武汉同济医院康复医学科总结报告

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1、 武汉同济医院康复医学科总结报告 首先感谢我院各位院领导及科室领导给我这次进修机会，这中间有各位领导的信任和期望，半年来始终不忘科主任的嘱咐，把握这次进修机会，使自身诊疗水平提高，在此我会将这次进修所得与科室同事分享。 通过这次学习，进一步认识到康复理念的重要性并学习和掌握康复医学科常见神经系统损伤的康复诊疗技术。总结如下：一、 学习内容：1、 脑卒中的康复评定与治疗。(1)概论：脑卒中是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。按其病理机制和过程分为两大类： 出血性脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血;缺血性脑卒中俗称脑梗死：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑栓塞、脑梗死。本病特点

2、为脑受损症状的局灶性和起病急骤，临床表现为一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；头痛、呕吐、血压变化、体温变化等功能障碍；意识障碍、运动障碍、感觉障碍、言语障碍等。(2)康复评定有几个以下方面：影像学(CT MRI)、电生理学(SEP MEP)、运动功能Brunnstrom、综合功能ADL、其他评定如：语言、认知、吞咽等。以下重点介绍一下brunnstrom评定和ADL评定： brunnstrom评定:手:无任何运动、仅出现共同运动的模式 、 可 随意发起共同运动、能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展、可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展、所有抓握的

3、均能完成，但速度和准确性比健侧差。 下肢:无任何运动、仅出现共同运动的模式、可随意发起共同运动、在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑、到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝。健腿站，患腿可先屈膝后伸髋；在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上、在站立上可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻。 ADL Barthel 指数指日常生活功能评定即综合指数评定：日常生活活动（ADL）是人们在独立生活中反复进行的最必要的基本活动。包括进餐、修饰、洗澡、穿衣、用厕所、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45米、上下楼梯等1

4、0个方面。 （3）治疗方面：脑梗死的治疗：控制血压、治疗脑水肿、神经保护和抗栓联合治疗，配合高压氧治疗，大面积脑梗死并颅高压危象可进行外科治疗。脑出血治疗：调控血压、控制脑水肿、运用止血药和凝血药。当大脑半球出血量大于30ml和小脑出血大于10ml考虑手术治疗。以上是药物发面的运用，下面讲讲康复技术在此方面的运用：一般来说脑卒中病人发病按软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期方向发展，起病时表现为肢体的软瘫，此后出现肌张力增高或张力亢进，一般先出现于下肢，随后是上肢，有些病例会从这一阶段继续发展为痉挛逐渐加重。这种痉挛的特点是肌肉产生的阻力与该肌肉被牵引的速度有关，同样也是下肢早于上肢。痉挛最先

5、见于控制腕、指、踝等远端关节的肌肉，后出现于控制肩、肘、髋等近端关节的肌肉。在卒中早期即出现肢体随意运动的患者不易出现致残程度的痉挛。随意运动一般出现于近端肌肉，例如控制肩关节和髋关节的肌肉。最后才是手、足部的肌肉。最早的随意运动同样先出现于髋关节，例如负责髋关节伸展、内收的肌肉。随着力量的增强，通常会出现共同运动的模式。共同运动是指肢体的一组肌肉同时发生随意收缩所产生的肢体运动的同步固定模式。屈肌的共同运动常见于上肢，而下肢常见伸肌共同运动。随着康复训练，会逐渐出现共同运动以外的运动。最后，各关节的分离运动才有可能出现。因此对于大多数肌肉来说，要想恢复功能性运动不是单块肌肉的收缩和屈伸而是多

6、组的协调运动。1、PNF技术孕育而生，PNF疗法是指导躯干和四肢以螺旋线和对角线的方式进行各种复合运动，例如在进行投球运动时所涉及的动作，掌握这类运动可以改善类似步行、进食等功能性活动。2、NDT或Bobath技术可有效恢复偏瘫肢体功能，该疗法指导患者按照运动发育模式的顺序（翻滚、坐、爬、迈步）来使肌肉张力正常化，其目的是强化躯干、四肢正常的功能性运动模式，该方法是在脑瘫患儿的运动发育模式上移植过来。3、NMES技术运用：神经肌肉电刺激是指适当强度的电流通过贴在皮肤表面的电极使肌肉产生收缩。最初该疗法用于斜方肌和岗上肌以减轻卒中后常见的患侧上肢肩关节半脱位。最近，NMES开始被用于腕、指伸肌，

7、使手张开的随意运动得到强化。此外还有偏瘫的运动再学习疗法，包括CIMT和BWSTT技术。 2、脊髓损伤的康复评定与治疗。 （1）概论：脊髓损伤是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。临床特征：脊髓休克：持续几小时到几周（超过6周以上）。典型者多在24小时内消失，脊髓休克消失早晚是一个重要的预后指征。脊髓休克正在消退的第一个指征是出现球海绵体肌反射，球海绵体肌反射阳性意味着脊髓休克已经结束。运动和感觉障碍：肌肉功能可部分或全部丧失，上行感觉纤维的破坏可致损伤

8、水平以下感觉减退或缺失。体温控制障碍：脊髓损伤后，下丘脑不再控制皮肤血流或出汗水平，这种自主功能障碍导致内源性体温调节反映的丧失。痉挛：中枢神经系统失去对脊髓的反射弧控制后，可发生痉挛。痉挛以高张性，高活动性牵拉反射和阵挛为特征。损伤6个月后逐步增加，受伤后一年才能相对稳定。多种内外刺激会增加痉挛，包括姿势改变，皮肤刺激，环境温度，衣服过紧和情绪变化等。 （2）康复评定：目前主流采用的是ASIA评定方法。损伤水平的评定：神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。运

9、动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须4级。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。以下是ASIA残损分级方法：A级为完全性损害：在神经平面以下至骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。B级为不完

10、全性损害：在神经平面以下至S4-S5存在感觉功能。但无运动功能。C级为不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。D级为不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌力大于或等于3级。E级为正常。 （3）治疗：脊髓损伤早期康复在急性不稳定期包括以下几个训练：1、床上ROM训练：入院后首日就开始，BID，每个肢体从近端到远端关节的活动在10分钟以上。颈椎不稳定者，肩关节外展不超过90，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不超过90。2、床上肌力加强训练：保持脊柱稳定的情况下，所有能主动运动的肌肉都应当运动。3、呼吸功能训练：胸式呼吸对于胸腰

11、段损伤，腹式呼吸训练对于颈段损伤及体位排痰训练。4、膀胱功能训练：停止静滴后及拔除尿管后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。5、床上体位变换训练：急性期每2小时顺序更换体位，翻身注意采用轴向翻身方式。脊髓损伤中后期康复训练包括：1、肌力再加强训练。2、耐力再加强训练。3、轮椅活动和操做训练。4、上肢支具和自助具应用训练。5、治疗性站立、步行训练（T2-T12）。6、功能性步行训练（L1-L4）。 3、脑外伤的分级、评定及治疗。 （1）按伤情分级：1、轻型：（1）伤后昏迷0-30分钟。（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状。（3）神经系统和CSF、CT无异常，主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。2

12、、中型：（1）伤后昏迷6小时以内（2）有轻微的神经系统阳性体征。（3）T、R、BP、P有轻微的改变主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者。3、重型：（1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。（2）有明显神经系统阳性体征。（3） T、R、BP、P有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。四、特重型主要为脑疝晚期，深昏迷或瞳孔散大。 （2）GCS评定：轻型：13-15分，昏迷20分钟内。中型：8-12分，20分钟-6小时。重型：3-7分，大于6小时。特重型：3-5分。注意GCS评定后单纯说GCS11分是没有意义的，应该把每一个参数的评分表

13、示出来如：睁眼3分，言语3分，运动5分=GCS11分。脑外伤治疗：急性期仍然以神经外科治疗为主，如去骨瓣减压术、颅内血肿清除术等。等待急性稳定期后转入康复科继续治疗，临床上给予（1）高压氧治疗以改善脑细胞供氧，使部分存活的脑细胞功能强化，挽救变性脑细胞；增加网状系统和脑干的血供，加速苏醒；打断缺氧-脑水肿-代谢障碍的恶性循环，控制脑水肿,促进神经功能恢复。（2）刺激性治疗包括：感官及环境刺激:根据婴儿发育规律，感官及环境刺激有助于皮层与皮层下联系，让病人看电视，看五彩灯、听熟悉的音乐等。4、周围神经刺激法：低频电刺激双侧腓神经或正中神经，在正常人可激活脑电效果，提示有促进大脑皮质广泛觉醒的潜能。5.理疗法。6、经颅刺激法。7、传统医学治疗：针灸、按摩治疗、中药。8、维持关节被动活动范围。二、今后开展我科康复工作的思路。1、加强健康教育工作，大力宣传和普及康复知识和自救技能。2、加强大众防病防残意识以及早期康复介入的重要意义。3、建立完备详尽的随访制度以及开展新课题研究。4、改变康复诊疗思路，完善多项病患评估制度。5、多学科联系，增强康复医学科早期介入。 再次感谢院领导、医教科给予我这次学习于提高的机会，我将继续努力学习，把进修学习到的知识和技能加以巩固并运用到实际工作中去，更好的为患者服务。