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1、*医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名 :家长姓名：性别 :家长联系方式：年龄 :病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉： 咳嗽三天，发热两天现病史： 3 天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。 2 天前出现不规则发热，热峰 39.2 ，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗 2 天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示 “双肺野中下部小斑片状模糊阴影” ，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹
2、痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。个人史：出生史： G1P1，孕 38 周顺产，出时体重3.1kg ，Apgar 评分 10 分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。喂养史： 母乳喂养至 6 个月，现为配方奶喂养。2 个月后加果汁， 4 个月后加米汤， 5 个月后加蛋黄， 6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。生长发育史： 3 个月会抬头， 4 个月会笑认妈， 7 个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。预防接种史： 按程序预防接种，无接种疫苗后不良反
3、应。既往史： 健康状况 ，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。家族史： 父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。体格检查T：38.9 P ：144 次/ 分 R ：52 次/ 分Bp: 70/50mmHgWt:kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。全身
4、浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅，1*医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：前囟平软2.0 2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌
5、苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。腹式呼吸为主，呼吸浅促， 52 次/ 分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4 肋间左锁骨中线外 1cm处。心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm
6、，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm 处。心率144 次/ 分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。 桡动脉脉率 144次/ 分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下 2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音 4-5 次 / 分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周
7、围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。 Kernig 征阴性，Babinski征阴性， Oppenheim征阴性， Brudzinski征阴性。病历摘要患儿（姓名、性别、年龄） 。主诉：（）入院。现病史： （）体格检查：（）实验室检查：（）。初步诊断：1支气管肺炎2佝偻病（活动期）诊断依据：1、主诉 ;2、体格检查阳性体征 ;2*医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：3、实验室检查。鉴别诊断：1、2、诊疗计划：1、2、医师签名：3
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