，合理排班。抽查2011年3月1日-8月31日内科、外科系统各1个病房的护士排班表，存在值班人数与实际工作量不吻合等不合理现象，每发现1处，扣6分；15.4(5分)患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理

40、级别与病情、自理能力不相符，每发现1处或未落实一项扣2分；15.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（60分）15.5（10分）落实责任制整体护理。根据级别护理和患者的自理能力，由护士提供（给予、协助、指导）患者所需的基础护理和生活护理。责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽查内科、外科系统各2个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人每项扣2分；15.6(5分) 简化护理文书，护理记录做到客观、简明、易懂、省时。表格式

41、护理文件科学、简明、易懂，根据患者病情需要记录，突出重点内容，每名护士每班用于护理文件书写的时间少于半小时。护理文件种类与卫生行政部门审核备案目录一致。查看两个科室，不达标一项扣12分。15.7（8分）临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，专科护理操作规范，护理技术操作合格，护士掌握专科护理常规,并落实到位，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀。未做到一项扣2分；15.8（6分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现1处，扣2分；药品规范管理：高危药品有

42、明确标识；急救药品符合相关规定，毒麻药品规范管理。抽查内科、外科系统各2个病房，不符合规范的，每一项扣1分。15.9（5分）了解患者对护理工作的反映。检查方法:下病房征求患者意见或召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见情况属实的扣5分。16.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室。（20分） 16.1（4分）有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，发现1处不合格，扣1分；16.2（8分）护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查4名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控

43、制措施的掌握情况，每发现1位不合格，扣3分；16.3（4分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，每发现1处不合格，扣4分；16.4（4分）急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。检查方法：抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣1分。17.医院对临床一线的支持系统。（10分）17.1（4分）护理员严格按照规章制度履行岗位职责。建立完善的护理员管理制度，严格限定岗位职责。护理员必须经过专业培训，协助护士从事非技术性照顾患者工作。护理员不得单独护理患者，特别是重症患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作。不合格扣4分。17.2（4分

44、）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务,不合格扣4分；17.3（2分）病房使用的口服药品、静脉用药由医院统一配送，每发现1处不合格，扣2分。（七）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（130分）18.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。（40分）18.1（4分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度（如：医院的制度、手术室、新生儿室、内镜室、血透室和消毒供应中心的医院感染管理制度或消毒隔离制度），不合格扣5分。 18.2（4分）医院

45、应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣6分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），差一人扣1分。18.3（5分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣2分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣2分；是否成立医院感染管理委员会，是否每半年开会一次，查记录不合格扣2分。18.4（8分）医院应当开展医院感染监测（感染病例监测、消毒药械备案、手术器械、消毒设施设备监测）并根据监测发现的问题有改进措施，未开展1项扣1分；医院感染的报告应当符合医院感染管理办法的有关要求，不合格，扣

46、1分；现场随机考核2名工作人员（医生护士各1名）MRSA的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣1分；18.5（3分）医院感染情况（2分）、耐药菌感染情况（1分）应当及时与有关部门沟通、反馈,不合格扣相应分值（有纸质记录）；18.6（4分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣4分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。18.7（4分）抽查2011年3月1日至8月31日医院开展医院感染管理知识全员

47、培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣2分。18.8（8分）建立监测耐药性、定期发布耐药情况、耐药预警机制。医院开展耐药性监测（3分）、每年至少发布一次耐药情况（2分）、建立耐药预警机制（3分），一项不符合扣相应分值。19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（15分）19.1（8分）现场抽查手术器械包4件（包括骨科包、剖宫包、胆囊包、人流包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣1分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣1分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣1分。19.2（4分）抽

48、查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分；未开展不得分。19.3（3分）一次性使用无菌医疗用品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等的单个最小包装，查看说明书，1处不合格，扣1分；20.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（15分）20.1（8分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合内镜清洗消毒技术操作规范要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分；检查活检钳灭菌，不合格扣2分；20.2（4分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分；20.3（3分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有

49、登记本，但记录不规范，1处扣1分。21.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（30分）21.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分；21.2（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分；21.3（4分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，一项不合格扣1分；21.4（3分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位

50、的2倍）是否符合要求，1项不符合扣1分；21.5（2分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣2分；21.6（2分）有专门的高危新生儿抢救区域（1分），并有保护性隔离措施（床间距、诊疗用品、消毒措施、防护用品），一项不合格扣1分；21.7（4分）有隔离制度，对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。现场或举例查看1个新生儿腹泻隔离案例（制度、床间距、诊疗用品、消毒措施、防护用品），1处不合格扣1分；21.8（3分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣3分。21.9（4分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施

51、，不合格扣2分；现场观察3名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分；21.10（4分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣2分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。22.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（30分）22.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分；22.2（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分；22.3（3分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒（有消毒记录、无污垢、干燥保存，无菌水湿化液）

52、，每发现1处不合格扣1分；22.4（4分）抽查1名医生（呼吸机相关性肺炎）、1名护士对（血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染）控制措施的了解情况，不掌握扣2分/人，掌握不清扣1分/人；22.5（4分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、发热或者多重耐药菌感染病人1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求（隔离标识、床间距、诊疗用品、消毒措施、防护用品），不符合1例（1人）扣2分；22.6（3分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，先查查看，不符合要求扣2分；22.7（3分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工

53、作要求，不符合扣3分；22.8（3分）医疗废物的分类收集、集中处置，不合格扣3分；22.9（4分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣2分；现场抽查2名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分；22.10（2分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，一项不合格扣1分。（八）加强临床实验室管理和生物安全与质量控制。（100分）23.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。23.1（10分）临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。临床科室实验室无统一的质量和安全管理制度扣10分；临

54、床实验室间开展重复检验项目1项扣2分（抽查10份病历）；检验项目无标准操作规程扣5分。23.2（10分）开展室内质量控制工作。有无室内质控程序及执行情况、定量测定室内质控的总误差是否符合CLA88要求、对失控原因分析是否及时及处理措施是否恰当、质控数据管理是否良好、实验室负责人对室内质控有无定期检查，上述各项一处不合格扣2分。23.3（10分）室间质评工作。开展的项目是否按规定均参加了卫生部或省临床检验中心组织的室间质评；室间质评检测结果的检查，不合格项目能否及时寻找原因并采取措施；室间质评合格率（总PT80或符合率80）及证明文件，上述各项一处不合格扣2分。23.4 （10分）建立安全管理责

55、任制，单位法人是实验室安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，有具体的职能部门主管单位安全管理工作；设有安全委员会，职责明确，委员会成员是由机构负责人、实验室管理者、感染控制人员、实验技术人员、医学顾问等相关人员组成，上述各项每发现一处不合格扣2分。23.5 （10分）建立生物安全管理制度，包括：实验室人员准入及培训制度；感染性材料管理制度；员工健康管理及免疫接种制度；生物安全工作自查制度；实验室资料档案管理制度；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度，缺少1项制度扣2分。23.6 （5分）建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行危险

56、识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析），风险评估报告应得到所在单位生物安全委员会的批准,上述各项每发现一处不合格扣3分。23.7 （5分）根据风险评估结果配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣3分。23.8 （10分）临床微生物实验室建设。人员（4分）：应有相对固定人员（2分），人员经专业培训，具有培训合格证（2分），不符合扣相应分值。设备（4分）：二级医院应具备生物安全柜、培养箱、冰箱、显微镜、高压蒸气灭

57、菌器等，三级医院在上述基础上配备全自动微生物血培养仪、全自动微生物鉴定仪、药敏分析仪等，应具有耐药监测能力感染性材料管理制度，缺一项扣1分。微生物实验室应有严格分区（2分），包括清洁区、半污染区和污染区，分区不明不得分。23.9加强对病理科（室）的安全管理（30分）23.9.1（8分）病理科（室）位置应为独立区域，非公共楼道；有严格分区：污染区、半污染区和清洁区；实验室功能划分明确；空间能满足工作需要和质量保证的需要，上述各项每发现一处不合格扣2分。23.9.2 （10分）涉及有毒液体和气体的实验室有无专业排风设备；实验室应有通风设施；实验室废物和有毒废液有专用容器收集；废弃刀片及玻璃物品有专

58、门的容器存放；由医院集中存放；由具有资质的专业机构处理；有通风式病理标本存在柜，上述各项每发现一处不合格扣2分。23.9.3（6分）病理标本组织处理仪器设置、摆放应该符合相应标准，1处不合格扣2分。23.9.4（6分）病理科（室）有洗眼、喷淋设备；应有独立的洗浴条件或者能保证工作后的及时洗浴条件，上述各项每发现一处不合格扣2分。备注：一.本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 二.各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件工作亮点表（附件1）。 三.各组在检查中发现的问题以及提出的改进建议，请填写附件存在问题及改进建议（附件2）。附件1工 作

59、亮 点 表单 位工 作亮 点简 介附件2存在问题及改进建议表单 位问题及改进建议工作中存在的主要附件3清洁手术病历用药评价意见表检查内容检查组评价清洁手术预防用药指证（70例）（高危因素：1.范围大、时间长；2.涉及重要器官；3.有异物植入；4.年龄70岁；5.糖尿病控制不佳；6.恶性肿瘤放、化疗中；7.免疫缺陷或营养不良。）有用药指征 例 ； 占 %（有用药指证例数/70例）无用药指征 例 ； 占 %（无用药指证例数/70例）有用药指证药物选择不适宜（药物选择不符合抗菌药物临床应用指导原则、和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）的规定）药物选择不适宜

60、 例 ； 占 %（药物选择不适宜例数/有用药指证例数100%）用药时间不适宜1.未在术前20.5 hr给药；2.手术时间3小时或出血1500ml，是否补充一剂抗生素；用药时间不适宜 例 ； 占 %（用药时间不适宜例数/有用药指证例数100%）其他（1.单次剂量不正确；2.给药频次不符；3.溶剂选择错误、用量不正确；4. 无指征联合用药；5.术前术后更换药物无依据；6.不必要地使用其它药物。）其他用药不适宜 例 ； 占 %（其他用药不适宜例数/有用药指证例数100%）24附件4心肺复苏技术操作考核评价标准单位名称科室姓名考核人员考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级仪 表5按医院护士要

61、求着装仪表端庄，服装整洁ABC评 估10判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听，三步骤来完成。眼看：胸部有无起伏；面部：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。无反应表示呼吸停止3.判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏呼救时间记录准确210评估患者方法正确842操作过程开放气道201.将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰

62、带，暴露胸部2.清理呼吸道，取下义齿3.开放气道（仰头抬颏法）患者体位摆放正确531清除口、鼻腔分泌物531打开气道方法正确1062应用简易呼 吸 器151.将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）2.一手固定面罩于患者口鼻部3.另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜简易呼吸器连接方法正确531简易呼吸器使用方法正确1062胸外按压351确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时间大致相同，按压频率 100次