临床医学实习册3

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1、西安交通大学成人高等教育毕业实习册专 业： 临 床 医 学 姓 名： 学 号： 年 级： 学历层次： 学习形式： 实习医院： 目 录一、毕业实习鉴定表二、实习筹划三、病历书写基本规定四、病历书写范例五、原则空白住院病历六、毕业考核评审意见书毕 业 实 习 鉴 定 表学生姓名学 号性 别专业班级学历层次学习形式联系电话通讯地址毕业 实习 个人 鉴定（个人鉴定由学生本人填写，内容重点涉及实习态度、实习收获、努力方向）学生签名：实习医院带教教师所在科室联系电话实习时间20 年 月20 年 月实习评语（实习评语由带教教师填写，内容应对学生实习期间的实习态度、工作责任感、尊师重教、看待病患态度、学习积极

2、性、遵章守纪、与医护卫生人员关系、医疗差错、专业知识、技能操作及实习收获进行综合评价，并按照不合格、合格、良、优四级原则进行实习成绩评估）实习成绩评估：实习医院盖章：带教教师签字：实习筹划一、实习规定（一）实习目的毕业实习是理论联系实际，对学生进行综合训练的重要环节，是医学教育的核心阶段。通过毕业实习，培养学生树立热爱专业，全心全意为人民健康事业服务的思想，树立良好的医疗道德和严谨的科学态度。理论与实际相结合，加强和巩固已学的医学基本理论、基本知识和基本技能，纯熟地掌握病史询问、体格检查、常规检查及病历书写等基本功。掌握多种诊断常规，常用诊断技术，具有对常用病、多发病诊治和一般急重病症的观测、

3、应急解决的能力，掌握其基本理论、诊治原则及避免知识。培养医学的临床思维措施，独立分析和解决问题的能力，达到培养目的的规定。（二）专业实习基本规定1、纯熟掌握临床各科的病史询问、临床常规查体、化验成果判断及病历书写等基本功。2、掌握多种常用病、多发病和疑难重危病症的基本理论、诊断原则和措施及避免知识。3、熟悉多种诊断常规，掌握多种常用诊断技术的重要适应证、禁忌证及正规操作措施。4、学会综合分析临床资料的措施，培养独立诊断疾病的能力。5、熟悉门诊工作制度，培养接待解决病人等临床工作能力。（三）实习管理基本规定规定学生严格执行本条例，教学管理部门、各实习医院，各级带教教师和学生管理干部，要加强对实习

4、医师的政治思想教育，职业道德教育和组织管理工作，做好毕业实习的组织安排和实习带教工作，保证明习任务的完毕。1、主管学生部门和学生管理人员，负责学生实习期间平常行政管理工作。学生管理人员应定期（每周至少12次）进一步实习医院科室，理解实习筹划执行状况，学生在实习期间的学习、纪律、生活体现等状况，发现问题及时解决。要常常理解学生中的好人好事，予以表扬，并为毕业鉴定积累材料；要敢于批评和纠正学生中的不良倾向和违纪现象，对学生中浮现的偶发事件要随时掌握，善于疏导，进行正面教育，并及时向学校报告，避免和杜绝事故的发生。学生管理人员除负责好学生平常行政管理工作外，还应协助教学管理人员做好学生实习接送、集中

5、辅导等项组织工作。保证毕业实习任务顺利完毕。2、教学管理部门及教学管理人员负责毕业实习期间教学管理工作。教学管理人员应定期（每周至少12次）进一步实习医院，对实习筹划、实习大纲的执行状况进行检查和理解，解决实习中教学方面存在的问题，不断总结毕业实习教学工作经验，并通过多种方式进行交流，增进实习质量的提高。教学管理人员要做好毕业实习鉴定、辅导安排等项教学管理工作，并协助学生管理人员做好学生平常管理工作，共同做好毕业实习期间教学、学生管理工作。3、在各实习医院实习期间，实习医师由所在医院、病区主任、护士长、带教教师领导和管理。实习医院或科室主任根据实习筹划规定，实习生人数和医院实际状况，具体进行组

6、织安排和管理。负责安排带教教师，贯彻带教措施并督促检查，组织成绩考核和书写实习鉴定评语，做好学生平常管理。4、认真做好政治思想、纪律、医德教育工作，培养学生良好的职业道德。（1）平常政治思想教育。由实习医院、实习科室结合学生实习过程中的思想实际组织进行，政治理论和时事形势学习一般均随所在的实习科室，必要时经科室批准可单独组织学习。（2）医德教育。各实习医院、各级带教教师应在实习前和实习过程中，始终注重对学生进行医德教育，寓医德教育于带教实践中。1（3）加强学生的管理及组织纪律教育，建立考勤制度，并作为学生毕业实习的考核内容之一。5、实习医师在实习期间必须接受学校和实习医院的双重领导。（四）有关

7、规定及制度1、有关规定（1）实习医师应严格执行毕业实习筹划。（2）上班穿戴整洁，严禁在病区高声喧哗、吃零食等；在宿舍注意防火、防盗，严禁玩麻将、打闹；严禁使用电炉、乱接电器，要常常保持宿舍内整洁卫生。晚上外出应准时返院，不得参与打架、斗殴、赌博、酗酒或其他违纪行为，违者严肃解决。（3）要节省用水、用电，爱惜公物，损坏公物要照价补偿。（4）实习期间浮现违纪行为，按实习医院有关规定和学校学籍管理有关规定解决。2、实习医师请假制度（1）实习医师在毕业实习期间一般不得请事假，如有特殊状况（如因丧事）必须请假者，须持有关部门证明。（2）实习医师因病需要请假者，应持有医师诊断证明。（3）请假手续应由本人亲

8、自办理（因病重等特殊因素可由家长或别人代为请假），在手续办完后方可离开实习岗位。请假者必须填写请假条并经带教教师签写意见，然后按如下规定审批。请假三天以内者，经带教教师签写意见后，由科室主任审批；请假三天以上一周以内者，经带教教师和科室主任批准后，由实习医院医务处审批；请假一周以上二周以内者，由实习医院审批，并交学校临床医学院教学管理部门备查；请假两周以上者，经实习医院和临床医学院教学管理部门审核批准后，由继续教育学院审批。实习医师请假期满回至实习岗位后，应到原批假单位进行销假，学生科（或临床医学院教学管理部门）应定期理解学生请假考勤状况。并由学生科（或临床医学院教学管理部门）定期（一般是每大

9、轮学习结束时）汇总学生考勤状况。（4）无端旷实习者，视其情节和本人态度，予以批评或纪律处分；生产实习中合计旷课48学时以上者，除予以纪律处分外，根据受处分的性质及个人态度，考虑与否容许其后来补实习和补发毕业证书。二、职责（一）带教教师职责1、科室主任要把学生的毕业实习作为一项重要工作来抓，把培养人才和实习医师的素质培养作为为重要的职责。要根据实习筹划和实习大纲的规定结合本科实际拟定出实习的具体实行筹划，认真执行，定期检查和总结，以提高实习质量。2、主治医师负责实习筹划和实习大纲的执行与完毕，检查实习医师病历书写质量。3、总住院医师（或科室指定的负责毕业实习的高年资医师）负责实习医师的工作安排，

10、简介实习大纲内容、实习医师职责及科室工作有关制度（如查房、交接班、值班等制度）及注意事项；带领值班实习医师进行晚查房；指引并抽查其学习状况；遇实习中重大问题，应及时与有关人员联系，向科主任报告，积极予以妥善解决；实习结束时负责召集科内有关人员，为实习医师做出科实习评语，并负责安排学生业务考核与成绩评估（详见实习轮 转表、成绩记录册）；还应负责给学生办理夜班费证明手续等。4、住院医师指引实习医师进行实习工作，带领实习医师查房，负责修改实习医师所写病历、病程记录及多种检查申请单并签名，指引实习医师做有关诊断技术操作，培养实习医师临床思维能力，提高实际工作能力。定期征求实习医师对实习的意见并向上级反

11、映。5、护士长负责简介病区管理，有关规定、制度，负责学生的基本护理知识解说和有关护理技术操作指引。6、护士结合临床工作，指引实习医师的护理技术操作。2（二）实习医师职责1、实习医师必须加强政治学习，坚持四项基本原则，树立全心全意为人民服务的思想，模范执行医疗人员道德规范，对的解决服务与学习的关系，关怀和爱惜伤病员，努力完毕实习大纲和实习筹划的规定，培养和提高独立分析问题和解决问题的能力。2、实习医师必须加强组织纪律性，严格遵守党和国家法纪，遵守学校和实习医院各项规章制度，搞好团结，互相协助，服从领导，尊敬科室工作人员，对毕业实习中的合理意见可按级向带教教师、科室或医院报告，以利改善和提高实习质

12、量。3、实习医师在带教教师的指引下，负责46张病床的诊断工作，直接对带教教师负责，实习医师应进一步病房，及时理解所管病人的病情、饮食、思想和护理工作的状况，如发既有特殊状况应及时向带教教师请示解决。 4、实习医师接到新病人入院告知后应立即去病室进行病史询问和查体，初次病程记录和医嘱应在带教教师指引下于病人入院后及时完毕。于24小时之内完毕完整病历，重危病人入院后应在带教教师指引下立即进行检查并及时作出解决。实习医师应认真书写病程志，一般病人应23天记录次，重危病人应随时观测并记录。实习医师病历书写和各项病历记录的格式和规定均以诊断学教科书和卫生厅编写的病历书写手册为准。5、实习医师根据病人病情

13、需要，经带教教师批准后填写化验、X线等必要的检查申请单，及时按规定贴好多种检查报告单，并理解其临床意义，根据实际状况和需要进一步做某些特殊检查。6、实习医师开写的处方、假条和诊断证明书等都必须经带教教师审核签字后方为有效。7、实习医师实行病区蹲班制（早7时30分晚10时），每天上午必须提前半小时进入病房，做好上午查房的准备工作；带教教师查房时实习医师应报告所管病人的病情变化、解决状况和进一步的诊断意见；对新入院的病人，带教教师查房时，实习医师应全面地、系统地报告病史、查体及检查成果、诊断和解决意见。查房后应精确记录带教教师的查房意见，完毕所安排的工作和阅读指定的自学参照文献。8、实习医师的所有

14、技术操作都必须在带教教师的批准和指引下进行，经带教教师批准后方可操作。9、实习医师参与重危病人的急救值班工作：参与病房的夜班及节、假日值班，非值班者在星期六、星期天、节假日应照常进行早、晚查房，在带教教师指引下完毕所管病人当天医疗（如医嘱、换药等）等项工作。重危病人或手术病人的特殊护理记录（涉及血压、脉搏、呼吸等），在上班时间由主管的实习医师负责守护、观测和记录；下班后及手术时间由值班实习医师观测记录。10、实习医师所管病人需其她科室会诊时，应由实习医师填写会诊申请单（经主管主治医师签名）并陪伴会诊医师诊断病人，记录会诊意见，及时予以解决。11、实习医师每天傍晚必须随同带教教师巡视病房，理解病

15、情，及时完毕病程记录。12、实习医师在完毕医疗工作的同步应兼学护理，协同护士做某些护理治疗（如采血、补液、灌肠等）和手术前的皮肤准备等项工作。13、实习医师参与科内有关病例分析、临床病理讨论、学术报告会、死亡病例讨论以及全院组织的学术活动。14、严格遵守保护性医疗制度，病人及家属询问诊断、治疗和予后不良的病人或自己不大清晰的问题，未经带教教师的许可，不得对病人及其家属刊登有关病情诊断和预后的意见。15、病床及病种分派、值班手术或特殊检查，应服从病区（科室）的统一安排，不能争、抢病种和手术机会。16、实习医师在检查病人时，态度必须严肃认真。男实习医师需要对女病人进行妇科检查时，必须经带教教师批准

16、并应有第三者医护人员在场。17、实习医师在平常医疗工作中必须细心谨慎，实事求是，注意提高医疗质量。如发生医疗差错事故，不得弄虚作假，要及时向上级反映，并认真检查事故发生因素，各实习医院要视情节轻重和本人态度予以批评教育或纪律处分。18、实习医师实习期间在完毕好病房各项实习工作任务以外的业余时间，应结合实际，坚持专3业理论学习和外语学习，坚持体育锻炼。19、实习医师必须实事求是地认真填写各科实习病房工作登记表，服从科室所作的实习评语和实习成绩，如故意见可向组织反映。但不得以任何形式无理规定更改实习评语和实习成绩。如有此状况发生，应视其情节予以批评教育，甚至严肃解决。20、本职责对本、专科的临床实

17、习医师都合用。三、实习鉴定与成绩考核（一）实习鉴定规定在每一科实习结束时作出具体措施是，先由实习医师个人写出书面自我鉴定。由科室主任、主管实习的教师、带教教师和护士长等共同研究后，由带教教师填写实习评语并签字。（二）实习成绩考核与评估毕业实习成绩考核是实习过程的重要环节，各实习医院和各实习科室，应认真做好毕业实习成绩考核，严格按规定在学生实习结束时根据四级评分原则评估实习成绩。实习成绩评估为不合者，不得进行实习病历审核，需重新进行实习，毕业推迟一年。四、各科实习大纲（一）内科学实习大纲实习时间：共8周，分别在呼吸、消化、心内专业病房及门诊轮换实习。实习目的：在带教医师的指引下，进行医疗实践，直

18、接为病人服务。通过临床实践培养良好的素质，和救死扶伤的革命的人道主义精神；学习为病人服务的本领；理论密切联系实际，提高防治疾病的实际工作能力，并为后来自学和从事临床和科学研究、学习理论知识提高独立工作和自学能力打下良好的基本。实习规定：1、病种：内科学所讲授的各个病种都是应掌握熟悉的病种，重点掌握常用病、多发病的诊断、鉴别诊断、治疗和危重急症的解决。在实践过程中，力求对所讲病种都能见到，罕见病种可结合鉴别诊断复习有关资料，以达到基本掌握。2、掌握多种重点的症状、体征的诊断和鉴别诊断；基本掌握重危病人的急救，如休克、昏迷、高热、咯血、黄疸、水肿、大量胸腔积液、腹水、腹泻、腹痛、水电解质及酸碱平衡

19、失调、心跳骤停、心律紊乱、呼吸衰竭、心力衰竭、多种中毒等。3、基本护理及技术操作：纯熟掌握测体温、量血压、导尿、灌肠、物理降温、鼻饲、给氧、吸痰和多种注射（皮下、肌肉、抽血、静注、补液、皮肤实验及成果的鉴定）。4、诊断技术：纯熟掌握多种穿刺术（胸、腹、腰、骨髓穿刺）人工呼吸、胸外心脏按摩、下胃管、洗胃、直肠指诊、心内注射等。有条件时见习胸腔闭式引流、人工呼吸机、临时起搏、复律或除颤、胃镜、支气管镜检、乙状结肠镜检、血透析、腹膜透析。5、掌握内科常用药物的种类、作用、适应症、禁忌症、配伍禁忌、剂量、副作用等（涉及一般药物、特殊药物和急救药物）。掌握正规处方、医嘱的书写和应用。6、能辩认正常心电图

20、及常用的典型异常心电图，正常骨髓象及常用的典型异常骨髓象，能阅读胸部和心脏X线片，理解胃肠X线片检查的知识，掌握内科多种特殊化验的正常值及临床意义。实习措施：1、由住院总医师和护士长简介病区组织管理、诊断制度及工作措施。2、在带教教师指引下接诊新病人，书写完整病历及多种记录，完毕常 规化验和必要诊断技术操作，参与病房值班和重危病人的急救，学习观测解决病人，并向护士学习作某些护理工作和治疗工作，听从带教教师的指引，直接对带教教师负责。43、参与门诊工作。在带教教师指引下接诊和解决病人，书写门诊病历， 开处方和各项检查申请单等，经带教教师审核并签字后执行。轮流参与急诊工作，接诊和解决急诊病人，理解

21、急诊工作制度，提高急诊解决和应急能力。 （二）外科学实习大纲实习时间：共8周，其中普外3周，肝胆3周，骨外2周。实习目的：通过病房及门诊的医疗工作，进一步掌握外科各专业理论知识，培养分析问题解决问题的能力，严格进行外科的基本训练，纯熟掌握无菌操作技术，和手术基本操作措施，常用手术器械。实习规定：1、病种：外科学所讲授的病种都是应掌握和熟悉的病种，重点掌握常 见病、多发病的诊断、鉴别诊断和解决原则，在实习过程中，力求纯熟掌握 外科基本技术和操作。2、纯熟掌握询问病史、对的的体格检查和病历书写，规定内容完整、 精确、重点突出、条理分明、文字通顺简洁，笔迹清晰，格式对的。学会外科常用手术的术前准备和

22、术后解决，熟悉常用手术的并发症及其避免。熟悉外科常用药物的用法，学会对的开医嘱与处方。3、基本掌握休克、水电解质及酸碱平衡失调，肝、肾、心肺功能衰竭， 黄疽、急腹症等基本理论及临床解决原则。4、基本掌握外科的常用疾病，如急性阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎、腹外疝、胃十二指肠溃疡的并发症、甲状腺癌及囊肿、急性乳腺炎及纤维腺瘤、肛瘘、痔、直肠息肉、下肢静脉曲张、破伤风等的诊断、鉴别诊断及解决原则。基本掌握四肢骨折、常用脱位、骨关节结核、刀性骨髓炎、急性腰扭伤、 腰腿痛及颈肩痛的诊断、鉴别诊断要点和解决原则，初步理解下肢畸形、骨 肿瘤的临床体现和治疗原则。5、掌握基本技能：纯熟掌握无菌操作技术，熟悉常用的手

23、术器械， 掌握外科基本手术操作：洗手、手术野的消毒、铺巾、戴手套、穿手术衣、切开、止血、结扎、缝合等。纯熟掌握更换敷料、拆线、输血、输液、放置胃肠减压管、留置导尿管、肛管排气、灌肠、给氧、吸痰、人工呼吸、体外心脏按压、多种穿刺、封闭措施等。熟悉石膏、牵引、小夹板的适应症、并发症和操作措施。掌握导尿和膀胱冲洗的有关技术及留置导尿的固定措施。理解多种造影（静脉、逆行肾盂造影术、尿道造影，腹膜后空气造影）的适应症、禁忌症及并发症与解决。在带教教师的指引下，进行阑尾切除术、疝修补术、大隐静脉高位结扎术、单个痔的切除术等，独立操作体表肿瘤切 除、静脉切开及脓肿切开等。实习措施：1、熟悉外科病房规章制度和

24、工作措施。2、在带教教师指引下接诊新病人，书写完整病历及多种记录，完毕常规化验和必要的诊断技术操作，参与病房值班和重危病人的急救，学习观测 和解决病人，并向护士学习某些护理工作和治疗工作，听从带教教师的指引， 直接对带教教师负责。3、门诊实习。在带教教师带领下，参与门诊诊断工作，书写门诊病历， 熟悉门诊用药，学会重点查体，对常用病多发病能提出诊断的解决意见。学 会接诊病人并能参与急救工作。（三）妇产科学实习大纲实习时间：共3周。分别在妇科病房、产科病房轮换实习。实习目的：在妇产科理论课及教学见习的基本上，通过毕业实习，综合训练实习医师运用所学的妇产科专业知识，培养实习医师分析问题解决问题的能力

25、。1、培养实习医师独立思考问题，理论联系实际的能力，能对的诊断和防治妇产科常用病。2、培养实习医师严格的无菌观念，掌握正规的操作措施，培养和提高技术操作能力。3、指引实习医师自学，培养她们钻研问题的习惯，提高实习医师分析 问题、解决疑难问题的5能力。实习规定：1、妇科方面：（1）掌握妇科盆腔检查法窥器、双合诊及三合诊检查。能对的辩 认外阴、阴道和宫颈与否正常，子宫的大小、位置、软硬度、活动度及有无 压痛，双侧附件有无包块及软硬度、活动度、与子宫的关系、有无压痛，宫 旁组织有无增厚、形状、软硬度及有关无压痛，包块或增厚，应注意其与子 宫或盆壁的关系。（2）阴道清洁度的镜下检查：霉菌、滴虫的镜下检

26、查。（3）理解常用的卵巢功能检查的意义，如阴道脱落细胞学检查、宫颈粘液结晶检查、基本体温测量、子宫内膜活检等。（4）掌握某些妇科常用病的诊断、治疗原则及避免，如多种流产、葡萄胎、子宫内膜异位征、功能性子宫出血、闭经、痛经、炎症（阴道、宫颈、子宫及盆腔）、子宫脱垂、尿瘘、粪瘘等。（5）对妇科急症如宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎等能初步诊断及鉴别诊断。（6）进一步对妇科常用肿瘤如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫颈癌、宫体 癌、侵蚀性葡萄胎、绒癌等提出初期诊断及解决原则。（7）参与门诊小手术，在带教医师指引下，能进行诊断性刮宫，不全流产刮宫、输卵管通水、取宫颈息肉、阴道冲洗等。（8）明确宫颈癌的普查工作

27、在临床工作中的重要价值，能对的采用宫 颈涂片标本，理解巴氏五级分类法，初步理解阴道镜检查及镜下取活检。2、产科方面：（1）在熟悉妊娠期母体变化的基本上，对的诊断妊娠。初步掌握早 期妊娠的诊断措施和免疫实验。初步掌握产前检查和妊娠保健（涉及妊娠 时限、胎产式及胎方位诊断、孕期保健常规检查内容及意义）。掌握产科四步触诊、胎心听诊及骨盆外测量。初步理解产科的超声诊断。（2）在带教教师指引下，能诊断妊娠期合并症及异常妊娠，并能提出 诊治原则，如妊娠高血压综合征、臀位、双胎、过期妊娠、羊水过多、羊水 过少、早产、前置胎盘、胎盘初期剥离，妊娠合并心脏病、妊娠合并肝炎等。（3）能对的解决正常分娩三产程，并能

28、及时发现异常状况向带教教师 报告，在其指引下予以对的解决。（4）能对的鉴别新生儿与否正常。能独立进行新生儿体检，在带教医 师指引下学会新生儿的急救。（5）参与产科危重病人的急救。（6）进一步理解常用难产的解决原则及常用产科手术指征。（7）初步掌握产后出血及产褥感染等的解决。（8）技术操作：学会肛查，理解产程中先露进展，宫口开大状况，骨盆初步测量。在带教医师指引下作产科的阴道检查，理解宫口状况，先 露下降、有无骨盆狭窄、头盆关系、胎位、与否破膜（涉及羊水结晶检查）如有阴道出血应注意宫颈口附近有无海棉样胎盘组织。能独立接正常产。理解会阴保护要领，并能缝合会阴I度裂伤。在带教医师指引下学会会阴侧切术

29、。能作产钳、胎吸、臀位助产及剖腹产等手术的第二助手及腹部手术伤口缝合。3、筹划生育（1）在实习工作中加强对筹划生育工作重大意义的理解，并向病人进行筹划生育宣传，要对常用的筹划生育措施：工具、外用药、口服避孕药、上环、粘堵绝育、腹部绝育的原理和优缺陷有一定理解，以便对规定筹划生育的病人予以对的的指引。（2）熟悉多种筹划生育措施的适应症、禁忌症、术前准备、术中注意事项以及由于解决不当也许发生的并发症及如何解决措施。（3）明确人流、中孕引产仅是筹划生育的补救措施。（4）技术操作：在带教教师指引下参与人流、上环、取环、中期妊娠引产、结扎一侧或两侧输卵管等手术操作，参观粘堵手术，可作腹部绝育手术的助手。

30、实习措施：61、熟悉妇产病房规章制度和工作措施。2、在带教教师指引下接诊新病人，书写完整病历及多种记录，完毕常规化验和必要的诊断技术操作，参与病房值班和重危病人的急救，学习观测和解决病人，并应向护士学习作某些护理和治疗工作，听从带教教师的指引，直接对带教教师负责。3、门诊实习。在带教教师指引下，参与门诊诊断工作，书写门诊病历，熟悉门诊用药，学会重点查体。熟悉筹划生育基本技能，对常用病多发病能提出诊断和解决意见。妇产科专业特点及实习注意事项：1、妇产科所有病员均为女性，规定实习医师要特别严肃认真，工作细致，言语行动诚恳。2、男实习医师作妇科检查时，必须有指引教师或护士协同，不得单独进行。3、产科

31、常在深夜进行工作，如接生、手术等。规定实习医师认真耐心观测产程。4、筹划生育政策性强，规定理解并认真贯彻筹划生育政策。（四）儿科学实习大纲实习时间：2周，涉及门诊1周，病房1周。实习目的：通过实习使理论学习与临床实践相结合，培养学生临床思维和实际工作的能力。实习规定：1、熟悉儿科各系统解剖生理特点，会对的判断小朋友生长发育及营养状况，根据小朋友年龄及疾病种类询问病史，进行体检，书写儿科完整病历。2、初步掌握儿科学所讲授的各个病种，重点掌握常用病的诊断、鉴别诊断、治疗及避免。在实践过程中力求主对所讲病种都能见到，少见病种可结合鉴别诊断复习有关资料，以达到基本掌握。3、初步掌握儿科常用征候群的鉴别

32、诊断及解决：如发热、腹疼、呕吐、惊厥、皮疹、休克、昏迷、出血、黄疽、新生儿窒息等。4、熟悉儿科常用治疗措施：如抗菌药物、肾上腺皮质激素、洋地黄制剂的应用及液体疗法等。5、熟悉儿科常用药物的剂量、给药途径、疗程及其副作用。6、掌握下述儿科常用技术操作，并理解其理论、措施及注意事项，理解新生儿和幼儿基本护理、饲养和常用操作技术：清洁、保温、消毒、隔离、饲养措施、奶液配制、营养计算、头皮静脉、骨穿、腰穿等。实习措施：1、每轮实习医师换班时，由住院总医师及护士长简介儿科病房规章制度和工作措施、实习规定及有关注意事项。在带教教师指引下，接诊新病人，书写符合儿科学特点的完整病历及多种记录，同步规定复习儿科

33、疾病防治的特点、生长发育规律、体格测量措施。参与病房值班和重危病人的急救，学习观测和解决病人，向护士学习作某些护理工作和治疗工作。接受带教教师的指引和检查，直接对带教教师负责。2、纯熟掌握儿科体格检查措施，特别应掌握心脏的叩诊与听诊、肺部叩诊与听诊、肝脾触诊、腹部及神经系统的检查，熟悉儿科常用技术操作，涉及静脉取血、头皮静脉及四肢静脉穿刺输液、输血，腰椎穿刺、胸腔穿刺、鼻饲、吸氧、灌肠等。操作前必须作好准备工作。理解其理论、措施、注意事项及也许发生的状况，并应在带教教师指引下进行，严格执行消毒规程。3、门诊实习：（1）轮流到门诊实习，在指引教师带领下，接诊门诊病儿，并争取多参与急诊工作。（2）

34、规定基本上能独立看一般门诊，做到思路基本对的，门诊病历书写和重点查体符合规定。会开常用药物的处方，和各项检查申请单等，经带教教师审核并签字后执行。并向家长做一般疾病的护理及避免知识的指引。4、遵守劳动纪律积极参与所在单位组织的活动（如宣传卫生常识、爱国卫生运动等）。严格执行医疗道德规范。7五、实习安排实习学期实习月份实习内容实习周数第3学期78月内科学8周第4学期12月外科学8周第5学期34月儿科学3周妇产科学3周 8病历书写基本规定一、临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、精确、及时、完整。二、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）

35、诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。三、病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的原则书写。四、病历书写应当文字工整，笔迹清晰、表述精确，语句通顺，标点对的，内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，无错别字、自造字。书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的笔迹。各项记录结束后，要签订可辨认的全名。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、

36、土语。主人论述的诊断名和药名，应加引号。六、病历中每张记录取纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题居中。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。七、实习册中已提供规范的病历书写范例和空白住院病历，请按照范例格式完毕空白住院病历的书写。 八、实习结束，实习生需向学校提交十份收工填写的完整住院病历以供审核评估。【范例1外科】 住院病历住院号：0638725姓名:王XX 性别:男 年龄:42 出生:19xx年xx月xx日 婚姻状况 已婚职业 工人 出生地XX 省(市) XX县 民族 汉 国籍 中国 身份证号610113XXXXXXXX工作

37、单位及地址 西安市长安区锅炉厂 电话 8529xxxx 邮编 710100户口地址 西安市公安局xx分局 邮编710100 入院日期时间20xx.xx.xx 9:00联系人 张x 关系 夫妻 地址 西安市长安区 电话8529xxxx 病历书写日期时间20xx.xx.xx 10:00病史论述者：患者，可靠主诉 转移性右下腹疼痛6小时。现病史 6小时前在车间劳动时感上腹部隐痛，伴有恶心，未呕吐，到厂卫生所就诊,按”胃痉挛”治疗，口服“颠茄合剂”，症状未见明显减轻，2小时前疼痛转移至右下腹部，急诊来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住。发病后有排气，排便，小便1次，量少色深黄，无发热。既往史 平素体健

38、，否认“急慢性传染病史”，无“结核病及肝炎”接触史，6年前曾患“肺炎”，经治疗痊愈。系统回忆呼吸系统 无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛。循环系统 无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高、晕厥、少尿。消化系统 现病史泌尿系统 无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、夜尿增多、血压增高、颜面水肿。内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦喝、多尿、水肿、明显肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着和性功能变化。造血系统 无头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肝脾大和骨骼痛。肌肉骨关节系统 无关节疼痛、红肿、畸形，无肢

39、体活动障碍。及肌无力、肌肉萎缩。神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。神经状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。个人史 原籍，17岁来西安工作至今，不嗜烟酒。24岁结婚，爱人及2女均健康。家族史 爸爸于前死于“食管癌”，8岁时妈妈去世，死因不明，2弟均身体健康，家族中无结核病、高血压等病史，无类似疾病史。体格检查一般状况 体温37，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg。发育正常，营养良好，神志清晰，急性痛苦病容，屈膝半卧位，查体合伙。皮肤粘膜 皮肤湿润，弹性差，无水肿及黄疸，未见皮疹和出血点，毛发分布无异常。淋巴结 双

40、锁骨上淋巴结未触及肿大及压痛。头部 头颅无畸形及肿块。眼 睑结膜充血，有少量疤痕及颗粒，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳 外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，听力如常。鼻 鼻通气好，无分泌物，各鼻副窦区均无压痛。口腔 唇白干燥，牙齿整洁，齿无出血及溢脓；舌质红，苔黄厚而干；口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈部 颈软，对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸部 胸廓两侧对称，无局部突出或凹陷，未见胸壁静脉曲张。肺 视诊 呼吸快而均匀，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。触诊 双侧胸廓扩张度相等，两肺语音震颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊 两肺呈清音，

41、肺下界在锁中线、腋中线及肩胛线分别为6、8、10肋间。 听诊 两肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干湿罗音。心脏视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间销骨中线内0.5cm范畴直径约1.5cm触诊 心尖搏动位置与望诊同，无震颤。叩诊 心浊音界不大，如图示：右（cm）肋间左（cm）24557.59.511锁骨中线距前正中线段9.5cm听诊 心率88次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，A2P2腹部及肛门 详见专科状况。外生殖器 阴茎、睾丸、附睾、精索鞘膜未发现异常。脊柱四肢 脊柱呈正常生理弯曲，无压痛及叩击痛，活动良好。四肢肌肉发育良好，活动自如不受限，无水肿。神经系统 双膝反射及跟键反射存

42、在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、克尼格氏片均未引出。专科状况腹部视诊 腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型。触诊 全腹软，无腹壁肌肉紧张，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾均未扪及，难道氏征阴性，未触及异常包块，无波动感。叩诊 呈鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊 肠鸣音6次/分，未闻及气过水声。直肠指检（K-C位） 无外痔及瘘管。肛管无狭窄，进指顺利，黏膜光滑，未触及肿块及结节，前列腺中央沟存在，两侧直肠膀胱陷窝饱满，无明显触痛，指套无脓血。辅助检查血常规（.08.18.6pm）Hb：142g/L,RBC：4.81012/L,WBC：121

43、09/L,N：0.86,L：0.14.尿常规（.08.18.6pm）：无异常。胸部、腹部X线平片检查（.08.18.6pm）：未见明显异常。诊断根据1 起病较急骤，转移性右下腹疼痛，伴恶心，未呕吐。2 全腹软，无腹壁肌肉紧张，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾均未扪及，难道氏征阴性，未触及异常包块，无波动感。腹部平坦，右下腹压痛。3 血常规（.08.18.6pm）Hb：142g/L,RBC：4.81012/L,WBC：12109/L,N：0.86,L：0.14.初步诊断:急性化脓性阑尾炎 带教教师签名/实习学生签名【范例2妇产科】 住院病历住院号：0638xxx姓名:周XX 性别:女 年龄:43 岁

44、出生:19xx年xx月xx日 婚姻状况 已婚职业 工人 出生地XX 省(市) XX县 民族 汉 国籍 中国 身份证号610113XXXXXXXX工作单位及地址 西安市长安区xx厂 电话 8529xxxx 邮编 710100户口地址 西安市公安局xx分局 邮编710100 入院日期时间20xx.xx.xx 9:00联系人 张x 关系 夫妻 地址 西安市长安区 电话8529xxxx 病历书写日期时间20xx.xx.xx 10:00病史论述者：患者本人，可靠主 诉 经量增多、经期延长4年，伴头昏、乏力2月。现病史 既往月经规律，周期30天，经期3-5天，经量中档，每次用卫生巾10片，色暗红，无血块，

45、经期不伴腹痛、腰困等症状。4年前无诱因浮现月经紊乱，周期缩短至15 22天不等，经期延长至8 12天，经量较前增多，卫生巾用量增至15 20片，有血块，偶伴下腹痛，自觉得系更年期月经紊乱所致未引起注意。1年前上述症状加重，曾服用“中药”治疗疗效不佳，且自觉腹部较前隆起，两月前到长安区医院就诊，妇科检查和B超检查发现“子宫肌瘤”，因农忙未治疗，但近两个月阴道出血量增多，时有时无，且伴头昏、乏力，遂来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤（多发性），继发性贫血”收住入院。发病以来精神尚可，食欲略差，大小便正常，无发冷发热，体重无明显变化，睡眠可。既往史 平素体健，否认“急慢性传染病史”，无“结核病及肝炎”接触

46、史，6年前曾患“肺炎”，经治疗痊愈。系统回忆呼吸系统 无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛。循环系统 无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高、晕厥、少尿。消化系统 现病史泌尿系统 无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、夜尿增多、血压增高、颜面水肿。内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦喝、多尿、水肿、明显肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着和性功能变化。造血系统 无头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肝脾大和骨骼痛。肌肉骨关节系统 无关节疼痛、红肿、畸形，无肢体活动障碍。及肌无力、肌肉萎缩。神经系统 无头痛

47、、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。神经状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。外伤、手术史：无。毒及药物等过敏史：无。个人史 生于西安市，无外地长期居住史，18岁进厂当炊事员。无烟、酒嗜好。月经史 1835/30,量中，无痛经。末次月经xxxx年10月10日，前次月经xxxx-9-20。婚产史 24岁结婚，原配，丈夫46岁，身体健康。 2 0 1 2 ，婚后足月顺产2胎，人工流产1次。未采用避孕措施 。家族史 父健在，妈妈6年前因“子宫颈癌”病故，2兄1妹均健在。子女均健在。无家族遗传病史及其她特殊疾病史。体格检查一般状况 体温37，脉搏78次/分，呼

48、吸20次/分，血压100/70mmHg。发育正常，营养良好，神志清晰，自动体位，贫血貌，查体合伙。皮肤粘膜 皮肤湿润，弹性差，无水肿及黄疸，未见皮疹和出血点，毛发分布无异常。淋巴结 双锁骨上淋巴结未触及肿大及压痛。头部 头颅无畸形及肿块。眼 睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳 外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，听力如常。鼻 鼻通气好，无分泌物，各鼻副窦区均无压痛。口腔 唇白干燥，牙齿整洁，齿无出血及溢脓；舌质红，苔黄厚而干；口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈部 颈软，对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸部 胸廓两侧对称，无局部突

49、出或凹陷，未见胸壁静脉曲张。肺 视诊 呼吸均匀，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。触诊 双侧胸廓扩张度相等，两肺语音震颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊 两肺呈清音，肺下界在锁中线、腋中线及肩胛线分别为6、8、10肋间。 听诊 两肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干湿罗音。心脏视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间销骨中线内0.5cm范畴直径约1.5cm触诊 心尖搏动位置与望诊同，无震颤。叩诊 心浊音界不大，如图示：右（cm）肋间左（cm）24557.59.511锁骨中线距前正中线段9.5cm听诊 心率88次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，A2P2腹部 视诊 下腹部正中稍膨隆，腹式呼吸存

50、在，无腹壁静脉曲张。触诊 脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、活动欠、无压痛，肝、脾未触及，难道氏征阴性，未触及异常包块，无波动感。叩诊 下腹部正中叩诊实音，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊 肠鸣音正常，约5次/分，未闻及气过水声。直肠指检（K-C位） 无外痔及瘘管。肛管无狭窄，进指顺利，黏膜光滑，未触及肿块及结节，指套无脓血。外生殖器 见专科状况。脊柱四肢 脊柱呈正常生理弯曲，无压痛及叩击痛，活动良好。四肢肌肉发育良好，活动自如不受限，无水肿。神经系统 双膝反射及跟键反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、克尼格氏片均未引出。专科状况外阴：已婚经产型，发育正常，阴毛呈女性分布

51、，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。阴道：畅通，壁光滑，伸展性好，有少量白色分泌物。宫颈：光滑，肥大，稍硬，颈口呈横裂状。宫体：前位，约4个月妊娠大小，质硬，外形不规则，活动欠，无压痛。附件：左侧附件被宫体挤压，触诊不清晰，无压痛，右侧附件增厚，无压痛。辅助检查血常规：血红蛋白75g/L，红细胞3.01012/L，白细胞8.6109/L，中性80%，淋巴20%。尿常规：蛋白微量，白细胞12/HP，红细胞04/HP。肝、肾功能：正常。白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：未见癌细胞。心肺X线透视：正常。B型超声波检查：子宫约17016090mm，提示子宫肌瘤也许。诊断根据女

52、性，43岁，生育年龄经量增多、经期延长4年，伴头昏、乏力2月。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、活动欠、无压痛，妇科检查 宫体：前位，约4个月妊娠大小，质硬，外形不规则，活动欠，无压痛。B型超声波检查：子宫约17016090mm，提示子宫肌瘤也许。血常规：血红蛋白75g/L，红细胞3.01012/L，白细胞8.6109/L，中性80%，淋巴20%。初步诊断:子宫肌瘤（多发性）会阴陈旧性裂伤（）继发性贫血（中度）带教教师签名/实习学生签名【范例3内科】 住院病历住院号：0638xxx姓名:李X 性别:男 年龄:43 岁 出生:19xx年xx月xx日 婚姻状况

53、 已婚职业 工人 出生地XX 省(市) XX县 民族 汉 国籍 中国 身份证号610113XXXXXXXX工作单位及地址 西安市长安区xx厂 电话 8529xxxx 邮编 710100户口地址 西安市xx局xx分局 邮编710100 入院日期时间20xx.xx.xx 9:00联系人 张x 关系 夫妻 地址 西安市xx区 电话8529xxxx 病历书写日期时间20xx.xx.xx 10:00病史论述者：患者本人，可靠主诉 乏力、纳差5年，腹胀1年，呕血、黑便半天。现病史 患者5年前无明显因素感乏困无力，食纳减退，于本地医院就诊，检查乙肝系列“小三阳”，肝功能检查示转氨酶升高，服用“复方益肝灵、多

54、酶片”及中药治疗，症状缓和后停药，未予进一步诊治。1年前因劳累上述症状复发，逐渐感腹胀，于本地医院就诊，B超检查示脾肿大、腹水形成，诊断为“肝炎肝硬化”，间断服用保肝药和利尿药物，症状时好时坏。半天迈进食苹果后感上腹部不适，恶心，随后呕出暗红色血液约200ml，解柏油样便2次，总量约200ml，自觉乏力、头昏、心悸、口干、出汗。病程中无腹痛、恶心、呕吐、腹泻，无黄疸及发热。为进一步诊治收住院。病后精神差，睡眠欠佳，尿量少。I既往史 患者平素体健，无“结核”等传染病史， 无药物过敏史。无手术及外伤史，无输血史及血制品史。避免接种按筹划进行。系统回忆呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗史等。循

55、环系统：无气急、胸痛、高血压等病史。消化系统：见现病史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、浮肿等病史。血液系统：无皮肤或粘膜瘀点，紫癜、鼻及牙龈出血等病史。内分泌及代谢疾病：无畏寒、怕热、多饮、多尿史。神经系统：无头痛、眩晕、意识障碍、抽搐等病史。肌肉骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、震颤、瘫痪等。个人史 出生于本地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。始终务农，平时饮食规律。抽烟6年，每天10支，不酗酒。无性病和冶游史。婚育史 结婚，爱人身体健康。夫妻关系和睦。育有一子一女，均体健。家族史 爸爸健在，妈妈因“肝病”于前去世，哥哥患“慢性乙型肝炎”，家族中无遗传性及家族性

56、疾病患者。体格检查体温 37.8 脉搏 110次分 呼吸 20次分 血压 8050mmHg 一般状况 发育正常，营养中档，慢性病容，贫血貌，神志清晰，查体合伙，推车送入病房。皮肤粘膜 全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。前胸部可见2枚蜘蛛痣，可见肝掌。淋巴结 浅表淋巴结未触及。头部及器官头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。眼 无倒睫，眉毛无脱落，眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜黄染，眼球运动自如，瞳孔等大等园，对光反射敏捷。耳 听力正常，耳廓无畸形、外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻 畅通，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔 唇色略白，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽不

57、充血，扁桃体无肿大。颈部 两侧对称，无颈强直 颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整，前胸壁可见2枚蜘蛛痣。肺脏视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，语颤无增强及削弱。未触及胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度3cm。听：两肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五助间左锁骨中线内0.5cm，搏动范畴直径约1.5cm。触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋 间

58、左侧（cm）2.532.5437V8.5左锁骨中线距前正中线 9 cm。听：心率98次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：搏动稍弱，节律整洁，无奇脉、脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率90次分。周边血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视：腹膨隆，脐周可见腹壁静脉曲张，未见蠕动波。触：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾左肋下可及约3cm，质硬，无压痛。未触及包块，液波震颤阳性。叩：移动性浊音阳性，肝浊音界存在，肝区及双肾区无叩击痛， 肠鸣音9次分钟，未闻及血管杂音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物， 无狭窄和压痛。阴毛分布正常

59、，外阴发育正常。四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢有压陷性水肿。神经系统 肱二、三头肌反射及膝、跟腱反射存在，Babinski征、Kernig征和Brudziski征未引出。辅助检查血常规 血红蛋白70g/L红细胞2.31012L，白细胞3.0109L，中性0.79，淋巴0.21，血小板30109L。粪常规 黑糊状，隐血（）。肝功能 ALT180IUL ，AST135lUL ，ALP120lUL ，ALB28gL ，TP50g/L ，AG1.0。诊断根据李建，男，46岁，农民。乏力、纳差5年，腹胀1年，呕血、黑便半天。5年前无明显因素感乏困无力，食纳减退，查乙肝系列异常，转氨酶升高， 1年前上述症状加重，逐渐感腹胀， B超检查示脾肿大、腹水形成，诊断为“肝硬化”，半天迈进食苹果后感上腹部不适，呕出暗红色血液约200ml，解柏油样便2次，总量约200ml，伴乏力、头昏、心悸、口干、出汗。查体：血压8050mmHg，心率110次分，巩膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣。肝未及，脾肋下约3cm，肠鸣音9次分钟。血WBC3.0109L， Hb70g/L， RBC2.31012L，血小板30109L，肝功能 ALT280IUL ，AST135IUL ，ALP120IUL ，ALB28gL