切开复位有限内固定外固定支架治疗pilon骨折的临床体会

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1、切开复位有限内固定外固定支架在C3型胫骨下端骨折的应用体会胫骨远端C3型骨折，也是pilon骨折，所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转，移位明显。软组织损伤明显，处理较为棘手，往往遗留较严重的后遗症，如创伤性关节炎，关节不稳等等严重致残。我科总结自2001-2007年胫骨远端C3型骨折病例23例，均采用切开复位有限内固定外固定支架治疗，取得较好的效果，现报告如下：1. 病例资料 23例患者，18例为坠落伤，4例交通事故，1例踝部扭伤，年龄3465岁。开放性损伤21例，闭合性损伤2例，软组织损伤分级参照gustilo分型C2型5例，C1型17例，B2型1例。随访时

2、间2-23个月，平均随访时间18个月2. 治疗方法（1） 术前准备：往往有非常严重的水肿，至少需要7-10天的甘露醇消肿治疗，石膏固定，最好使用布朗架抬高患肢，判断水肿的标准，由于胫腓骨远端骨折短端有明显移位，且位于皮下，因此往往让人感觉肿胀消退不明显，此时当骨折近端出现皮肤皱纹后即提示手术时机，不宜超过三周，否则骨折断端出现纤维连接，术中增加复位的困难或效果不佳。注意张力性水疱应妥善处理，否则有可能成为（2） 手术要点：术前常规驱血后气囊止血带止血，以获得良好的手术视野，先予腓骨切开复位，1/3管型钢板或解剖钢板内固定，再行胫骨切开复位内固定治疗。两切口之间的皮肤宽度至少在7厘米左右，以免皮

3、肤坏死，胫骨切口取前内侧切口，远端弧向内踝，可暴露良好的手术视野。切开关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，清除嵌入关节间隙内的软组织，判断关节面位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引，往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显，因此先与手法复位这两个主要的骨块，需注意后踝的旋转移位的复位，观察远端关节面恢复平整后，髌骨钳临时固定，注意此时应十分小心，骨质十分疏松，力量应逐渐加大，再用数枚细克氏针多角度有限固定，另取同侧自体髂骨，于骨折缺损部位植骨，采用结构性块状植骨和颗粒植骨混合方法，再于跟骨及距骨打入两枚0.5mm骨圆针，胫骨近端互成45度

4、角打入三枚骨圆针，安装外固定支架。（3） 术后处理：术后抗感染治疗，常规予20%甘露醇250 ml 静滴，每天2 次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2 天即开始行足趾的主动屈伸；术后4 周,定时松远侧万向固定夹，活动踝关节；3 个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。3. 结果：临床疗效参照Helfet 评定标准3分为优、良、差3 级：优，无痛，无畸形，步态正常，无关节强直，无肿胀，踝关节活动正常；良，高强度活动和运动时疼痛，无畸形，关节活动轻度受限，踝关节肿胀，活动范围大于正常的75%；差，行走时疼

5、痛、跛行，影像学和外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。 讨论1. 胫骨远端骨折的分类 随着建筑业和交通业的发展，高空坠落伤、交通事故伤等常造成胫骨远端粉碎性骨折及软组织的严重损伤，而骨折的粉碎程度和软组织的损伤程度往往决定了手术的时机、方法和预后，因此准确而恰当的对胫骨远端骨折的分型十分有利于治疗方法的选择及预后的大致判断。常用的分类方法包括RtiediAllgower分类系统：I型为累及关节面无移位的劈裂骨折；型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。AO分类系统更全面地描述了胫骨下端骨折：A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的

6、程度又分为Al、A2和A3三个亚型。B型骨折是指部分关节内骨折，也分为B1、B2和B3三个亚型。c型骨折是指完全性关节内骨折，同样分为cl、C2和C3三个亚型。其中B3型和c型骨折属Pilon骨折，这两种类型的骨折由于骨折呈严重粉碎性，常遗留较严重的创伤后遗症，导致不同程度的致残，本文将给予重点讨论。根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性、开放性Pilon骨折。开放性骨折软组织损伤程度的Tscheme-Gotzen分度l度 皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤2度 任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染3度 软组织严重损伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的

7、所有类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折(任何类型血管重建)4度 远端肢体大部离断和完全离断(指所有重要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全离断，造成肢体完全缺血)，保留的软组织不超过肢体周径的14。2. 治疗方法的选择 Rnedi1969年提出了 Pilon骨折内固定原则仍有指导意义, 包括: (1) 固定腓骨, 恢复腓骨的长度; (2)显露、复位重建胫骨远端关节面; (3) 干骺端缺损者行骨移植; (4) 胫骨内侧支撑固定。腓骨下端10厘米以内的骨折移位，特别是侧方移位将导致踝穴的增宽，踝关节继发不稳。此外腓骨的解剖复位对胫骨重要骨块的复位提供了良好的支撑和参考。干骺

8、端的骨移植以自体髂骨为佳，先予骨块结构性植骨构建关节面下坚强的支柱，再予颗粒状植骨充填骨折断端间隙，有利于骨折的愈合。实际上在处理胫骨远端c3型骨折时颇为棘手的两大难点包括1.软组织的处理。2胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复。2.1胫骨远端C3型骨折的软组织处理由于胫骨远端C3型骨折暴力非常严重，而且胫骨下段的解剖特点决定了该部位皮肤非常薄, 皮下组织较致密, 组织水肿对局部血循环的影响很大, 若因不合时机的手术, 在创伤和手术的双重打击下, 以及创伤后缺血再灌注损伤，将加重微循环障碍。因此术前术中和术后软组织的处理尤为重要，包括手术时机的选择，手术切口的设计和术后伤口处理。伤口感染的发生率

9、在1035%之间，表现为伤口裂开，皮肤坏死迁延不愈合，钢板外露可导致严重的深部感染而被迫行关节融合甚至截肢。注意张力性水疱应妥善处理，否则有可能成为术后潜在严重的感染源。皮肤软组织的损伤情况很大程度上决定了手术方式，手术时机的选择，特别是一些可以急诊手术的闭合性骨折和受伤8小时内的开放性骨折，当时皮肤软组织的损伤反应可能在骨折行切开复位钢板内固定术后表现的更为突出，从软组织角度考虑特别是c3型骨折，创伤反应、直接损伤、缺血再灌注损伤、解剖结构特点及钢板植入所带来了张力等，外固定架的选择无疑是更合理的选择。 2.2胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复手术的主要目的是重建并维持胫骨的对位对线并恢复关

10、节面的平整性，恢复胫骨远端的力线减少创伤性的关节炎的发生。术中利用腓骨的解剖复位和距骨关节面作为参考，将所有的关节骨块复位，往往有三个关键骨块包括后方的骨块、内踝和与前联合韧带在一起的胫骨前外侧骨块，先复位后方骨块，可利用克氏针作为操纵杆帮助复位，将碎裂塌陷的关节面撬起，再结合手法牵引或与跟骨部位斯氏针骨牵引，用尖头复位钳将胫骨内外侧骨块复位，应特别注意关节面的平整性。再予进一步的固定。近来出现了采用微创方法治疗Pilon骨折，微创技术利用间接复位技术尽量减少骨折端不必要的暴露，更注重周围软组织的处理，从而保护骨折端及其周围的血供，提高了骨愈合能力。避免了切开复位在一定程度上进一步损害软组织的

11、血运及不可避免的剥离部分骨膜，造成软组织缺血坏死，伤口愈合不良或者骨折愈合延缓甚至不愈合。Syed等 报告经皮空心螺钉闭合复位内固定Pilon骨折，术后随访平均时间306个月，踝关节功能评分为908分。纪方等采用经皮微创钢板固定术(MIPPO)，黄雷等采用经关节入路经皮钢板固定术(TARPO)治疗Pilon骨折，软组织损伤较小，且固定牢固，均取得了满意疗效。 e,f 经皮内固定等微创术式可减少软组织并发症的发生,提高手术的安全性,但操作有一定特殊性及技术要求。但是对于胫骨远端C3型骨折，骨折块往往碎裂严重，移位明显，关节面翻转，闭合复位的难度极大，且难以保证关节面的平整性并恢复胫骨干骺端的生理

12、长度，因此对于严重粉碎性的胫骨远端C3型骨折特别是关节面破坏严重，移位明显的病例在某种程度上不适应微创技术的应用。 胫骨远端解剖型钢板由于外形符合胫骨远端结构，固定牢靠，对碎骨块的把持力更强，能有效的支撑关节面，获得良好的远近期治疗效果。资料但对于胫骨远端c3型骨折胫骨远端钢板同样也面临着一些难以克服的障碍。虽然AO三叶钢板对胫骨的牢固支撑固定使早期的功能锻炼成为可能, 但由于小腿远端皮肤是全身微循环较差的部位, 置入钢板不仅需要对骨折端及邻近组织的进一步显露, 而且还将占据有限的软组织空间, 有可能使原始创伤造成的局部血循环损坏进一步加剧, 导致伤口闭合困难、皮肤坏死、感染、内固定物和骨外露

13、等。另外由于胫骨远端c3型骨折骨折块往往非常多， 各个骨块小而疏松，导致螺钉钻入时骨块很容易破裂，导致螺钉的把持力明显减弱。而外固定器使用比较简便，创伤小，对骨折部位软组织干扰小，尤其对关节面严重毁损或软组织条件不足如严重的开放性骨折，软组织损伤严重的病例特别使用。凌义龙m等也认为钢板的使用主要取决于软组织的损伤情况和骨折粉碎情况。但也有其不足之处，如长期固定导致固定强度明显下降，针孔感染，护理不方便，最主要的是跨踝关节的固定将不可避免的导致踝关节的僵硬，关节功能障碍等并发症。有作者o,n认为,采用该法对软组织损伤少,可保护血供,减少伤口并发症的发生,但同时其稳定性相对差,有松动、钉道感染等并

14、发症,也使其使用受到影响。.超关节外固定架固定因其牵拉可恢复关节间隙，恢复了小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的“软组织夹板”n 作用因此对于胫骨远端c3型骨折我们的体会是综合各个方面因素特别是骨折粉碎程度，软组织条件来考虑个体化的手术方案。要尽可能的用简单内固定物使骨折块复位固定, 防止过分强调牢固固定而不顾及局部软组织条件, 最终导致内固定外露使骨折延迟愈合及后期治疗困难。 m凌义龙，李志龙，钱淼忠，等重建钢板治疗胫骨Pilon骨折J中医正骨，2oo5，l7(1)3132n高洪，施慧鹏，罗从风.带关节外固定支架在高能量Pilon 骨折治疗中的应用J. 中华骨科杂志，2003，23（4）：21

15、6- 219o 罗从风,于晓雯,蒋建新,等. 有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon 骨折J . 中华骨科杂志,1998 ,18 :584 - 586.eKrettek C , Muler M , Miclan T. Evolution of minimallyinvasive plate osteosynthesis(MIPPO) in the femur J .J njury ,2001 ,32(3 Suppl) :14 - 31.f Perren SM. Minimally invasive internal fixation historyessence andpotential

16、 of a new approach J . J ujury ,2001 ,32 (1 Suppl) :1 - 3.4. 胫骨Pilon骨折常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转，移位明显。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。5. RnediRedi TP，Allgower MFractures of the lower end the tibial intothe ankle jointJInjury，1969，1(2)：9297等于1969年提出了 Pilon骨折内固定原则仍有指导意义, 包

17、括: (1) 固定腓骨, 恢复腓骨的长度; (2)显露、复位重建胫骨远端关节面; (3) 干骺端缺损者行骨移植; (4) 胫骨内侧支撑固定。6. 闭合切口或二期修复创面。术后抗感染治疗，常规予20%甘露醇250 ml 静滴，每天2 次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2 天即开始行足趾的主动屈伸；术后4 周,定时松远侧万向固定夹，活动踝关节；3 个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。7. 临床疗效参照Helfet 评定标准3分为优、良、差3 级：优，无痛，无畸形，步态正常，无关节强直，无肿胀，踝关节活

18、动正常；良，高强度活动和运动时疼痛，无畸形，关节活动轻度受限，踝关节肿胀，活动范围大于正常的75%；差，行走时疼痛、跛行，影像学和外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。8.超关节外固定架固定因其牵拉可恢复关节间隙，恢复了小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的“软组织夹板” 4 作用高洪，施慧鹏，罗从风.带关节外固定支架在高能量Pilon 骨折治疗中的应用J. 中华骨科杂志，2003，23（4）：216- 219。许多30 年前Ruedi 和Allower Mandracchia VJ，Evans RD，Neson，et al. Pilon fracturesof the distal tibia

19、J. Clin Pediatr Med Sury，1999，16（4）：743- 767倡导Pilon 骨折的治疗遵循AO/ASIF 组织的切开复位内固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。许多学者认为只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术6学者认为只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术。但是遗憾的是使用钢板内固定其并发症可达37%40%顾立强. Pilon 骨折的分型与功能评价J . 中华创伤骨科杂志,2004 ,6 :894 - 897.- Pilon 骨折按Riiedi2Allgower2 标准分型分为3 型: 型关节面劈裂,但骨折块无移位; 型关节面骨折块移位,但不粉碎;

20、 型关节面骨折粉碎且移位或压缩。这一分类常用于临床疗效的评判,强调胫骨远端关节面损伤程度, 型骨折疗效明显差于、型-。有作者9 ,10 认为,采用该法对软组织损伤少,可保护血供,减少伤口并发症的发生,但同时其稳定性相对差,有松动、钉道感染等并发症,也使其使用受到影响。有报道11 ,12 经皮内固定等微创术式可减少软组织并发症的发生,提高手术的安全性,但操作有一定特殊性及技术要求。对型单纯劈裂骨折,本组选用小切口复位拉力螺钉固定。对于、型且软组织损伤较轻的Pilon 骨折，首选解剖钢板内固定，型和软组织损伤较重的、型Pilon 骨折首选外固定支架结合有限切开内固定治疗。钢板的使用主要取决于软组织

21、的损伤情况和骨折粉碎情况凌义龙等 则指出解剖钢板作内固定时，因其螺钉较粗，有时无法固定多块较小的碎骨块，术中常发生虽然胫骨远端关节面复位很好，但无法用螺钉作固定的现象，而重建钢板螺钉直径较细，可以用多枚螺钉从不同角度固定多块碎骨块，而且重建钢板可塑性好，可放置于骨折处最适合于固定的位置，采用其治疗Pilon骨折优良率为80Wyresh等 认为Riiedi提出的原则主要适用于低能量损伤的Pilon骨折，不适用高能量复杂性和开放性骨折，从而提出有限内固定和外固定结合的治疗方法，它包括基于软组织损伤严重程度制定方案、软组织处理、骨折复位固定、分步和延期切开复位内固定。该方法符合目前逐渐被认可的Pil

22、on骨折手术治疗“生物学原则”即BO原则，强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离及间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重。其目的是为尽可能保护骨、软组织活力，进行关节面复位，并提供能使踝关节早期活动的固定【l引。w B，lleferranIVlA，lleandresM，毗a1Opbl-alJve 锄I懈nfracture thetibial plafond：a randomized prospectiveayjJBone Joint Surg(Br)，1996，78(B)：1646165718 Wartson J T，lloed BR，Klltrgc8 DEet a1Pilon丘舵tIlIe

23、 tlalmerltprotocol ba8e On severity of 8oft tissue ijuryJClin Orthop，2o00，375(1)：7879根据BO原则，近来出现了采用微创方法治疗Pilon骨折，微创技术利用间接复位技术尽量减少骨折端不必要的暴露，更注重周围软组织的处理，从而保护骨折端及其周围的血供，提高了骨愈合能力。Syed等 报告经皮空心螺钉闭合复位内固定Pilon骨折，术后随访平均时间306个月，踝关节功能评分为908分。Kralinger等 成功应用关节镜辅助下经皮螺钉内固定法治疗1例AO C3型Pilon骨折。纪方等 采用经皮微创钢板固定术(MIPPO)

24、，黄雷等 采用经关节入路经皮钢板固定术(TARPO)治疗Pilon骨折，软组织损伤较小，且固定牢固，均取得了满意疗效。仅适用于骨折关节面粉碎不严重，骨折移位不明显这种手术的优点是：(1) 手术操作简单、安全，使用小切口和有限内固定在达到骨折有效固定的同时，避免软组织的并发症；(2)利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折，保持踝关节间隙和维持踝关节力线； (3) 固定可靠，术后可早期控制性全范围主、被动活动，防止周围软组织黏连，营养软骨，对踝穴的模压，刺激骨折愈合及骨痂塑形、改进，降低晚期创伤性关节炎的发生率。Blauth等 提出的3P 生物学原则很值得参考，即保持(preserve)骨和软组织血液供应；施行(perform)关节面的解剖复位；提供(provide)踝关节早期活动的内固定。随着经皮微创接骨板固定术Blauth M，Bastian L，Krettlek C。et a1Surgical opions for the treatment of severe tibial Pilon fractures：a study of three techniquesJJ Ohop Trauma，2001。15：153160