法院四项治理经验交流

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1、法院四项治理经历交流为深化推进社会矛盾化解、社会治理立异、公平清廉法律三项重点任务，起劲处理影响社会调和不变的泉性、根本性、根底性问题，市以人民法官为人民为主题，在全市法院系统展开清算超审限积案、清算涉诉信访积案、反省管理国度补偿积案和司法文书质量年四个专项管理运动，出力提拔司法公信度。一、清算超审限积案。在全市法院系统展开清算超审限积案专项运动，将20年立案的一切案件悉数审结。一是摸清底数、树立台账。对未了案数和类型逐案注销，做到心中稀有。二是挂牌督办、限日整改。仔细剖析查找未能实时了案的缘由，对久拖不决的未了案件执行院内督办和专门个案清查，制订处理方案。三是反省验收、建章立制。自查运动完毕

2、后，逐案落实清算出的积案了案状况，敏捷落实相关处理方法。四是查清缘由、追查责任。查清形成积案的缘由，严峻追查因玩忽职守、任务不担任招致案件超审限的，或滥用权柄、有意迁延、曲法弄权、徇情枉法的人员责任。二、清算涉诉信访积案。脚踏实地、有错必纠、维护当事人正当权益、多策并举、调停优先、谁终审、谁执行、谁担任、事要处理、案结事了五项准那么，全力做好涉诉信访化解任务。一是对涉诉信访积案进展详细排查清算，逐案注销建档，按照四定一包任务方法确定包案指导和承办人。二是调阅排查清算出的积案一切卷宗，认一真搜检，听取申诉人的诉乞降来由，集中人力、物力、财力，因案施策，多措并举，彻底化解。三是将信访积案清算任务归

3、入绩效审核目的治理，岁尾进展总结验收。三、反省管理国度补偿积案。在全市法院系统反省管理补偿案件，逐案逐项注销，选择典型案例，环绕存在问题、构成缘由、自查自纠状况和拟接纳方法构成书面自查申报。还，要求仔细进修有关司法和司法分析p ，充分看法运动意义，对案件进展抽查、评查，特殊是指导存眷、社会言论存眷、人民群众反映剧烈的重点恳求、申诉案件，限日整改。四、展开司法文书质量年运动。司法文书的质量维护司法声威、进步司法公信力的要害环节。一是增强准那么建立。树立司法文书校核机制、评查准那么和过失责任追查准那么，把司法文书质量的治理归入准那么化的轨道。二是增强裁判文书说理性。重点环绕案件的争议核心、现实认定

4、、证据采信、司法合用等进展深化透辟的说理，起劲做到辨法析理、胜败皆明，做好两级法院判后答疑任务。三是增强司法文书的公开力度。依法公开、实时公开、详细公开准那么，经过互联网、公倒闭贴等方法发布生效裁判文书，拓宽公开局限和渠道，自动承受社会监视。四是增强进修培训。指导广阔法官盲目进修、纯熟把握各类司法文书的把戏和内容要求，仔细进修新公布的司法、律例和司法分析p ，确保司法准确合用，进步裁判文书制造才能。本word为可编辑版本，以下内容假设不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类安康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排

5、第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统病症外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(munity -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,U)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和安康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包

6、括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理途径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从U综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺本质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确埋伏期的病原体感染而在入院后平均埋伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断根据包括: 新近出现的

7、咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病症加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC 10 9910 / L 或重症肺炎通常被认为是需要收入U的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将以下症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍; 呼吸频率30次/min PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 201年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准

8、: 呼吸频率30 次/min; PaO2/FiO2207年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进展了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频 率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL白细胞减少症WBC计数4109 /L血小板减少症血小板计数100109 /L体温降低中心体温36低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎SHAP的定义与SCAP相近。205 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订

9、了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院2d; 居住在医疗护理机构; 最近承受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进展过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统病症外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统病症，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终到达重症肺炎

10、的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占3070。呼吸系统防御功能损伤酒精中毒、抽搐和昏迷可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致部分防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的前兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生爆发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变

11、、寒战，体温大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先安康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床病症和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为3070，比无菌血症者高9倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25，约50的病例有某种根底疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA耐甲氧西林金葡菌为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断

12、，那么应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占15，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒病症。胸部线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达4050。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占340。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占230，肺炎衣原体占 622，嗜肺军团菌占215。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣

13、原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部病症，其 他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的病症较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学微荧光免疫抗体检测可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的1223，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的埋伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和连续的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33,呼吸困难为60。胃肠道病症表现显著，恶心和腹痛多见，33的病

14、人有腹泻。不少病人还有肺外病症，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，2040的病人可发生进展性呼吸衰竭，约15以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的820，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳

15、嗽病症加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。6卡氏孢子虫肺炎PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的根据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部病症出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部线片显示双侧间质浸润

16、，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗BAL。血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，那么在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可进步血培养的阳性率。在大规模的非

17、选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5-14，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但假如有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌去除才能低的病人如脾切除的病人、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指

18、导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本搜集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml, 分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性

19、时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和屡次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本别离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停顿针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经历性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可屡次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究说明敏感性50-80，特异性90，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。第 9 页 共 9 页