亚急性甲状腺炎含无痛性甲状腺炎简介ppt课件

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1、中华医学会内分泌学分会内容n概 述n临床表现n诊断与鉴别诊断n治 疗亚急性甲状腺炎subacute thyroiditisn亚急性肉芽肿性甲状腺炎n假巨细胞甲状腺炎n非感染性甲状腺炎n移行性甲状腺炎nDe Quervain甲状腺炎 等亚急性甲状腺炎n自限性n最常见的甲状腺疼痛疾病n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n特征n 全身炎症反响n 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤n永久性甲状腺功能减退症 5%-15%患病情况n美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年n男:女=1：4.3n50岁女性发病率最高n甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%亚急性甲状腺炎发病情况与性别J Clin Endoc

2、rinol Metab 88:21002105,2003J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003*P0.01 各组女性:男性#P0.01 60年代与其它各年代*#亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-63病因n病毒 n 柯萨奇病毒n 腮腺炎病毒n 流感病毒n 腺病毒 等感染n 已证明相关病毒抗体添加n非病毒疾病之后 n 如Q热或疟疾等病毒抗体实验方法 n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒Complement Fixation15(8)132720腺病毒组Comple

3、ment Fixation14(9)215420麻疹病毒Complement Fixation12(4)211530克萨奇病毒组Neutralization Test15(10)034116埃可病毒组Neutralization Test2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义J Clin Endocr 1967,27:1275-1284*病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化3232J Clin Endocr 1967,27:1275-1284病因n遗传n 能够参与发病n 多项报

4、道显示HLA-B35阳性者易感性高亚急性甲状腺炎与HLA(日本)HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年发病)89J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):3653-6.病因n本身免疫n 各种抗甲状腺本身抗体在疾病活动期可以出现n 非特异n 能够继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放临床表现n病毒感染后1-3周发病n季节发病趋势n 夏秋季 n 与肠道病毒顶峰一致n地域发病聚集倾向亚急性甲状腺炎发病与季节国家国家好发季节好发季节日本

5、6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月 8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春 秋末临床表现n上呼吸道感染前驱病症上呼吸道感染前驱病症n 肌肉疼痛肌肉疼痛n 疲劳疲劳n 倦怠倦怠 咽痛咽痛 等等n 发热发热n 颈淋巴结可肿大颈淋巴结可肿大临床表现n甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛n 逐渐或忽然发生逐渐或忽然发生n 加重要素加重要素 n 转颈转颈 吞咽动作吞咽动作n 放射部位放射部位 n 同侧耳同侧耳 咽喉咽喉 下颌角下颌角 颏颏 枕枕 胸背部等处胸背部等处n 触痛明显触痛明显n少数声音嘶哑少数声音嘶哑n 吞咽困难吞咽困难West J Med 1991,155(1):

6、61-637070例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛继续时间例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛继续时间临床表现n甲状腺肿大甲状腺肿大n 弥漫或不对称轻弥漫或不对称轻/中度肿大中度肿大n 伴或不伴结节伴或不伴结节n 质地较硬质地较硬n 无震颤及血管杂音无震颤及血管杂音n甲状腺肿痛甲状腺肿痛n 常先累及一叶后常先累及一叶后n 扩展到另一叶扩展到另一叶与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月病症体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等病症消逝T3 T4程度增高降低正常TSH程度

7、降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分别曲线 逐渐恢复至正常实验室检查n红细胞沉降率ESR n 早期增快 n 常50mm/1hn甲状腺功能与碘摄取率n 如前的典型衍变 亚急性甲状腺炎典型病程亚急性甲状腺炎典型病程Subacute ThyroiditisDeQuervains,GranulomatousnMost common cause of painful thyroiditisnOften follows a URInFNA may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change.nCoursenPain

8、and thyrotoxicosis(3-6 weeks)nAsymptomatic euthyroidismnHypothyroid period(weeks to months)nRecovery(complete in 95%after 4-6 months)Course of diseaseFigure：Clinical Course of Painful Subacute Thyroiditis,Painless Postpartum Thyroiditis,Painless Sporadic Thyroiditis.实验室检查n甲状腺细针穿刺细胞学检查FNACn 早期典型细胞学涂片

9、 n 多核巨细胞n 片状上皮样细胞n 不同程度炎性细胞n 晚期往往见不到典型表现亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像Subacute thyroiditis pathology Multinucleated giant cell亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像实验室检查n甲状腺核素扫描99mTc或123In 无摄取或摄取低下n其它n*白细胞早期可增高n*TgAb TPOAb阴性或程度很低n*血清甲状腺球蛋白(Tg)程度明显增高n 与甲状腺破坏程度相一致n 且恢复很慢94例亚急性甲状腺炎实验室检查J Clin Endocrinol Metab 88:21002

10、105,2003J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003标志免疫分析与临床 1997,4(2):113-114诊断诊断n根据根据n急性起病急性起病 发热等全身病症发热等全身病症n甲状腺疼痛甲状腺疼痛 肿大且质硬肿大且质硬nESRESR显著增快显著增快n血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分别向分别nTSHTSH低，低，Elevated T4 T3,anti-TPO/Tgb Elevated T4 T3,anti-TPO/Tgb低低甲状腺疼痛鉴别诊断甲状腺疼痛鉴别诊断Disorder FrequencySu

11、bacute granulomatous thyroiditis Most commonHemorrhage into a goiter,tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less commonAcute suppurative thyroiditis1%Anaplastic(inflammatory)thyroid carcinoma1%Hashimotos thyroiditis1%TB,atypical TB,amyloidosis1%Metastatic carcinoma1%鉴别诊断n结节性甲状腺肿出血n*忽然出血可伴

12、甲状腺疼痛n*出血部位伴动摇n*无全身病症n*ESR升高不明显n*甲状腺超声检查可确诊鉴别诊断n急性化脓性甲状腺炎n*甲状腺部分或临近组织红 肿 热 痛n*全身显著炎症反响 n*临近或远处感染灶n*白细胞明显增高 核左移n*甲状腺功能及摄碘率正常n*甲状腺本身抗体阴性鉴别诊断n桥本甲状腺炎n*少数甲状腺疼痛 触痛n*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低n*无全身病症n*ESR不升高n*TgAb TPOAb 高滴度鉴别诊断n无痛性甲状腺炎n*轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大n*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似n*无全身病症n*无甲状腺疼痛n*ESR增快不显著n*必要时甲状腺穿刺细胞学检查鉴别诊断

13、n甲亢摄碘率降低的情况n 碘致甲亢 n 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制n 根据病程n 全身病症 n 甲状腺疼痛n ESR增快和TRAb阳性等鉴别伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 运用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224Diagnostic evaluationLaboratory tests:ESR*,CRPTSH*T3,T4(T4:T3 ratio

14、20)Free T4*Thyroid antibodies(anti-TPO,anti-thyroglobulin,TSI)TBG(thyroxine binding globulin)NSAIDs and salicylates.Oral steroids in severe casesBeta blockers for symptoms of hyperthyroidism,Iopanoic acid for severe symptomsPTU not indicated since excess hormone results from leak instead of hyperfun

15、ctionSymptoms can recur requiring repeat treatmentGraves disease may occasionally develop as a late sequellae治疗治疗治疗早期治疗以减轻炎症反响及缓解疼痛为目的水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib)等治疗n糖皮质激素 n 适用于病情较重者n 可迅速(24-48h内)缓解疼痛n 改善甲状腺毒症病症n 不能预防耐久甲减的发生n 糖皮质激素治疗与晚期

16、甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%0.05非糖皮质激素治疗组10%J Clin Endocrinol Metab 88:21002105J Clin Endocrinol Metab 88:21002105治疗n糖皮质激素n 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周n 缓慢减少剂量n 总疗程不少于6-8周 n 过快减量 过早停药 使病情反复n 治疗n糖皮质激素后 n 放射性碘摄取率继续降低n 提示炎症反响继续n 应延伸运用糖皮质激素n停药或减量过程中反复者n 仍可运用糖皮质激素治疗n-受体阻滞剂n 适用于甲状腺毒症明显者n 不主张运用抗甲状腺药物治疗n (因甲状腺激

17、素并未过量生成)n甲状腺激素n 用于明显功能减低者短期 小量运用n (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)n 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗亚急性甲状腺炎治疗情况亚急性甲状腺炎治疗情况美国明尼苏达某城队列研讨(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003(对乙酰氨基酚)不同治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日)57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9*#与水杨酸盐治疗组比较P 0.05*与糖皮质激素治疗

18、组比较P 0.01Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.1985,20;61(5):554-70美国明尼苏达某城队列研讨(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,2003亚急性甲状腺炎治疗结局亚急性甲状腺炎治疗结局(6-21yr)(6-21yr)亚急性甲状腺炎与复发n整个病程6-12月n可反复加重 n 继续数月至2年不等n2%-4%复发 n 可数次亚急性甲状腺炎复发率J Clin Endo Metab 1996(81)466-469日本 3,

19、344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年亚急性甲状腺炎与复发亚急性甲状腺炎与复发J Clin Endo Metab 1996(81)466-469小结nSubacute granulomatous thyroiditis is usually self-limited diseasenHyper,normo,hypothyroid phases over course of 6-9 monthsnTreat with propranolol,+/-steroids,NSAIDsnThink of this diagnosis wi

20、th patients who have FUOnHyperthyroid work-up should include TSH,free T4,RAIU at minimum无痛性甲状腺炎内容n概 述n临床表现n诊断与鉴别诊断n治 疗无痛性甲状腺炎silent Thyroiditis n1970S初次描画n淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢n 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎n 沉寂性甲状腺炎n 分发无痛性甲状腺炎n本身免疫甲状腺炎的一个类型n甲状腺局灶性淋巴细胞浸润n 浸润程度较桥本甲状腺炎轻n与HLA特殊组型相关无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎n在甲状腺毒症中患病率1-23%n任何年龄均可发病n 以3

21、0-50岁居多n男女之比 1:2-15n有人也将产后甲状腺炎n 胺碘酮致甲状腺炎n 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎N Engl J Med 2003;348:2646-55.胺碘酮致甲状腺炎临床表现n甲状腺肿大 50-60%1/3甲状腺继续肿大n 轻中度n 弥漫n 无结节n 质地较硬n 无血管杂音n 无疼痛及触痛 临床表现n典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段n*甲状腺毒症期n*甲减期 40%2-9个月n 严重程度与TPOAb滴度直接相关n 甲减期继续6个月以上者n 成为永久性甲减能够性较大n*恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接n 恢复正常N Engl J Med 20

22、03,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛分发性甲状腺炎典型临床经过临床表现n8%无任何病症n10年后约20%存在继续性甲减n10%-15%复发n 少数复发数次 实验室检查n131I摄取率 n 甲状腺毒症阶段多3%n 恢复阶段逐渐上升n甲状腺激素n 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程n 甲状腺毒症期n 血清T3 T4增高 TSH降低n 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高n 恢复期逐渐正常实验室检查n甲状腺本身抗体n*诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病人达80%)n TPOAb增高常更明显n 较桥本甲状腺炎升高程度低n*19%存在阻滞或刺

23、激TSH受体抗体TRAb-TSAb/TSBAbn 与甲状腺功能之间关系不确定无痛性甲状腺炎TBII与TSAb日本研讨无痛性甲状腺炎53例 初始TBII阳性15.1%初始TSAb阳性18.9%初始TBII阳性初始TSAb阳性发生一过性甲减25%33.3%未发生甲减12.5%0Clin Endocrinol Metab.1990 Oct;71(4):1051-1055实验室检查n甲状腺球蛋白Tgn 在甲状腺毒症病症出现之前即已明显升高n 可继续多至2年n甲状腺核素扫描99mTc或123In 无摄取或摄取低下nFANCn 淋巴细胞浸润RadioGraphics 2001;21:957964无痛性甲状腺炎组织学图像治疗n甲状腺毒症阶段n 甲状腺滤泡完好性遭到破坏n 使甲状腺激素溢出至血循环n 非激素生成过多n*防止运用抗甲状腺药物及放射性碘治疗n 治疗-受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床病症糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生 普通不主张运用治疗n甲减期n 普通不需求治疗n 病症明显或继续时间久n 可短期小量运用甲状腺激素n 数月后停用n 永久性者需终生替代治疗治疗n本病有复发倾向n 甲状腺本身抗体滴度逐渐升高n 有发生甲减的潜在危险n 强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能Thanks中华医学会内分泌学分会