护理质量与安全手册

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1、护理质量与安全管理持续改进记录手册病 区：神经内科一区年 度：2013年11月护理质量与安全管理持续改进记录手册填写要求1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、护理质量与安全管理持续改进记录手册主要用于记录本病区护理质量管理与持续改进工作情况。3、护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按要求及时记录。5、护理质量与安全管理持续改进记录手册每月至少记录一次，根据存在问题制订整改措施，并进行效果评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，手册电子版可从我院OA系统

2、下载，各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。护理质量与安全管理持续改进记录手册填写内容序号主要项目主管部门1临床护理安全与管理护理部2护理（病案）质量管理医疗质量管理科3患者满意度调查情况4送检标本质量与流程5合理用药与用药安全管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标序号指标类别指标名称（核心条款）标值备注1.结构指标护士配备比例护理人员占卫技人员总人数：【】50%临床一线护士占护士

3、总数：【】95%病房护士与实际开放床位之比【】0.41【】0.51（床位使用率93%【】0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）手术室护士与手术间之比：【】31手术室护士人数与手术台比例：【】2.51手术室工作2年护士数占总数：【C】20%【B】10%急诊科护师以上职称护士比例【】在岗70%护士人数与床位数之比【】2.531NICU护士人数与床位数之比【】0.61血液透析护士配备数【】每台血液透析机至少配备0.4名护士2.结构指标每名护士平均负责病人数普通病房：【】8人NICU：【】6名普通患儿或3名重症患儿【B】4名普通患儿或2名重症患儿3.结构指标护理人员年离职率【】10%【】5

4、%4.结构指标护士执业资格合格率【】100%5.结构指标本科及以上学历护士比例35%6.结构指标管理人员接受培训率【】80%，每人每年12学时【A】有医院管理论文、专著发表7.结构指标年度继续医学教育达标率【】90%【A】95%8.结构指标获得专科培训证书人数9.结构指标护士工作环境及满意度90%10.过程指标患者腕带佩戴率100%11.过程指标身份识别合格率100%12.过程指标转科交接身份识别合格率100%13.过程指标正确执行医嘱核对程序率【】90%【】100%14.过程指标输血前核对制度执行率100%15.过程指标术前准备执行率【】100%16.过程指标手术标记执行率【】100%17.

5、过程指标手术核查执行率【】100%18.过程指标手卫生知识知晓率【】100%19.过程指标手卫生依从性（执行率）【】100%（手术室）【】95%20.过程指标手卫生（洗手）正确率【】手卫生正确率100%(手术室、NICU等)【B】洗手正确率90%【A】洗手正确率95%21.过程指标特殊药品存放符合率【】100%22.过程指标特殊药品标识符合率【】100%23.过程指标发药到口率95%24.过程指标标本采集合格率【】95%25.过程指标急诊标本送检合格率95%26.过程指标标本交接制度与流程知晓率【】100% 27.过程指标危急值报告接收率95%28.过程指标危急值报告处置合格率100%29.过

6、程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率【】90%【】100%30.过程指标跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率【】95%31.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率【】90%【】100%32.过程指标医疗安全（不良）事件报告件数（每百张床位年报告）【】10件【】15件【A】20件33.过程指标不良事件报告制度知晓率【】100%（医务人员）【B】100%（全院员工）34.过程指标优质护理服务知晓率【】100%35.过程指标优质护理服务病房覆盖率【A】100%36.过程指标绩效考核方案知晓率【】80%37.过程指标分级护理正确执行率95%38.过程指标基础护理合格率95%39.过程指标危重患者

7、护理合格率95%40.过程指标围手术期护理合格率95%手术科室41.过程指标疼痛评估、干预与再评估率95%42.过程指标心理与健康指导合格率95%43.过程指标出院指导合格率95%44.过程指标护理文书合格率95%45.过程指标护理技术操作合格率95%46.过程指标消毒隔离合格率95%47.过程指标感染控制制度与措施执行率【】100%供应室48.过程指标灭菌合格率【】100%供应室49.过程指标急救物品完好率【】100%50.结果指标院内压疮发生率及严重程度51.结果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度52.结果指标输血反应发生率53.结果指标输液反应发生率54.结果指标高危药物外渗例数55.结

8、果指标给药差错例数56.结果指标ICU呼吸机相关肺炎预防率ICU57.结果指标ICU呼吸机相关肺炎发生率ICU58.结果指标ICU中心静脉导管相关血流感染率ICU59.结果指标ICU导尿管相关泌尿系感染率ICU60.结果指标ICU人工气道脱出例数ICU61.结果指标各类导管管路滑脱与再插率62.结果指标手术过程中异物遗留发生率手术室63.结果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室64.结果指标新生儿产伤发生率产房65.结果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房66.结果指标患者满意度90分结构指标9个(13.6%)，过程指标40个(60.6%)，结果指标17个(25.8%)病区质量与安全管理小组成员成员姓

9、名职称职务组长申校燕副主任护师护士长副组长阳丽护士刘文艺护师组员曹霞护师廖玉娥护士程维护师唐鹰护士病区质量与安全管理小组人员变更情况姓 名变更时间变更原因原成员现成员病区质量与安全管理小组职责1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控员等相关人员36人组成，护士长为第一责任人。2、根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。3、结合本专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理常规、心理及健康指导规范并组织实施。4、督促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。5、定

10、期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。6、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改进意见。7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。8、对病区护理质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，对各指标进行自查并做好记录。10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查情况，每月对本病区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。病区质量

11、与安全管理小组工作制度1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、护理质量与安全管理小组的活动至少每个月一次，每次应认真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与安全进行定期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，督促本病区人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗护理核心制度，及时发现医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。4、对各种护理文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，对各项护理工

12、作进行检查，提出整改措施并落实。5、围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响患者安全、医疗护理核心制度落实、基础护理质量、危重患者护理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化护理服务系统和流程。2014年度病区质量控制计划与目标填写要求本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照三级综合医院评审标准（2011版）要求和病区医疗护理特点，制定与本病区相关的护理质量和安全管理年度计划与目标。2014年度病区质量控制计划与目标2014年神经内科护理质控计划与目标加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续

13、改进方案:根据医院及护理部2014年工作计划及目标，制定2014年护理质控工作计划如下：一、护理质量的质控原则：护士长科室护理质控员-全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。二、成立质控小组：组长：申校燕组员：阳丽、程维、唐鹰、刘文艺、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞三、质量控制检查分工：1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：李妮2、急救药品和器材、三基三严培训及考核、病员意见调查、出院随访、 压疮：阳丽 3、护理文件书写质量控制、护理规章制度落实：廖玉娥4、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：刘文艺5、常用药品和标本送达、危急值登记、：唐鹰6、输血的落实情况：梁春7、

14、跌倒、不良事件的上报：程维打印文档张贴页2014年度病区质量控制计划与目标二、护理质量管理实施方案：（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。（二）建立有效的护理

15、质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。打印文档张贴页病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录填写要求1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管

16、科）质量监控与持续改进工作检查记录。2、病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录部分填写要求：病区自查项目来源于三级综合医院评审标准实施细则（2011版）的相关条款要求，详见表1病区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表；自查标准请参考表2护理文书检查表。除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查结果需记录在表3病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单中。4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的病区质量月考核反馈表、护理质

17、量月考核结果明细电子版截图复制粘贴至主管部门护理质量与安全管理检查反馈栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和质量管理科反馈的质量缺陷进行原因分析，提出改进措施，评价改进效果，填写于表4病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录表中，并完成其它相关记录，于每月30号之前将填写完整的护理质量与安全管理持续改进工作手册返回至质量管理科OA账号；每季度第一个月底前将上季度分析总结与下季度改进工作重点反馈至质量管理科OA帐号。逾期不交者扣罚下月“护理质量持续改进”项目20分。6、缺陷率计算方法： 7、本记录表可由病区自行补充续页。2014年度病区

18、质量控制计划与目标4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。9、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。10、建立护理安全管理，每月进行护理安全

19、知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。计划人：阳丽打印文档张贴页病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录填写要求1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续改进工作检查记录。2、病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录部分填写要求：病区自查项目来源于三级综合医院评审标准实施细则（2011版）的相关条款要求，详见表1病区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表；自查标准请参考表2护理文书检查表。除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。3、各病区护士

20、长或质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查结果需记录在表3病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单中。4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的病区质量月考核反馈表、护理质量月考核结果明细电子版截图复制粘贴至主管部门护理质量与安全管理检查反馈栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。表1 病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查项目表序号自查项目自查要求表3 病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查清单自查项目ID患者姓名存在问题责任护士责任组长护士长（质控员）21180432097427

21、130071084115831168213168331752232179274120932101752232陈楚平李继林梁深明冯淦泉唐翔宇梁群英欧卓妹黄文惠陆杨显欧卓炼存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。存在问题：护理书写用时长，超过半小时。原因分析：护理人员与病人数不利失衡。压疮评估单48小时后未重新评估入院护理单书写不全临时医嘱作废，并有执行者签名临时医嘱开塞露纳肛，体温单未体现入院体温未连续画3天2日的体温图入院告知书记录不全存在问题：有时候不能达到一周两次查对医嘱。原因分析：护士工作忙，人员配备不足。存在问题：没有输血管理制度相关的培训

22、记录。原因分析：没有专人负责，缺乏责任。输血护理记录单项目填写不完整存在问题：有时漏问过敏史， 没有保留安瓿。原因分析：护士责任心差，不细心。李梦瑶毛鸽辉梁春曾彬唐鹰唐鹰梁春陈丽梁春梁春阳丽阳丽阳丽刘文艺刘文艺刘文艺刘文艺曹霞阳丽阳丽申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕 申校燕申校燕质控员签字：阳丽 护士长签字：申校燕 2013年11月20日（本表可由病区自行补表4 病区（质管科）质量监控与持续改进记录表自查项目护理病历病区总例数自查例数缺陷例数缺陷率(%)702010存在问题1、医嘱查对制度：存在问题：有时漏问过敏史， 没有保留安瓿。2、仪表、行为：存在问题：个别护士未佩戴胸卡。

23、3、无菌盘：存在问题：治疗班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。4消毒、灭菌：存在问题：个别物品未能及时消毒，耽误使用。5、治疗室：存在问题：个别护士未戴口罩进入治疗室。6、医疗安全（不良）事件：存在问题：对于主动报告医疗安全（不良）事件的执行不完善。7、感染性疾病管理与持续改进：存在问题：没有全面的感染管理组织架构与制度。原因分析1、原因分析：护士责任心差，不细心。2、原因分析：缺乏责任心，认为仪表、行为不重要。3、原因分析：工作量大，不细心。4原因分析：护患比例失衡，容易出现遗漏。5、原因分析：无菌观念差，责任心不强。6、原因分析：对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行7、原因分析：科

24、室没有传染病防治工作临高组织。改进目标和措施1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。2、加强护士管理，提高护士素质。3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。4、合理安排护士工作量，保证护理质量。5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。6、每周培训，加强管理，逐步完善对该制度的执行。7、配备人员实施感染管理条例，组织人员完善管理制度。效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）1、 能有效的执行医嘱查对制度，安全用药。执行效果好，继续努力。2、 能着装整齐，仪表规范。每日检查，仪表、行为规范。3、 每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的情况。改进很大，继续保持。4、 仍

25、有纰漏出现，继续整改。较之前改善很大，未出现耽误使用的情况，继续改进。5、 没再出现不戴口罩进治疗室的情况。护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。6、 较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。未能对工作流程达到充分理解，知晓率100%，继续学习，改进。7、 有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。认真学习制度，尽快落实。质控员签字： 阳丽 护士长签字：申校燕 2013年 11月 20日（本表可由病区自行补充续页）主管部门护理质量与安全管理检查反馈打印文档张贴页主管部门护理质量与安全管理检查反馈6、履行知情同意：本月共检查出院病案148例，违反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺

26、陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表中“履行知情同意”项目。7、送检标本质量：本月共送检标1、基础护理质量：本月共检查出院病案148例，违反违反基础护理质量病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表中“基础护理质量”项目。2、危重患者护理质量：本月共检查病危、病重出院病案6例，违反危重病人护理质量0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表中“危重患者护理质量”项目。3、患者安全目标管理：本月共检查出院病案148例、检验科危急值报告16例，违反患者安全目标管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明细详见

27、：Sheet危急值报告接收情况反馈表中“无任何确认”“医生已确认（护士未接收）”项目；Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表“患者安全目标管理”项目。4、核心制度落实：本月共检查出院病案148例，违反核心制度落实病案3例，合格率97.97%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表中“核心制度落实”项目。5、围手术期护理质量：本月共检查手术出院病案20例，违反围手术期护理质量病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表中“围手术期护理质量”项目。本1274例，回退标本10例；急诊检验81例，合格78例；合格率99.04%。缺陷明细详见Shee

28、t送检标本回退反馈表Sheet急诊标本申请-护士采样时限情况反馈表中申请-护士采样时限15分钟项目。8、护理文书合格率：本月共检查出院病案148例，其中不合格护理文书2例，护理文书合格率98.6%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表中分值95分病例。打印文档张贴页病区根据检查情况制订整改措施打印文档张贴页 护理工作总结及持续质量改进工作重点“病区护理（质管科）质量监控与持续改进”填写要求一、护理质量指标完成情况1、患者安全目标管理落实情况包括输血过程质量合格率、手术患者交接合格率、手术安全核查合格率、危急值报告制度接收率、跌倒风险防范合格率、坠床风险防范合格率、医疗不良事件

29、报告事件数等。可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。2、主要核心制度落实情况包括医嘱执行制度、护理查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等执行合格率。可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。3、基础护理质量落实情况包括基础护理质量合格率、心理与健康指导合格率、疼痛评估、干预与再评估率、出院指导合格率可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。4、危重病人管理落实情况可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。5、围手术

30、期质量管理落实情况可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。6、履行知情同意落实情况可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。7、标本采集质量情况包括标本质量合格率、急诊标本采集时限合格率。可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。8、患者满意度可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。二、存在主要问题及原因分析要给出具体的数据、分析方法、分析结果等。可使用工具包括鱼骨图、帕累托图、饼图、柱状图、折线图等。三、整改措施要求针对每一问题制定相应的措施，包括具体措施、目标、预计完成日期、负责人等。注：同比指与去年同期进行对比，譬如2012年4季度与2011年4季度对比。 环比指与上一统计阶段进行对比，譬如2012年4季度与2012年3季度对比。20年一季度护理工作总结及二季度持续质量改进工作重点打印文档张贴页20年上半年护理工作总结及下半年持续质量改进工作重点打印文档张贴页20年三季度护理工作总结及四季度持续质量改进工作重点打印文档张贴页20年护理工作总结及来年持续质量改进工作重点打印文档张贴页