药品经营许可证申请表
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1、药品经营许可证申请表新开办 换证申请企业名称:西安XX医药有限公司一分店 隶属部门:西安XX医药有限公司 (无上级法人单位无需填写)申请日期: xxxx 年 xx 月 xx 日 新开办承诺书 未央区食品药品监督管理局:我(公司)拟开办药品零售经营企业一家,现提出申请并承诺如下:1.我(公司)承诺拟开办的药品零售经营企业符合药品经营许可证管理办法、中华人民共和国药品管理法等相关法律法规的规定;2. 我(公司)承诺取得药品经营许可证后,严格按照药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定执行。申请人(签字、公章): xxxx 年xx月xx日 换证承诺书 未央区食品药品监督管理局:我(公司)的药品经营许
2、可证于 年 月 日到期,现申请换证并承诺如下:1.我(公司)严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定;2我(公司)的所有人员无药品管理法(2015年修订)第75条、第82条规定的情形;我(公司)无违法违规遗留案件。申请人(签字、公章): 年 月 日 企业名称西安XX医药有限公司一分店注册地址西安市未央区XXXXXXXXXX仓库地址西安市未央区XXXXXXX(未设置仓库的填写“无”)联系人张XX联系电话131XXXXXXXX通讯地址西安市未央区XXXXXX法定代表人姓名/职称/执业资格/联系电话/身份证号/药品经营管理年限/学
3、历/企业负责人姓名李xx职称主管药师执业资格西药联系电话131xxxxxxx身份证号6101xxxxxxxxxxx药品经营管理年限15年学历本科质量负责人姓名王xx职称主管药师执业资格中药联系电话131xxxxxxx身份证号6101xxxxxxxxxxx药品经营管理年限5年学历本科经营范围化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品(除疫苗)仅限乙类非处方药从业人员基本情况总人数执业(中)药师从业(中)药师其中药学技术人员( 5 )人其它高级职称中级职称初级职称3药师药士10111121经营场所、仓储设施设备情况经营场所实用面积(M2)经营场所设施设备仓库实用面积(M2)仓
4、储设施设备100平方米空调( 2 )台冰箱( 1 )台 电脑( 1 )台柜台( 8 )个货架( 20 )个干湿温度计( 2 )个100平方米(未设置库房填写“无”)空调( 2 )台垫板( 10 )个货架( 10 )个干湿温度计( 2 )个驻店药师一览表姓名性别西药师/中药师是否为执业药师学历药品经营管理年限电话李xx女西药师是本科15131xxxxxxx王xx男中药师否本科5131xxxxxxxx人员花名册序号姓名年龄学历职 称专 业岗 位1李XX36岁本科药师药学企业负责人兼西药师2王XX36岁本科药师中药学质量负责人兼中药师3赵XX25岁大专/化学验收员4钱XX23岁大专/检验养护员5孙X
5、X20岁大专中药士中药学中药调剂员6周XX22岁大专/生物化学采购员7武XX20岁高中/营业员备注: 主要设施设备目录序号名称厂家型号数量摆放/安装位置1空调格力LT-8874营业场所和库房2冰箱海尔HE-651营业场所3干湿温度计鑫海/5营业场所和库房4电脑联想LX-88972营业场所和库房5柜台/10营业场所6货架/20营业场所和库房7垫板/5库房8灭火器红枫叶MHQ-892营业场所和库房9粘鼠板/10营业场所和库房10灭蝇灯/2营业场所和库房自我保证声明我(公司)郑重声明:严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定,并承诺:1.我(公司)及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法(2015年修订)第75条、第82条规定的情形;2.本次申请所涉及的企业、企业法定代表人(企业负责人)、质量负责人无违法违规遗留案件;3.我(公司)保证,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法,如有不实之处,我(公司)愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请人签字: (企业公章)xxxx年xx月xx 日
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